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Die Macht des Nichts

Placebos wurden von Forschern und Ärzten lange nicht ernst genommen. Doch sie haben einen Effekt. Was dies für den klinischen Alltag bedeutet - und warum wirkstofffreie Tabletten helfen.

Von Nicole Simon und Lea Wolz

  Allein die Erwartung, dass etwas hilft, kann einen Krankheitsverlauf positiv beeinflussen

Allein die Erwartung, dass etwas hilft, kann einen Krankheitsverlauf positiv beeinflussen

Der Mann ist älter, er leidet unter Rückenschmerzen. Seine Aufgabe: Einen kleinen Gegenstand vom Boden aufsammeln. Mühsam beugt er sich nach vorne, seine Arme zittern, nur langsam kann er die Hände nach unten bewegen. Doch kurz über dem Boden ist Schluss. Die Schmerzen sind zu stark, die Münze bleibt liegen.

Zweiter Versuch: Diesmal hat der Mann zuvor ein vermeintliches Schmerzmittel erhalten. Davon geht er jedenfalls aus. Er bückt sich, ohne größere Anstrengung berühren seine Hände den Boden und er hebt das Geldstück auf. Ein Erfolg des Wirkstoffes im Medikament? Nicht ganz: Denn tatsächlich hat der Proband ein wirkstofffreies Mittel bekommen, ein Placebo.

Das Beispiel, das die Psychologin Regine Klinger von der Universität Hamburg vor Kurzem auf dem internationalen Placebo-Kongress in Tübingen vorstellte, zeigt: Placebos sind mächtige Instrumente in den Händen der Ärzte. Wissenschaftler beginnen immer mehr zu verstehen, warum man mit ihnen Schmerzen lindern, das Zittern bei Parkinsonpatienten reduzieren oder das Immunsystem beeinflussen kann.

"Im klinischen Alltag hat der Placeboeffekt lange keine Rolle gespielt", sagt Paul Enck, Psychologe an der Tübinger Universitätsklinik und einer der bekanntesten und renommiertesten Placeboforscher Deutschlands. "Doch Mitte der neunziger Jahre hat man angefangen, das Phänomen im Labor genauer zu untersuchen. Der Placeboeffekt ist ein Effekt, den man klinisch nutzen kann."

Wer reagiert, ist kein eingebildeter Kranker

Doch wie funktioniert die Therapie mit dem Nichts? Warum wirkt etwas, das keinen Wirkstoff hat? "Im Prinzip machen Placebos nichts anderes als Medikamente", sagt Enck. "Sie stoßen einen biologischen Prozess im Körper an." So hatten Enck und seine Kollegen in einer Studie herausgefunden, dass Placebos dieselben für die Schmerzhemmung zuständigen Hirnareale aktivieren wie Schmerzmittel, sogenannte Opioide. Auch bei Parkinsonpatienten regt die Gabe von Placebos das Dopaminsystem im Gehirn an - und sorgt damit für eine vermehrte Freisetzung genau des Stoffes, der den Erkrankten fehlt.

Die aktuelle Forschung zeigt also: Wer auf Placebos reagiert, ist kein Spinner, der sich seine Krankheit nur einredet. Und der Effekt ist ebenfalls keine reine Psychosache und pure Einbildung. Er schlägt sich als biochemischer Prozess sichtbar im Gehirn der Kranken nieder.

Allerdings lassen sich mit dem Placeboeffekt keine Krankheiten kurieren, das betont auch Enck. "Placebos können nicht heilen, sie wirken vor allem auf die Symptome. Einen Tumor werden sie damit nicht am Wachsen hindern und einen entstehenden Diabetes nicht beeinflussen." Dagegen würden Beschwerden wie Depressionen, Schmerzen, Parkinson, aber auch bestimmte Magen-Darm-Erkrankungen, bei denen die Psyche eine große Rolle spielt, starken Schwankungen unterliegen. "Sie sind mal besser, mal schlechter. Körpereigene Mechanismen wie die Schmerzhemmung haben darauf einen großen Einfluss", erklärt der Tübinger Wissenschaftler. Verbrennt man sich zum Beispiel die Hand, werden körpereigene Opiate ausgeschüttet, die dafür sorgen, dass der Schmerz nach kurzer Zeit weniger stark empfunden wird. "Diesen Schutzmechanismus des Körpers nutzen Placebos aus."

Der Placeboeffekt entscheidet über die Dosis

Das funktioniert auf zweierlei Weise: Zum einen spielen Lernmechanismen bei Placebos eine wichtige Rolle. Körperliche Reaktionen lassen sich antrainieren, durch Konditionierung - wie bei Pawlow mit seinen berühmten Hunden. Ein ähnlicher Mechanismus läuft ab, wenn man über längere Zeit Medikamente einnimmt. Das Gehirn verbindet mit der Therapie, dem Aussehen und Geschmack der Tabletten die Linderung von bestimmten Symptomen. "Tauscht man nun jede zweite oder dritte Tablette durch ein sehr ähnliches Placebo aus, bleibt die Wirkung häufig trotzdem erhalten", sagt Manfred Schedlowski, Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensimmunbiologie am Universitätsklinikum Essen.

Schedlowski und sein Team konnten diesen Effekt in einer Studie nachweisen, in der sie Probanden einen Milchshake zum Trinken gaben, der grün gefärbt war, nach Erdbeeren und Lavendel schmeckte. In einem Zeitraum von drei Tagen erhielten sie das Getränk zusammen mit dem Arzneistoff Ciclosporin, der die Immunabwehr unterdrückt. Er wird zum Beispiel nach Transplantationen eingesetzt, um zu verhindern, dass das Organ abgestoßen wird. Einige Zeit später bekamen die Studienteilnehmer wieder die Milch zu trinken, diesmal allerdings mit einem Placebo. Doch allein der geschmackliche Reiz reichte aus, um das Immunsystem ähnlich herunterzufahren wie bei der Einnahme des Medikamentes.

Jeden zweiten oder dritten Tag statt des Medikamentes ein Placebo zu verabreichen, sei auch bei Schmerzpatienten denkbar, ist Enck überzeugt. "So ließen sich bis zu 50 Prozent der Medikamentenkosten einsparen und die Nebenwirkungen würden ebenfalls verringert - bei gleicher Wirksamkeit."

Die Macht des medizinischen Rituals

Eine große Rolle bei Placebos spielt neben dem, was ein Patient gelernt hat, auch das, was er erwartet: Glaube ich, dass eine Behandlung oder ein Medikament mir Linderung verschafft? Eine Studie zeigte etwa, dass eine Scheinoperation am Knie die Schmerzen ebenso linderte wie der echte Eingriff.

Klar ist: Solche vorgegaukelten Eingriffe werden sicherlich nicht Eingang ins chirurgische Repertoire finden. Doch das Beispiel verdeutlicht die ethische Brisanz der Placebogabe. Ein Arzt muss seinem Patienten gar nicht das Brimborium einer Operation vorgaukeln. Er täuscht ihn ja bereits, wenn er ihm nur eine wirkstofffreie Tablette gibt. Bleibt die Frage: Darf er das - auch wenn es seinem Gegenüber nutzt? Und würde die Täuschung nicht das Vertrauen des Patienten zu seinem Arzt untergraben?

Einen Ausweg aus diesem Dilemma könnten die Ergebnisse einer Studie von Ted Kaptchuk und Kollegen von der Harvard Medical School bieten. Die Wissenschaftler gaben Reizdarm-Patienten Placebos und wiesen sie darauf hin, dass es sich um wirkstofffreie Zuckerkügelchen handele. Allerdings ergänzten die Mediziner: In Studien hätte sich gezeigt, dass diese dennoch helfen und Selbstheilungsprozesse anstoßen könnten. Und siehe da: Das Befinden der Betroffenen besserte sich - und zwar stärker als bei den Patienten in der Kontrollgruppe, die lediglich einen Arzt aufgesucht hatten, aber nicht behandelt wurden.

Was sich hier zeigt, sind die Studienautoren überzeugt, ist die positive Wirkung des medizinischen Rituals. Ärzte haben Einfluss auf den Erfolg einer Behandlung. "Wären sich alle darüber im Klaren, dass ein verschriebenes Medikament zur Hälfte seine Wirksamkeit darüber bekommt, dass ein Arzt es dem Patienten gibt, dann könnten wir damit eine ganze Menge erreichen", sagt Enck.

Die schlechte Seite: der Noceboeffekt

Studien verdeutlichen immer wieder, dass die Linderung einiger Symptome wie Schmerz oder Übelkeit auch davon abhängt, wie intensiv sich der Arzt dem Patienten widmet, wie er sie auf Behandlungen vorbereitet. In einer Untersuchung mit fast 800 Patienten verkürzte sich die Erkältungsdauer der Teilnehmer um durchschnittlich einen Tag, wenn sie auf einen besonders empathischen Arzt trafen. Selbst die Bundesärztekammer empfiehlt daher, den Placeboeffekt - zu dem eben auch andere Faktoren wie die Atmosphäre in der Praxis und die Zuwendung im Gespräch zählen - bei Behandlungen stärker zu nutzen.

Und auf den Nocebo-Effekt zu achten, den unerwünschten Zwilling des Placebo-Effektes. Denn die Worte des Arztes können dem Patienten nicht nur helfen, sie können auch Schaden anrichten. Eine Studie, bei der mittels Punktionen Gewebe entnommen wurde, zeigte: Angst und Schmerz der Patienten wurden verstärkt, wenn die Maßnahme mit negativen Worten wie "stechen", "brennen", "wehtun", "schlimm" oder "Schmerz" angekündigt wurden. Auch aus Medikamentenstudien kennt man den Effekt, dass viele, die wegen Nebenwirkungen den Versuch abbrechen, in der Gruppe waren, die ein Placebo enthielt - und daher die Ungemach nicht auf den Wirkstoff zurückzuführen ist.

Im Grunde gehe es also darum, dass Placebos helfen sollen, therapeutische Effekte zu maximieren und Nebenwirkungen zu minimieren, sagt Enck. Für den klinischen Alltag sei dies auf die schlichte Formel zu bringen: "Auch ein schlechtes Medikament ist in der Hand eines guten Arztes wirksam. Und das beste Medikament wirkt nicht, wenn der Arzt es unzureichend begleitet."

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Nicole Simon und