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Den Schmerz verlernen

Ob an Rücken, Nacken, Kopf oder Knie: Millionen Deutsche quält chronische Pein. Moderne Therapien bringen die Patienten so früh wie möglich in Bewegung - und behandeln auch die Seele.

Von Nicole Heißmann

  • Nicole Heißmann

Am Anfang war das Getriebe. 50 Kilo schwer, keine große Sache für zwei kräftige Männer. Es lag auf dem Boden der Autowerkstatt, gleich neben Patrik Racky und seinem Kollegen, die unter der Hebebühne standen, über sich den VW Golf eines Kunden. Routiniert packten die beiden Autoschlosser den Brocken, wuchteten ihn hoch in den Motorraum und - Teufel!! Es war, als hätte jemand jäh eine glühende Nadel in Rackys Rücken gesenkt, ganz tief zwischen die Wirbel.

Der Chef schickte ihn nach Hause, wo er drei Tage über der Sessellehne hing wie ein nasses Laken auf der Leine. Dann humpelte er zurück in die Werkstatt. Einige Zeit versuchte er, die Schmerzen zu ignorieren, doch irgendwann war er Dauergast bei Ärzten. Sein Hausarzt erklärte dem damals 30- Jährigen, er habe einen Bandscheibenvorfall gehabt. Ein Radiologe sprach von Verschleiß an der Wirbelsäule. Racky schluckte Pillen, über Jahre. Er bekam Spritzen und Massagen. Aber nach zwei Jahren war er so weit, dass es ihm schwerfiel, aus einem Auto auszusteigen. Er konnte kaum noch allein seine Schuhe zubinden.

Bei einem sticht es, beim anderen brennt es, bei einem Dritten pocht es; das Gefühl kann belastend sein oder furchtbar oder kaum auszuhalten: Fünf bis acht Millionen Deutsche leiden nach Expertenschätzungen dauerhaft so stark unter Schmerzen, dass sie der Behandlung bedürfen. Ganz oben auf der Hitliste der Torturen stehen Rücken- und Kopfschmerz, Pein am Nacken und an den Schultern. Auch das Knie, wie überhaupt alle Gelenke, ist anfällig für chronische Qualen.

Selbstheilungsversuche

Viele der Leidenden kurieren über Wochen und Monate selbst an sich herum, mit Schmerzmitteln und Schonung der maladen Partien - eine Therapie, auf die jahrzehntelang auch die meisten Mediziner setzten. Aber inzwischen hat sich der Blick auf den chronischen Schmerz dramatisch gewandelt. Nach und nach begreifen Forscher, wie er entsteht und warum er mit der Zeit immer mächtiger wird. Eine Schlüsselrolle, so wissen sie heute, spielt die Psyche der Kranken. Der Kampf gegen den Schmerz ist auch ein Kampf gegen Stress und Angst. Bewegung birgt selten Gefahr, wohl aber furchtsame Unbewegtheit. Und so ist moderne Schmerztherapie eine interdisziplinäre Angelegenheit, die gemeinsame Aufgabe für Therapeuten unterschiedlicher Richtungen. Und für die Patienten selbst.

Patrik Racky ist inzwischen weit gekommen. In Trainingshosen und T-Shirt steht er in einem grellweiß gestrichenen Gymnastikraum, zusammen mit sieben anderen Rückenleidenden und einer Physiotherapeutin. Er hält die Beine ganz gerade und bückt sich nach vorn. Seine Knie zittern vor Anstrengung, die Finger ziehen nach unten. Am Ende erreichen sie den Boden, für Racky eine Revolution, fast ein Wunder. Auch weil er nach Jahren der Qual und der Angst vor jeder Bewegung keine drei Wochen gebraucht hat, um so weit zu kommen.

Das Schmerz-Zentrum, in dem sich der Autoschlosser in den Alltag zurückkämpft, liegt in Mainz und wird vom Deutschen Roten Kreuz (DRK) betrieben. Mit 1700 stationären und fast 5000 ambulanten Patienten pro Jahr ist es das größte von einer Handvoll solcher Therapiezentren in Deutschland, und es nähert sich dem Schmerz aus drei Richtungen: Ärzte wie Orthopäden, Chirurgen oder Neurologen untersuchen, welche körperlichen Ursachen womöglich vorliegen und ob Medikamente oder OPs nötig sind, Physiotherapeuten stellen ein umfangreiches Bewegungsprogramm zusammen, und Psychotherapeuten forschen im Gespräch mit den Geplagten, welche psychischen Faktoren den Schmerz befeuern - und wie man verhindert, dass er irgendwann das Leben beherrscht.

Seelenkunde gegen Schmerzen

Vor allem die Seelenkunde ist für viele neu und vielleicht auch etwas unheimlich. "Wir bereiten unsere Patienten schon bei der Aufnahme darauf vor, dass sie auch Therapiegespräche haben werden, sonst wundert sich der eine oder andere und sagt: ‚Ich hab es doch nicht im Kopf, ich hab's im Rücken!‘", sagt Hans-Raimund Casser, Ärztlicher Direktor des DRK-Schmerz-Zentrums.

Jahrelang haben die Kranken gehofft, dass Tabletten, Spritzen, Massagen oder auch eine Operation ihnen helfen würden. Etwas, das andere mit ihnen machen. Etwas Handfestes. Denn schließlich hat es bei den meisten irgendwann mit Handfestem angefangen, mit den Verletzungen nach einem Unfall oder einem chirurgischen Eingriff, mit einem Bandscheibenvorfall, einer Zerrung oder einer hartnäckigen Verspannung. Die Nervenzellen in den betroffenen Regionen sandten damals Signale an das Rückenmark, von wo sie ins Hirn geleitet wurden und dort als Schmerz ins Bewusstsein gelangten. Warnzeichen waren das, sinnvolles Erbe der Evolution, das verhindert, dass der Mensch mit klaffenden Wunden herumspaziert und seinem Organismus dadurch den Rest gibt.

Es gibt Arthrosegeplagte oder Rheumakranke, bei denen die Ursprungsquelle des Schmerzes immer weitersprudelt. Bei sehr vielen Schmerzchronikern aber versiegt sie - und die Pein bleibt dennoch, wird sogar immer schlimmer. Das, so wissen Forscher heute, ist das Ergebnis eines paradoxen Lernprozesses (siehe Infografik auf Seite 122): Je länger Nervenzellen Schmerzsignale weiterleiten, desto aktiver werden sie. Sie neigen dazu, die Reize von sich aus zu verstärken, bis sie schließlich sogar ganz ohne Eingangssignal Alarm geben können. Gleichzeitig werden immer mehr Nachbarzellen einbezogen. Immer stärkere Botschaften pulsen Richtung Kopf. Dort wiederum macht das Dauerfeuer eine Art Filter im Hirnstamm besonders durchlässig, sodass immer mehr Schmerzimpulse im Gehirn eintreffen. Das Ergebnis: Es entsteht ein sogenanntes Schmerzgedächtnis. Der geplagte Leib brennt ein neues Bild von sich selbst ins Hirn. Ein Körpergefühl, zu dem der Schmerz so fest gehört wie die Beherrschung des Gleichgewichts oder der Sinn für die eigene Gestalt.

Psychischer Stress als Ursprung?

Bei diesem Prozess, so erfahren die Mainzer Patienten, spielt die Psyche eine bedeutsame Rolle. Wenn er lange genug fortschreitet, kann er schon ausgeglichene Gesunde zu Kranken machen. Deutlich härter jedoch trifft er Menschen, die unter seelischer Last leben. Stress, Angst und Depression führen dazu, dass das Gehirn den Schmerz besonders effektiv speichert - auch wenn Forscher noch nicht genau wissen, warum das so ist. Möglicherweise sendet das Gehirn dann seinerseits Signale über das Rückenmark "nach unten", die die Impulse "nach oben" verstärken - eine regelrechte Schmerzspirale.

Das klingt ziemlich komplex, nicht allzu lebensnah. In Gesprächen mit den Therapeuten hat Autoschlosser Patrik Racky aber erkannt, dass es viel mit seiner Geschichte zu tun hat. Ihm ist klar geworden, wie sehr er in all den Jahren unter Druck stand, beim Hausumbau, als das zweite Kind kam, als er sich schließlich selbstständig machte. Und auch die Patientin Angelika Welsch sieht heute, dass ihr Dauerschmerz viel tiefere Wurzeln hat, als sie lange dachte.

Sie war nie eine, die schnell jammert. Nachdem sie daheim auf einen Stuhl gestiegen und danach unglücklich auf den Rücken gefallen war, machte sie mit der Hausarbeit einfach weiter, als wäre nichts passiert. Am nächsten Tag jedoch spürte sie ein starkes Stechen und Reißen im Kreuz, und die damals 32-Jährige ging alarmiert zum Arzt. "Ich wollte gerade meine neue Stelle als Krankenschwester antreten. Da durfte ich doch nicht gleich ausfallen", sagt sie. Der Arzt röntgte, konnte aber keine Verletzung feststellen. Er verschrieb Tabletten und Krankengymnastik, und nach ein paar Wochen schwanden die Schmerzen. Dafür stand die junge Frau bald anderweitig unter Strom: In der Klinik fiel ein Kollege aus, "da musste ich unsere Station ganz allein schmeißen und hatte schnell viele Überstunden auf dem Konto". Dann fingen Angelika Welsch und ihr Mann an zu bauen, machten Schulden. Und schließlich war es wieder so weit: Nur ein kleiner Sturz, aber die Krankenschwester sah Sterne, so heftig fuhr ihr der Stich ins Kreuz. Von nun an trafen sie die Angriffe aus dem Hinterhalt regelmäßig - und steigerten ihren Stress immer weiter: "Weil ich während der Schmerzattacken nicht so belastbar war, habe ich mich an meinen guten Tagen übernommen", sagt sie heute. "Ich habe meinen Körper ignoriert und kriegte als Quittung dafür immer schlimmere Probleme."

Angst vor der Bewegung

Nicht jeder hat psychischen Stress, wenn der Schmerz ihn zum ersten Mal trifft - aber jeder kann durch den Schmerz in Seelennot kommen, vor allem in Angst. Der Mensch ist so gebaut, dass er erst einmal sucht, was ihm gute Gefühle beschert, und meidet, was sich schlecht anfühlt. Und darum wird ein Mann mit Bandscheibenvorfall Bewegungen ausweichen, die ihm Schmerz bereiten. "Ich bin voll in die Schonhaltung gefallen", sagt Patrik Racky. "Bloß nicht die Wirbelsäule beugen, habe ich gedacht." Er hob keine schweren Autoteile mehr, bückte sich nicht mehr nach Werkzeug, sondern ging mit gestrecktem Rücken in die Hocke. Beim Ausräumen des Geschirrspülers beugte er sich verkrampft mit geradem Rücken nach vorn, "immer eine Hand auf der Arbeitsplatte, und mit der anderen habe ich mühsam die Teller geangelt."

  Auch innere Anspannung überträgt sich auf die Muskel

Auch innere Anspannung überträgt sich auf die Muskel

Für die meisten Schmerzkranken ist die Angst vor der Bewegung ein riesiges Problem, oft sogar das größte. Denn was dem Patienten so instinktiv wohltuend erscheint und was noch heute mancher Arzt empfiehlt, ist in Wahrheit grundfalsch. Wer das Flammenschwert in Kreuz oder Knie so fürchtet, dass er lieber gleich im Sessel bleibt, der hat alsbald verkürzte Muskeln, wird steif, träge - und oft auch einsam und deprimiert. Verspannungen verursachen weitere Kopf-, Glieder- und Rückenschmerzen. Aus akuter Krankheit wird ein schrittweiser Rückzug aus den Freuden des Alltags. Ein Weg in die Selbstaufgabe. Als der ehemalige Motocrossfahrer Racky vor anderthalb Jahren seine schon lange verwaiste Maschine verkaufte, fühlte er sich wie einer, der nun endgültig resigniert hat. "Die Suzuki war weg, ich fühlte mich elend, und es stach mehr denn je in meinem Kreuz." Bewegung - Schmerz - Angst - weniger Bewegung - mehr Schmerz: Das ist die zweite Unglücksspirale.

Die gute Nachricht der Mainzer Ärzte für ihre Patienten ist: Der Abwärtstrend lässt sich umkehren. Auch wenn besonders schwere Fälle wahrscheinlich nie schmerz- oder pillenfrei sein werden, können sie eine neue Lebensqualität erreichen, ihren Alltag zurückerobern. Anderen gelingt es, die Pein so weit zu lindern, dass sie sie kaum noch belastet. Wieder andere schaffen es ganz. Denn: Angst ist überwindbar, Verhalten steuerbar, und auch dem sinnlosen Feuer fehlgeleiteter Neuronen ist der Kranke nicht einfach ausgeliefert. Neurologen gehen davon aus, dass mit der Zeit durch einen neuen Lernprozess schmerzfördernde Verschaltungen zwischen den Nervenzellen gelöst oder inaktiviert werden können. Und dass stattdessen neue Netzwerke geschaffen werden - ein Umbau, der zur Folge hat, dass Schmerzen nicht mehr so stark wahrgenommen werden und die Angst vor Bewegung schwindet. Außerdem kann der Patient bewirken, dass in seinem Rückenmark nach und nach wieder schmerzhemmende Nervenfasern in Aktion treten. Und dass körpereigene Opioide den Kampf aufnehmen gegen die Folter in Kopf oder Kreuz.

Raus aus der Schmerzfalle

Von außen betrachtet, wirken die rettenden Lernprozesse unspektakulär. Die 31-jährige Yvonne Stiehl aus Berlin sitzt in einem karg möblierten Raum auf einem roten Polsterstuhl, ihr gegenüber Paul Nilges, der leitende Psychotherapeut im Mainzer Schmerz-Zentrum. So sind sie schon ein paarmal zusammengekommen, haben gesprochen über die Qual und die Angst vor der Qual. Psychotherapie - das heißt hier nicht in erster Linie Aufarbeitung ferner Kindheitserlebnisse, sondern Umgang mit dem Hier und Jetzt, gemeinsame Suche nach Wegen aus der Schmerzfalle. "Ich war immer sehr aktiv und bin viel Rennrad gefahren", erzählt Yvonne Stiehl. "Dann hatte ich drei Knieoperationen und ständig Schmerzen. Irgendwann habe ich mich nur noch an meine Krücken geklammert und bin kaum noch aus dem Haus gegangen." Die Gespräche mit Nilges haben ihr schon ein gutes Stück Angst genommen, etwa davor, mit dem kaputten Knie die Treppe herunterzufallen. Inzwischen steigt sie ohne Krücken zwei Stockwerke rauf und runter. "Es geht bei der Psychotherapie vor allem um zwei Punkte: den Aufbau von Aktivitäten und Sozialleben und die Veränderung persönlicher Einstellungen", sagt Nilges. "Wir definieren eine Zielliste mit unseren Patienten und prüfen, was realistisch ist. Die wird dann abgearbeitet."

Experten vermuten, dass Psychotherapie die schmerzbekämpfenden Lernprozesse im Gehirn anregt, auch durch die Ermutigung, die sie bringt. Und das gilt insbesondere für die sogenannte kognitive Verhaltenstherapie, wie sie auch in Mainz praktiziert wird. Erst in der vergangenen Woche wurde eine große Untersuchung veröffentlicht, für die Wissenschaftler der internationalen Cochrane Collaboration 40 Studien ausgewertet haben. Das Ergebnis: Die kognitive Verhaltenstherapie kann Schmerzen erfolgreich lindern. Allerdings ist das Gespräch bei Weitem nicht der einzige Weg, nutzbringend auf die Psyche zu wirken. Im zweiten Stock der Klinik arbeitet die Psychologin Helge Poesthorst mit Patientin Rosemarie Holm beim sogenannten Biofeedback - einer Technik, die den Kranken bewusst machen soll, wie eng die Psyche und scheinbar rein Physisches miteinander verbunden sind. Und dass sie ihren Schmerz beeinflussen können. Rosemarie Holm sitzt im Unterhemd auf einem Stuhl, auf ihrem Nacken kleben Elektroden, die dort die Anspannung des Muskels registrieren. Ein Sender an der Schulter der 48-Jährigen funkt den Impuls an einen Laptop, der vor ihr auf einem Tisch steht. "Hier können Sie sehen, wie sich Ihre innere Anspannung auf die Muskulatur überträgt", erklärt die Therapeutin mit Blick auf die Ausschläge am Bildschirm. Für Kopfschmerzpatientin Rosemarie Holm ist ein harter Nacken ein schlechtes Zeichen, ein möglicher Vorbote neuer Qualen. Aber sie wird lernen, was sie tun kann, um die Werte niedrig zu halten. Wie gut das gehe, lasse sich besonders eindrucksvoll bei Gruppensitzungen zeigen, sagt Helge Poesthorst. "Wenn ich jemanden unter Stress setze, indem ich ihn vor aller Augen kopfrechnen lasse, können alle auf dem Monitor sehen, wie seine Muskeln sich verspannen. Umgekehrt lässt sich mitverfolgen, wie stark der bloße Gedanke an einen schönen Urlaub entspannen kann."

Auch die sogenannte Progressive Muskelentspannung nach Jacobson gehört im weiteren Sinne zum psychologischen Programm. Dabei werden die Patienten angeleitet, gezielt Muskeln anzuspannen und wieder zu entspannen. Denn wer ständig Schmerzen hat, konzentriert sich irgendwann nur noch darauf. Das Jacobson-Training soll die Wahrnehmung wieder auf Angenehmes lenken: auf entspannte Muskeln oder auf den ruhigen Atem.

Nicht schonen, bewegen

Hand in Hand mit der Behandlung der Seele geht bei moderner Schmerztherapie das körperliche Training. Gymnastik, Ergometer- Fahren oder Nordic Walking lösen nicht nur schmerzhafte Verspannungen in den Muskeln. Die Bewegung, die Freude daran und die Erfolgserlebnisse sorgen auch dafür, dass im Körper Opioide ausgeschüttet und schmerzhemmende Nervenfasern aktiviert werden. Beides unterbricht den Strom der Impulse, die das Schmerzgedächtnis stetig befeuern.

Also Schluss mit Schonung. Sobald der Patient in der Lage ist, soll er den gequälten Leib dehnen, beugen und belasten - notfalls nicht nur mit Unterstützung ermutigender Psychotherapie, sondern auch mit starken Schmerzmitteln. Schon Patienten, die erst seit Kurzem leiden, werden heute oft mit - zeitlich möglichst begrenzten - Medikamentengaben in die Aktionsfähigkeit zurückgeholt. Bei ihnen geht es darum, die Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses von vornherein zu verhindern. Kranken, die schon jahrelange Torturen hinter sich haben, ermöglichen die Mittel einen ermutigenden Urlaub vom Schmerz. Beiden Gruppen wird damit die Bewegung leichter gemacht - die in ihrer Wirkung kaum überschätzt werden kann.

Patrik Racky, der sich früher nur "steif wie ein Roboter" durchs Leben wagte, hat sich durch die Kombination von Psychotherapie und Bewegung neu entdeckt: "Ich habe jetzt gelernt, dass meine Wirbelsäule nicht einfach kaputt bricht. Und das kann ich hier beim Sport direkt üben." Er legt sich bäuchlings auf eine blaue Gymnastikmatte und hebt Arme und Beine immer höher in die Luft. Schaukelt auf seinem Bauch und stemmt sich kurz danach sogar rücklings in eine Brücke. "Gummimensch" nennen sie ihn neuerdings in seiner Rückengruppe. Und er hat es geschafft, seine Kreuzschmerzen buchstäblich nach unten gedrückt: Auf einer Schmerzskala von null bis zehn liegt sein Rückenweh nun nicht mehr bei sieben, sondern nur noch bei drei.

Hilfe vor der Haustür

Nicht immer ist die Behandlung in einer der ganz großen Spezialkliniken nötig. Oft lohnt es sich, nach einer Alternative vor der eigenen Haustür zu suchen. In vielen Städten arbeiten inzwischen auch niedergelassene Ärzte und Therapeuten gut vernetzt gegen den Schmerz, in einigen gibt es kleinere Schmerzzentren. Mancher Erfolg lässt sich dort mit ambulanten Therapien erzielen, vom berufsbegleitenden Training bis zum mehrwöchigen Intensivprogramm.

So entscheiden auch im Hamburger Rückenzentrum am Michel Ärzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten und Sportwissenschaftler im Laufe einer Behandlung stets von Neuem, aus welchen Elementen die Therapie bestehen sollte. Kommen Rückenleidende früh genug, können die Mediziner manchmal schon mit einem umfassenden Aufklärungsgespräch, einer Trainingsanleitung und ein paar Tipps für den Alltag helfen. "In anderen, bereits chronischen Fällen nutzen wir die enge, langfristige Zusammenarbeit zwischen allen Spezialisten im Haus", sagt der Orthopäde Gerd Müller, einer der Gründer des Zentrums. Auch in seiner Praxis gilt als wichtigstes Ziel: den Patienten aus der Starre zu befreien und ihm zu zeigen, wie viel seines Schmerzerlebens er beeinflussen kann. Bei der Eingangsuntersuchung sagt Müller seinen Patienten oft: "Die gute Nachricht ist: Da lässt sich was machen. Die schlechte: Sie müssen es selbst tun."

Der Flugbegleiter Andreas Jach war dazu bereit. Eine Wirbelsäulenverkrümmung und zwei Bandscheibenvorfälle haben ihm bis vor Kurzem den Alltag zur Tortur gemacht. Bei der Arbeit traute er sich viele Handgriffe in den engen Kabinen kaum noch zu. Zermürbt wandte er sich an die Ärzte am Hamburger Michel. So lernte Jach während eines vierwöchigen Intensivprogramms seine Krankheit und die Schmerzkatalysatoren verstehen, übte bei Krankengymnastik und Krafttraining, die den Rücken stützende Muskulatur gezielt zu aktivieren und zu stärken. Und in Gesprächen mit dem Verhaltenstherapeuten bekam er schließlich auch die Angst in den Griff. "Nach und nach kam das Vertrauen in meinen Körper zurück", sagt er. "Ich kann den Rücken viel stärker belasten, als ich selbst dachte - und habe schnell viel Kraft zugelegt."

Schmerzmittel im Übermaß

Wenn auch Patrik Racky, Angelika Welsch oder Rosemarie Holm früh und richtig ambulant behandelt worden wären, hätten viele Jahre ihres Lebens anders ausgesehen. Die Odyssee von einem Arzt zum anderen gehört zu den typischen Erfahrungen chronisch Schmerzkranker. Sie werden geröntgt, mit dem CT untersucht, in die Kernspin-Röhre geschoben. Vor allem aber nehmen sie Pillen. Mancher schluckt über Jahre auf eigene Faust, was der Apotheker hergibt. Viele andere bekommen Rezepte von oftmals hilflosen Ärzten. Schmerzmittel, im Fachjargon Analgetika, gehören zu den am häufigsten verordneten Arzneien überhaupt: Mehr als 33 Millionen Mal wurden sie 2007 in Deutschland verschrieben. Unter den Patienten sind solche, die die Präparate nur kurz nehmen. Aber eben auch Schmerzchroniker, die sich über lange Zeit den Nebenwirkungen der Arzneien aussetzen, obwohl sie ihnen womöglich kaum noch helfen. Sie müssen zu immer stärkeren Mitteln greifen, um ihre Qualen erträglich zu halten. Womöglich zu Opioiden, die abhängig machen können. Zusätzlich handeln sich Kopfschmerzpatienten unter Umständen durch die Medizin selbst neue Schmerzen ein - Fachleute sprechen vom medikamenteninduzierten Kopfschmerz.

Nicht jeder kann auf Dauer ohne die chemischen Helfer auskommen. Bei schweren Fällen ist das Ziel der Therapie nicht der Abschied von den Pillen, sondern die weitestmögliche Reduzierung - und der Verzicht auf Opioide. Angelika Welsch etwa muss nach wie vor regelmäßig Medikamente nehmen, Yvonne Stiehl ebenfalls. Patrik Racky hingegen schluckt nur noch bei Bedarf ein Aspirin. Und der Hamburger Flugbegleiter Andreas Jach ist nach seiner Therapie nicht nur fast schmerz-, sondern auch völlig medikamentenfrei. "Die vier Wochen haben alles verändert", sagt er. "Noch Anfang des Jahres konnte ich manchmal nicht mal den kleinen Finger heben, ohne das Gefühl, dass es mich auseinanderreißt." Vergangene Woche hat er mit seinem Jüngsten auf dem Spielteppich gelegen, hat ihn in die Luft gehoben, Flugzeug gespielt. "Und das hat sich einfach nur gut angefühlt."

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