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Zu viel des Guten

Seit Paare die Hälfte der Kosten für eine künstliche Befruchtung selbst tragen müssen, lassen sich immer mehr Frauen drei Embryonen auf einmal einpflanzen. Mediziner sehen das mit Sorge.

Es gab Tage, da trauten sie sich kaum vor die Tür. Dann war es egal, wohin ihr Blick fiel: überall Babys, Buggys, Kinderlachen. Und wenn sie einer jungen Familie begegneten, sagte Arne: "Sieh mal, der Mann kann Kinder machen. Vielleicht solltest du's mal mit dem versuchen."

Da hatten Arne und Melanie Hoyer* bereits den zweiten Versuch hinter sich. Beide Male waren Melanies Eizellen im Labor mit Arnes Samen befruchtet und zwei von ihnen in ihre Gebärmutter eingesetzt worden. 2000 Euro kostete eine Prozedur. Auf natürlichem Weg hatten die Spermien den Weg zur Eizelle nicht gefunden. Sie waren zu wenige, zu unbeweglich. Zweimal hatte das Paar bis zum Schwangerschaftstest 14 Tage lang gehofft und gebangt. Und zweimal war der vernichtende Bescheid gekommen: negativ. "Ich weiß nicht, ob ich ein drittes Scheitern überstanden hätte", sagt Melanie heute. "Finanziell wären wir auf jeden Fall am Ende gewesen." Beim dritten Mal musste es klappen.

So beschlossen die Hoyers, ein Risiko einzugehen. Gleich drei künstlich gezeugte Embryonen ließ sich die 30-Jährige dieses Mal einsetzen - in der Hoffnung, dass sich wenigstens einer einnisten würde. "Dass dadurch sogar Drillinge möglich sind, wussten wir", sagt Melanie. "Aber wir wollten uns später nicht vorwerfen, wir hätten nicht alles versucht."

Seit im vergangenen Jahr die Gesundheitsreform in Kraft trat, tragen bei einer künstlichen Befruchtung die Paare mindestens die Hälfte der Kosten selbst. Bei der In-Vitro-Fertilisation (IVF), der Labor-Zeugung, auf die auch die Hoyers angewiesen waren, kommen so leicht mehrere Tausend Euro zusammen. Immer mehr IVF-Paare wollen die Möglichkeiten der Reproduktionsmedizin daher voll ausschöpfen - und entscheiden sich, gleich drei Eizellen einpflanzen zu lassen. "Wir erwarten dadurch einen deutlichen Anstieg der Mehrlingsrate", sagt Michael Thaele, Vorsitzender des Bundesverbandes Reproduktionsmedizinischer Zentren (BRZ).

Melanie Hoyer* ist inzwischen schwanger. Und für die 21. Woche ist ihr Bauch ungewöhnlich rund. Beim dritten Versuch haben sich zwei der drei Zellklumpen eingenistet. Sie erwartet Zwillinge. "Endlich ein Erfolg", sagt sie.

Reproduktionsmediziner sehen das anders. Mehrlingsschwangerschaften sind riskanter als übliche Schwangerschaften. Und ihre Häufigkeit hat, seit vor knapp 27 Jahren Louise Joy Brown als erstes "Retortenbaby" zur Welt kam, enorm zugenommen. Der Grund: Die Wahrscheinlichkeit, Zwillinge zu bekommen, ist nach einer künstlichen Befruchtung rund 20-mal höher als bei natürlicher Zeugung - etwa die Hälfte aller in Deutschland geborenen Zwillinge sind mittlerweile künstlich gezeugt. Bei den Drillingen sind es sogar 80 Prozent. Insgesamt führt etwa jede vierte Labor-Zeugung zu einer Mehrlingsschwangerschaft.

Die Ärzte stehen damit vor einem Dilemma: Sie erfüllen den Patienten ihren sehnlichsten Wunsch - und setzen Mutter und Nachwuchs zugleich erhöhten gesundheitlichen Risiken aus. Denn die Gefahr, eines der Kinder vor der Geburt zu verlieren, liegt bei Zwillingen bei fast sechs Prozent, rund viermal höher als bei Einlingen. Bei Drillingen gibt es sogar in beinahe jedem zehnten Fall eine Totgeburt. Ein Schicksalsschlag, von dem sich Frauen nur schwer erholen - oder nie. Mehrlings-Schwangere laufen außerdem verstärkt Gefahr, an Depressionen, Bluthochdruck oder Diabetes zu erkranken.

Doch auch eine unproblematische Mehrlingsschwangerschaft endet meist abrupt. Weil es den Kindern im Bauch vorzeitig zu eng wird: Drillinge kommen in neun von zehn Fällen als Frühchen zur Welt, im Schnitt sieben bis acht Wochen vor Termin, mit einem Geburtsgewicht von rund 1700 Gramm. Für alle, deren Gewicht die kritische Grenze von 1500 Gramm unterschreitet, beginnt das Leben dann in Brutkästen, zwischen Schläuchen, Kabeln, Sonden. Für ihre Entwicklung kann das fatale Folgen haben, wie verschiedene Langzeitstudien belegen. Exakte Risikozahlen für Deutschland sind nicht erfasst - Angaben aus Hessen zufolge waren zwischen 1999 und 2002 aber 38 Prozent der Frühchen, die vor der 26. Woche geboren wurden, Mehrlinge. Der Anteil von Mehrlingsgeburten insgesamt liegt unter zwei Prozent.

"Wir haben lange über die Gefahren gesprochen", sagt Melanie Hoyer. Aber die Sehnsucht nach einem Kind war stärker als die Sorge. Und: "Wir haben alles Geld in die Behandlung gesteckt. Da sind wir das Risiko eingegangen, haben uns gesagt: Den Rest entscheidet die Natur."

Etwa ein Viertel der Paare,

die es vor der Reform beim üblichen Zwei-Embryonen-Transfer belassen hätten, bestehe heute auf der Übertragung von drei Embryonen, lauten erste Schätzungen des BRZ. Die Paare seien angesichts der hohen Kosten deutlich risikofreudiger geworden, viele machten sich die Tragweite ihrer Entscheidung zu wenig bewusst. Wie eng Kosten und Risikobereitschaft zusammenhängen, zeigen auch amerikanische Studien: In Bundesstaaten, in denen die Betroffenen selbst zahlen, gibt es deutlich höhere Mehrlingsraten.

Dabei bedeutet dreifacher Embryonen-Transfer keineswegs eine verdreifachte Chance auf Schwangerschaft. Zwar verdoppelt sich die Erfolgsquote, wenn statt einem zwei Embryonen eingesetzt werden. Ein dritter wirkt sich aber erst bei Frauen ab 35 Jahren auf die Erfolgsquote aus. Generell gilt allerdings: Wenn die Frau dann tatsächlich schwanger ist, erhöht sich deutlich die Wahrscheinlichkeit, dass die eingesetzten Embryonen auch ausgetragen werden. In Deutschland ist der Transfer von mehr als drei Embryonen deshalb verboten.

Trotzdem rumort es seit der Gesundheitsreform im Verband der Reproduktionsärzte. Michael Thaele: "Man steht da zwischen den Wünschen der Patienten und dem, was medizinisch verantwortbar ist." Doch auch die Ärzte sind unter finanziellen Druck geraten. Viele Paare können sich die nun vorgeschriebene Kostenbeteiligung nicht mehr leisten. Die Folge: Die Zahl der pro Jahr künstlich gezeugten Babys halbierte sich nach Schätzungen des BRZ seit Inkrafttreten der Gesundheitsreform von 20 000 auf 10 000 pro Jahr - ein Rückgang, der in etwa der jährlichen Neugeborenenzahl von Köln entspricht.

"Dass einige Kollegen unter diesen Umständen etwas eher auf die Wünsche der Paare eingehen, ist ganz natürlich", sagt der BRZ-Vorsitzende Thaele mit Blick auf das Einsetzen von gleich drei Embryonen. Sein Kollege Professor Heribert Kentenich, der für die Bundesärztekammer derzeit die Richtlinien für Reproduktionsmedizin überarbeitet, ist über diese Entwicklung entsetzt: "Wir dürfen ethische Entscheidungen doch nicht von finanziellen Aspekten abhängig machen." Er favorisiert eine andere Lösung des Problems: "Es muss erlaubt sein, mehr Eizellen zu befruchten und nur diejenigen herauszunehmen, die am entwicklungsfähigsten sind, um dann - bei erhöhter Chance auf Schwangerschaft - nur noch einen oder allerhöchstens zwei Embryonen zu übertragen." Gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe will er dafür eine Dringlichkeitsänderung des Embryonenschutzgesetzes erreichen.

Denn hierzulande ist verboten, was in Ländern wie Schweden und Österreich längst praktiziert wird: Dort wählen Reproduktionsmediziner aus einer Reihe künstlich gezeugter Embryonen denjenigen aus, dessen Einnistung am wahrscheinlichsten ist, und übertragen nur ihn allein. So verpflanzen schwedische Ärzte Embryonen nicht so früh wie in Deutschland, sondern warten bis zu fünf Tage, um dann den weitestentwickelten Zellklumpen einzusetzen. Die Chance auf eine Schwangerschaft ist damit etwa genauso hoch wie beim Transfer von zwei nicht selektierten Embryonen.

Und so entscheiden immer mehr deutsche Paare, ihr Geld lieber in die risikoärmeren Verfahren im Ausland zu investieren. "Seit Anfang 2004 haben wir hier etwa 20 Prozent mehr Patienten aus Deutschland", sagt Professor Herbert Zech, Leiter der Österreichischen Institute für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie in Bregenz. In Deutschland wird über die Vorabauswahl noch diskutiert: Was soll mit den ausgemusterten Embryonen geschehen? Nach welchen Kriterien darf die Auswahl getroffen werden? In einigen EU-Staaten entscheiden die Ärzte bislang nach der Zahl der Zellen, der Symmetrie ihrer Anordnung. Darüber hinaus erlauben manche Länder, zum Beispiel Spanien, die Untersuchung der Gene auf mögliche Erbkrankheiten.

Unendlich glücklich sei sie, sagt Melanie Hoyer. Für die beiden Jungen in ihrem Bauch hat sie schon Namen. Noch vor kurzem wäre ihr das tollkühn erschienen. In der 15. Schwangerschaftswoche setzten Blutungen ein. Eine Geburt zu diesem Zeitpunkt hätte den Tod der Kinder bedeutet. "Ich war starr vor Angst", sagt sie, "welche Ängste hätten wir bei Drillingen durchstehen müssen! Ich würde das Risiko nicht noch mal eingehen." Nach 13 Tagen hörten die Blutungen auf. "Die Angst bleibt", sagt sie. "Aber mit jedem Tag, an dem nichts passiert, fällt mir ein kleiner Stein vom Herzen."

* Namen von der Redaktion geändert

Katharina Kluin/print

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