Nur mit Vorsicht verwenden

15. November 2012, 15:12 Uhr

Auf die Haut geklebt, als Spray oder in Tablettenform - ist der Einsatz von Opioiden bei Rückenproblemen wirklich sinnvoll? Die Schmerzmittel stehen im Verdacht, schnell abhängig zu machen. Von Michael Kraske

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Rückenschmerzen? Der Einsatz von Opioiden, etwa in Form von Pflastern, sollte nur in Ausnahmefällen, zeitlich begrenzt und kontrolliert erfolgen.©

Ein Streit wogt durch die Medizinwelt: "Was Insulin für Diabetiker ist, sind Opioide für Schmerzpatienten - unverzichtbar", sagen die einen. "Nein", entgegnen die anderen, "diese Mittel können abhängig machen, deshalb sollte man sie vorsichtig einsetzen." Und der Laie fragt sich: Was stimmt denn nun?

Aus den Erkenntnissen der Forschung und klinischer Erfahrung lässt sich folgende gesicherte Aussage treffen: Für einige wenige Patienten mit Rückenleiden können Opioide notwendig sein. Deren Einsatz sollte aber zeitlich begrenzt und kontrolliert erfolgen. Und das ist das Problem: Oft verschreiben Ärzte diese Schmerzmittel ohne Not, über einen zu langen Zeitraum und ohne Kontrolle.

Opioide unterdrücken den Schmerz im Zentralen Nervensystem und im Rückenmark und können starke Nebenwirkungen haben: Sie machen müde, schränken die Wahrnehmung ein, führen zu Verstopfung. Und weil die Präparate Morphin oder ähnliche Substanzen enthalten können, "entwickeln fast alle Patienten, die Opioide einnehmen, eine körperliche Abhängigkeit", sagt Rainer Sabatowski vom Uniklinikum Dresden.

Allerdings zeigen nur wenige Patienten ein Suchtverhalten, wie es für Drogenabhängige typisch ist. Wenn sie jedoch die Dosis erhöhen oder öfter behaupten, das Rezept verloren zu haben, sollte der Arzt hellhörig werden. Auch Patienten, die bereits ein Suchtproblem wie etwa Alkoholismus haben oder hatten, sollten Opioide nur unter strenger Aufsicht erhalten. Wird das Mittel abrupt abgesetzt, treten Entzugserscheinungen wie Zittern, Schwitzen oder heftiger Schmerz auf. Der Entzug verläuft meist problemlos, wenn das Opioid über Wochen "ausgeschlichen", die Dosis also schrittweise gesenkt wird.

"Die Hälfte der Patienten braucht erst einmal einen Entzug"

Wem können Opioide überhaupt helfen? Während sie bei Tumorpatienten oft notwendig sind, halten Experten sie bei Rückenschmerzen nur in Ausnahmefällen für geeignet. "Opioide können bei schweren strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule, Verengungen des Spinalkanals und Nervenwurzelverletzungen sinnvoll sein", sagt Frank Petzke von der Abteilung für Anästhesiologie der Uniklinik Göttingen. Ulf Marnitz vom Berliner Rückenzentrum am Markgrafenpark setzt Opioide bei akuten Bandscheibenvorfällen ein.

80 Prozent der Rückenpatienten leiden unter unspezifischen Schmerzen, die oft auf mangelnde Bewegung und Muskelprobleme zurückgehen. Gleichwohl hat im Durchschnitt ein Viertel derjenigen, die mit massiven Beschwerden zu Marnitz kommen, bereits zuvor Opioide bekommen. "Die Hälfte der Patienten braucht erst einmal einen Entzug", sagt er. Viele seien hoch motiviert, da die Mittel sie nicht dauerhaft von ihren Schmerzen befreien konnten und zudem die Nebenwirkungen ihre Lebensqualität beeinträchtigen.

Ärzte verordnen Opioide zu häufig

Bis zu drei Monate wirken Opioide schmerzlindernd, haben die Autoren der "LONTS"-Studie (Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen) analysiert. In geringem Maß können sie auch die Funktionalität verbessern, weil der Körper durch den nachlassenden Schmerz wieder leistungsfähiger wird. Im Laufe der Therapie nimmt die positive Wirkung jedoch ab. Nach drei Monaten wird die Zahl jener, bei denen Opioide wirken, "deutlich und stetig geringer", heißt es in der Studie. Die daraus abgeleitete Leitlinie empfiehlt Patienten mit nicht tumorbedingtem chronischem Schmerz zusätzlich bewegungs- und psychotherapeutische Verfahren. In multimodalen Konzepten wie dem des Berliner Rückenzentrums werden daher psychische und soziale Faktoren berücksichtigt. Marnitz: "Nur mit Opioiden zu behandeln ist zu wenig."

Obwohl aus wissenschaftlicher Sicht große Vorsicht angeraten ist, verordnen Ärzte Opioide "zu häufig wie ein Allheilmittel", sagt Rainer Sabatowski. Patienten bekämen heute eine um 50 Prozent höhere Dosis als noch vor zehn Jahren. "Das ist ein großer Markt geworden, auf dem viele Firmen versuchen, ihre Produkte unterzubringen."

Schmerzmittel gezielt einsetzen

Auch die klinische Erfahrung spricht gegen Opioide als Standardbehandlung. Denn nur bei einem Drittel der Patienten, den sogenannten guten Respondern, wirken sie. Ein Drittel sind schlechte Responder, sie sprechen kaum auf die Präparate an. Bei den übrigen Patienten nehmen die Schmerzen anfangs ab, doch nach kurzer Zeit wieder zu. Bei diesen "Partialrespondern" erhöht der Arzt oft mehrfach die Dosis. Oder er wechselt das Präparat, da sich die Wirkungsweisen der einzelnen Opioide unterscheiden. Für "Partialresponder" sei der Entzug oft problematisch, sagt Petzke.

Häufig entscheidet auch die Vorliebe des Patienten über die Therapieform: Deutschland ist Pflaster-Land. Fentanylpflaster - ebenfalls ein Opioid-Präparat - sind besonders beliebt. "Die Schwelle, diese zu nehmen, ist geringer als bei Tabletten", sagt Ulf Marnitz, "darum werden sie von Hausärzten oft verschrieben." Viele seiner Patienten kämen regelrecht "zugepflastert" ins Rückenzentrum.

Seit einigen Jahren beobachtet er jedoch einen nicht weniger problematischen Gegentrend: Zunehmend werden Fentanyltabletten und -sprays verschrieben, die schneller wirken als Pflaster. "Die Substanz schießt sofort ins Blut und gelangt so direkt ins Gehirn", sagt Marnitz, der diese Mittel für "extrem abhängigkeitsfördernd" hält. Er rät, Opioide nicht zu verteufeln, sie jedoch gezielt einzusetzen. Wenn andere Behandlungen gescheitert sind, seien die Substanzen einen Versuch wert. "Versuch heißt: die Wirkung kontrollieren und das Präparat wieder absetzen, wenn es nicht hilft."

Übernommen aus ... GesundLeben Ausgabe 06/2012
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Leitfaden: Kontrollierte Anwendung Die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) rät Schmerzpatienten ohne Tumorerkrankung:

Eine Behandlung mit Opioiden sollte erst erfolgen, wenn medizinische Gründe gegen nicht opioidhaltige Medikamente sprechen.

Opioide allein bewirken noch keine klinisch bedeutsame Verbesserung der Lebensqualität. Daher sollten Patienten parallel nicht medikamentöse Verfahren wie Physio- und Psychotherapie anwenden.

Vor Beginn einer Langzeitanwendung Gegenanzeigen beachten.

Nach rund sechs Wochen sollte die Wirksamkeit vom Arzt überprüft werden. Der Patient soll Schmerzlinderung, Funktionalität und Lebensqualität einschätzen und gegen die Belastungen der Nebenwirkungen abwägen. Danach entscheiden Arzt und Patient gemeinsam, ob die Behandlung fortgesetzt wird.

Nach rund drei Monaten sollte der Arzt das kontrollierte Ende der Anwendung einleiten, es sei denn, eine deutliche Schmerzlinderung hat zu nachhaltig verbesserter Funktionalität und Lebensqualität geführt.

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