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Happy Placebos?

Um Antidepressiva ist unter Experten ein heftiger Streit entbrannt. Die Mittel seien kaum wirksamer als Scheinmedikamente, sagen die einen. Die Kritik sei unverantwortlich und führe zu Fehlbehandlungen, entgegnen die anderen.

Von Alexandra Rigos

Kenne ich das nicht auch? Diese Frage keimt unwillkürlich im Hinterkopf, lauscht man der Leidensgeschichte von Sabine H. Stets erschöpft kam die Stationsschwester von der Arbeit nach Hause, lustlos und ohne Antrieb, am Feierabend etwas zu unternehmen. Freunde traf die alleinstehende Frau kaum noch. Manchmal versuchte sie zu lesen, doch sie konnte sich kaum konzentrieren. Sie aß zu viel, legte etliche Pfunde zu. Und sie schlief schlecht.

Aber Sabine H.s Leiden zeichnete sich nicht nur durch jene Symptome aus, die es mit sich brachte, sondern auch durch das, was fehlte: Allmählich stahl sich die Freude aus dem Leben der heute 45-jährigen Berlinerin, die kleinen Momente alltäglichen Glücks wurden immer seltener und blieben schließlich aus. "Ich habe nur noch funktioniert", erinnert sie sich. Dass sie krank war, kam ihr nicht in den Sinn, obwohl sie doch selbst in einem Heilberuf arbeitete. Immer häufiger stiegen Gefühle von Angst und Beklemmung in ihr auf, und ein Freund redete ihr ins Gewissen: "Du bist nicht mehr du selbst."

Der Kaffee schmeckte wieder

Erst eine Panikattacke während einer Zugfahrt trieb Sabine H. zum Arzt. Die Psychiaterin diagnostizierte eine Depression und verschrieb ein Antidepressivum. Sabine H. las den Beipackzettel und legte die Schachtel beiseite. "Ich nehme nicht gern Medikamente", sagt sie.

Ein neuerlicher Anfall von Panik brachte sie zur Besinnung. Sabine H. bat in der Berliner Charité um stationäre Aufnahme. Dort verabreichte man ihr Escitalopram, einen Wirkstoff der neueren Antidepressiva-Generation. Nach einer Woche entdeckte die Patientin im Park der Klinik einen Ginkgo-Baum. "Ich liebe diese Bäume", sagt sie, "trotzdem hatte ich ihn vorher nicht bemerkt." Jetzt aber gewannen die kleinen Dinge des Lebens erneut Bedeutung. Der Kaffee schmeckte wieder, und Sabine H. begann, sich für die Menschen in ihrer Umgebung zu interessieren.

Ein Wunder? Ein Triumph der pharmazeutischen Forschung? Oder nichts als Einbildung? Obwohl Ärzte Hunderttausende von Patienten offenbar erfolgreich mit Antidepressiva behandeln, sind diese Medikamente in den vergangenen Jahren zunehmend unter Beschuss geraten.

Kaum wirksamer als Placebos?

Zwei Vorwürfen vor allem sehen sich Verfechter der Arzneien ausgesetzt: Zum einen erhöhten die Mittel, vor allem bei Kindern und Jugendlichen, das Selbstmordrisiko. Und zum anderen seien sie kaum wirksamer als Placebos, also Scheinmedikamente. Provokant titelte jüngst das pharmakritische "Arznei-Telegramm": "Lebensgefährliche Placebos?" und kam zu dem Fazit: "Trotz jahrzehntelanger Anwendung sind weder Wirksamkeit noch Sicherheit der verfügbaren Antidepressiva belegt."

Bruno Müller-Oerlinghausen, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, sekundierte in einem Leserbrief: "Ich möchte nicht ausschließen, dass wir in Zukunft eine Reevaluation des Stellenwerts von Antidepressiva bekommen, wie wir sie jetzt beim Thema "Hormone in den Wechseljahren" erleben."

Es ist ein vernichtender Vergleich, den der Professor zieht: Die Hormonersatztherapie in den Wechseljahren senkt neuen Studien zufolge nicht, wie erhofft, die Wahrscheinlichkeit, an Herz-Kreislauf-Leiden zu erkranken, erhöht aber das Krebsrisiko. Millionen von Patientinnen haben also Pillen geschluckt, die nicht nur nicht helfen, sondern sogar schaden.

In der Zunft der Psychiater - welcher der Pharmakologe Müller-Oerlinghausen nicht angehört - stoßen dessen Ansichten auf Unverständnis, ja Empörung. "Solche Behauptungen sind unverantwortlich", sagt Isabella Heuser, Leiterin der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité am Campus Benjamin Franklin. "Sie verunsichern Patienten wie Ärzte und führen dazu, dass Depressive nicht adäquat behandelt werden."

Wanrhinweis wegen Selbstmordgefahr

Die Skeptiker jedoch sehen sich durch neue Auswertungen klinischer Studien bestätigt, deren Ergebnisse beunruhigend genug ausfielen, um die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA sowie die britische Regulierungsbehörde MHRA zum Handeln zu bewegen.

Im Oktober 2004 verpflichtete die FDA Hersteller von Antidepressiva der neueren Generation, auf ihren Beipackzetteln eine so genannte Blackbox-Warnung auszusprechen, die auf ein möglicherweise erhöhtes Selbstmordrisiko bei Kindern und Jugendlichen aufmerksam macht. Dieser Warnhinweis ist bei Pharmafirmen wegen seiner abschreckenden Wirkung gefürchtet - zu Recht: Prompt gingen die Verschreibungen bei jungen Patienten in den USA um 20 Prozent zurück. Die MHRA ging noch weiter; sie rät explizit vom Einsatz sechs neuerer Antidepressiva bei Minderjährigen ab - und ermahnt Ärzte auch bei der Behandlung Erwachsener zu erhöhter Vorsicht.

Vorwürfe gegen die Pharmafirmen

Im Verlauf der Debatte gerieten Hersteller von Antidepressiva überdies in ein schlechtes Licht. Kritiker warfen ihnen vor, Studien mit ungünstigen Ergebnissen unter Verschluss gehalten zu haben. Nicht immer stellten sich diese Vorwürfe als gerechtfertigt heraus - so musste das angesehene "British Medical Journal" im Januar 2005 seine Meldung dementieren, der Pharmakonzern Eli Lilly habe belastende Daten verschwinden lassen.

Es scheint plausibel, den Pharmafirmen zu unterstellen, klinische Studien selektiv zu veröffentlichen, um den Absatz ihrer Produkte nicht zu schmälern. Und tatsächlich sind derartige Fälle dokumentiert. Allerdings sind auch die Gegner nicht unbedingt frei von wirtschaftlichen Interessen: Psychotherapeuten verlieren durch die Pillen potenzielle Kunden, und in US-Schadenersatzprozessen geht es für Anwälte und Kläger um Millionenbeträge.

Imageschaden für die Wunderdrogen

Tragische Fälle erregen immer wieder die amerikanische Öffentlichkeit, in denen Patienten kurz nach der Einnahme eines Antidepressivums sich oder andere töteten. So verklagten die Eltern des 13-jährigen Matt Miller, der sich 1997 während der Behandlung mit dem Medikament Zoloft erhängt hatte, den Hersteller Pfizer auf Schadensersatz - vergebens. Der zwölfjährige Christopher Pittman, ebenfalls Zoloft-Konsument, erschoss Ende 2001 aus Ärger über eine Bestrafung seine schlafenden Großeltern. Und auch der 18-jährige Eric Harris, einer der beiden Todesschützen beim Massaker an der Columbine High School 1999, soll ein Antidepressivum geschluckt haben.

Obwohl sich in keinem Fall die Bluttat ursächlich auf das Medikament zurückführen lässt - und bei elf Millionen Antidepressiva-Rezepten, die amerikanischen Kindern und Jugendlichen im Jahr 2002 ausgestellt wurden, schon nach dem Gesetz der Wahrscheinlichkeit ein paar der Konsumenten Selbstmord oder Gewaltverbrechen begehen müssen -, hat das Image der einstigen "Wunderdrogen" doch enorm gelitten.

Es ist möglicherweise der Anfang vom Ende einer Erfolgsstory, die so allenfalls noch das Potenzmittel Viagra wiederholt hat. Doch im Gegensatz zu Viagra, dessen Wirkweise die Mediziner gut verstehen (wenn es auch ursprünglich als Herzmittel vorgesehen war), ist nach wie vor rätselhaft, wie genau Antidepressiva die Stimmung aufhellen.

Serotoninmangel als Ursache vermutet

Seit Mitte des 20. Jahrhunderts weiß man, dass Mittel, die den Spiegel bestimmter Signalstoffe im Gehirn erhöhen, gegen die Schwermut wirksam sind. Allerdings griffen Substanzen wie der Klassiker Imipramin an vielen Stellen in die Maschinerie des Gehirns ein und plagten die Patienten daher mit so unangenehmen Nebenwirkungen, dass viele die Behandlung vorzeitig abbrachen.

Damals gingen Wissenschaftler davon aus, dass ein Mangel an dem Neurotransmitter Serotonin Ursache der chronischen Niedergeschlagenheit ist, und suchten daher nach einem Wirkstoff, der gezielt nur den Serotonin-Kreislauf beeinflussen sollte. 1972 fand der Forscher David Wong im Labor des Pharmakonzerns Eli Lilly bei systematischen Screenings die ersehnte Substanz: Fluoxetin blockiert das Transportmolekül, das Serotonin aus dem Spalt zwischen zwei Nervenzellen zurück in die zelleigenen Speicher pumpt, und erhöht so die Konzentration freien Serotonins im Gehirn.

45 Millionen Patienten

Inzwischen weiß man, dass Depression nicht bloß Folge eines chemischen Ungleichgewichts im Gehirn ist. Mangelte es schlicht an Serotonin, müsste Fluoxetin sofort anschlagen. Doch wie andere Antidepressiva beginnt das Mittel in der Regel erst nach zwei bis vier Wochen, die Stimmung aufzuhellen. Man vermutet daher, dass Serotonin andere Vorgänge im Gehirn anschiebt, möglicherweise das Wachstum von Nervenfasern fördert und so auf indirektem Weg die lahmende Psyche auf Trab bringt. Die neueste Generation von Antidepressiva beeinflusst nicht mehr nur den Serotonin-Haushalt, sondern auch die Botenstoffe Noradrenalin und, viel schwächer, Dopamin.

Fluoxetin, der erste selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wurde unter dem Namen Prozac zu einem der erfolgreichsten Medikamente aller Zeiten. In den USA kam das Mittel 1987, in Deutschland 1990 als Fluctin auf den Markt. Mehr als 45 Millionen Patienten in über 100 Ländern haben den Wirkstoff seither eingenommen.

Kultstatus für die Wunderdroge

In den USA erlangte Prozac Anfang der 90er Jahre geradezu Kultstatus. Die grün-weiße Kapsel wurde als Lifestyle-Medikament und Wunderdroge gefeiert, sie prangte auf dem Cover von "Newsweek", und ein Werk mit dem Titel "Listening to Prozac" (deutsche Ausgabe: "Glück auf Rezept") stürmte die US-Bestsellerlisten - eines von mehr als hundert Büchern zum Thema Prozac auf dem amerikanischen Markt.

Trotz bisweilen überspannter Berichterstattung hat der Medienhype um Prozac unser Bild von der Depression verändert: Das Leiden wird ernster genommen als früher, häufiger diagnostiziert und behandelt, auch hat es einen Teil seines Stigmas von Wahnsinn und Willensschwäche verloren. Es scheint, als sei die Depression zumindest in manchen Kreisen gesellschaftsfähig geworden. Gleichzeitig droht die Grenze zwischen gesund und krank zu verschwimmen.

Auch bei milden Symptomen werden oft Pillen verschrieben

Fest steht, dass gerade für Menschen mit milderen Symptomen die Schwelle erheblich gesunken ist, ärztliche Hilfe zu suchen und Tabletten zu schlucken. Denn Prozac und seine Nachfolger - binnen kurzer Zeit brachte die Konkurrenz ebenfalls SSRI auf den Markt - wirken zwar nicht besser als ältere Antidepressiva, sind jedoch so gut verträglich, dass Patienten auch bei vergleichsweise geringem Leidensdruck zu ihnen greifen.

Doch muss ein chronisch missgestimmter Mensch, der seinen Alltag gleichwohl gut bewältigt, wirklich Medikamente einnehmen, über viele Monate, oft Jahre, vielleicht ein Leben lang? Oder hat bei dieser Entwicklung die Pharmaindustrie ihre Finger im Spiel, die sich treue Kunden schaffen will?

"Die Patienten sollten dann behandelt werden, wenn sie sich dauerhaft nicht wohl fühlen", sagt Isabella Heuser und verweist darauf, dass eine nicht kurierte Depression Menschen für andere Leiden, etwa Herz-Kreislauf-Erkrankungen, nachweislich anfälliger macht. Allerdings gibt sie zu, dass ein Drittel der Patienten, die wegen dauernder Niedergeschlagenheit ihren Rat suchen, eigentlich nicht depressiv, sondern eher "sozial und emotional verwahrlost" seien und narzisstische Züge aufwiesen. Diesen Menschen schlägt die Professorin gewöhnlich eine Psychotherapie vor; ein niedergelassener Arzt dürfte jedoch auch in diesen Fällen leicht zur Verschreibung von Antidepressiva zu bewegen sein.

Laien sind verwirrt

In Deutschland haben SSRI zwar nie einen solchen Boom erlebt wie in den USA - amerikanische Ärzte verschreiben bezogen auf die Einwohnerzahl doppelt so häufig Antidepressiva. Doch auch hierzulande steigt der Absatz der Stimmungsaufheller. Im Jahr 2003 schluckten die Deutschen doppelt so viele SSRI wie drei Jahre zuvor. Kein Wunder also, dass die Debatte um die Glückspillen jetzt über den Atlantik schwappt.

Für den Laien scheint es angesichts des ungewöhnlich scharf ausgetragenen Expertenstreits kaum möglich, sich eine fundierte Meinung zu bilden, und vielen Allgemeinmedizinern dürfte es nicht besser gehen. Verwirrend ist vor allem, dass sowohl Verfechter als auch Kritiker der Antidepressiva ihren Standpunkt mit klinischen Studien untermauern und mitunter sogar aus derselben Untersuchung gegensätzliche Schlüsse ziehen.

Hier zeigt sich ein Kernproblem der medizinischen Forschung: Nur klinische Studien können nachweisen, ob ein Medikament bestimmte Wirkungen zeigt oder nicht. Der Weisheit letzter Schluss sind sie deshalb noch lange nicht. Jede Studie weist ihre eigenen Stärken, aber auch Mängel auf: Mal ist der Untersuchungszeitraum zu kurz, mal sind die Probanden nur mäßig depressiv, mal schlucken sie noch andere Psychopharmaka. Vor allem liefern die Versuchsreihen letztlich nur Durchschnittswerte, obwohl gerade bei Antidepressiva jeder Patient sehr individuell auf einen Wirkstoff reagieren kann.

Unbehandelt kann Depression tödlich enden

Zudem fällt bei Pillen, die auf die Psyche wirken, der Placebo-Effekt besonders stark ins Gewicht: Allein die Erwartung, dass die Krankheit bekämpft wird, setzt heilende Kräfte frei. Bei Antidepressiva-Tests macht der Placebo-Effekt bis zu 80 Prozent der Besserung aus. Selbst kritische Forscher verzeichnen aber eine darüber hinausgehende Wirkung, die den Medikamenten zuzuschreiben ist. Nur ist sie aus Sicht der Skeptiker zu klein, um den Einsatz der Mittel zu rechtfertigen.

Bei ernsten Depressionen gibt es derzeit allerdings keine Alternative zu Antidepressiva. Denn eine unbehandelte Depression verläuft nicht selten tödlich: Schätzungsweise 60 Prozent aller Selbstmorde sind Folge der Seelenfinsternis. Dies relativiert auch den zweiten Vorbehalt gegenüber den SSRI: das statistisch leicht erhöhte Selbstmordrisiko in den ersten Wochen der Behandlung. "Das ist ein wohl bekanntes Problem", sagt Isabella Heuser, "man muss die Patienten sehr genau beobachten und ihnen eventuell anfangs zusätzlich ein Beruhigungsmittel geben." Denn SSRI können die typische Antriebsschwäche eines Depressiven überwinden, noch ehe sich dessen Stimmung bessert - und so in extrem seltenen Fällen den unterdrückten Impuls zum Selbstmord freisetzen.

Auf dem Weg zum Ich

An Suizid gedacht hat Sabine H. glücklicherweise nie. Aber auch, ob es wirklich die Tabletten waren, die ihr zu neuer Lebensfreude verholfen haben, weiß sie nicht. Im Krankenhaus nahm sie ein vielfältiges Therapie-Angebot wahr, das von Entspannungsübungen bis Schlafmanagement, von bildnerischem Gestalten bis Badminton reichte. Sie übte systematisch, wieder unter Menschen zu gehen, und lernte in einer kognitiven Verhaltenstherapie, sich destruktive Gedanken und Verhaltensweisen abzugewöhnen.

Nach zehn Wochen hat sie die Klinik verlassen und muss sich nun wieder an den Alltag gewöhnen. Sie lächelt gelegentlich, ist aber weit davon entfernt, überschwänglich zu wirken. Antidepressiva sind eben keine Wunderdrogen, die auf einen Schlag die Schwermut verjagen. Sie gleichen vielmehr Krücken, die den Patienten helfen, wieder zu sich zu finden. "Ohne die Tabletten wäre ich gar nicht in der Lage gewesen, mich auf die Therapie einzulassen", sagt Sabine H., "aber jetzt bin ich wieder auf dem Weg zu meinem Ich."

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