Koalitions-Check (3): Wird der Gesundheitsfonds abgeschafft?

Die Liberalen wollen das Gesundheitssystem radikal umbauen. Ihre Prämissen sind: mehr Konkurrenz, mehr Eigenverantwortung. Die FDP setzt auf ein weniger solidarisches, dafür mehr freiheitliches System. Motto aus dem Regierungsprogramm: "Privat kommt vor dem Staat". Erklärtes Ziel ist es, als erstes den von Union und SPD geschaffenen Gesundheitsfonds zu kippen. Gegen viele seiner zentralen Elemente wie zum Beispiel einheitliche Kassenbeiträge kämpft die FDP vehement.

Stattdessen wollen die Liberalen mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen. Sie plädieren für eine starke private Krankenversicherung, die in Konkurrenz zu den gesetzlichen Versicherern steht. Die gesetzlichen Kassen wiederum sollen die Beitragshöhen selbst bestimmen können - damit soll der Wettbewerb um Mitglieder gefördert werden.

Die Beiträge der Mitglieder sollen sich nicht mehr nach deren Lohn richten, stattdessen soll ein Prämiensystem eingeführt werden. Die Bürger sollen weitgehend selbst entscheiden, welche Risiken sie wie stark absichern wollen. Daraus ergeben sich unterschiedliche Tarife je nach Paket, das der Versicherte wählt. Lediglich für Risiken, die den Einzelnen im Krankheitsfall finanziell überfordern würden, soll es eine Pflichtversicherung geben. Unterstützung von Einkommensschwachen soll aus Steuermitteln finanziert werden.

Im gemeinsamen Wahlprogramm von CDU und CSU finden sich kaum konkrete Aussagen zum Gesundheitssystem, beispielsweise der Gesundheitsfonds wird mit keinem Wort erwähnt. Allerdings hat Bundeskanzlerin Angela Merkel diese jüngste Reform immer wieder öffentlich verteidigt - auch gegen Kritik aus den eigenen Reihen. Nach der Bundestagswahl erklärte die CDU-Chefin erneut, dass die Grundstruktur des Gesundheitsfonds nicht angetastet werde. In diesem Punkt gibt die CDU schon vor den Koalitionsverhandlungen mit der FDP eine harte Linie vor.

Schwer einzuschätzen ist dagegen die CSU, die seit Monaten einen regelrechten Zickzack-Kurs fährt. Sie hat mehrfach ihre Haltung zum Gesundheitsfonds geändert. Zuerst stimmte sie der Reform zu, dann wetterte Bayerns Gesundheitsminister Markus Söder im März dieses Jahres wieder dagegen: Der Fonds werde "ein Zwischenspiel bleiben und im Herbst sicher abgeschafft". Die CSU verlangte - wie jetzt die FDP - einen Neuanfang in der Gesundheitspolitik. Später gaben die Bayern ihren Widerstand vorübergehend auf - um dann kurz vor der Bundestagswahl erneut gegen den Fonds zu wettern. Nun ist die Gelegenheit gekommen, die Änderungswünsche in den Koalitionsverhandlungen wieder auf den Tisch zu legen. Die CSU ist vor allem gegen die Ausgleichszahlungen unter den Krankenkassen, sie verlangt "mehr Regionalität statt Zentralismus." Hintergrund: Durch das Fonds-Konzept fließen viele Millionen Euro bayerischer Kasseneinnahmen an die Kassen ärmerer Bundesländer.

Für die Liberalen geht es um eine Herzensangelegenheit. Die FDP hat es im Wahlkampf als eines ihrer vorrangigen Ziele erklärt, den Fonds zu kippen, um das Gesundheitssystem radikalen Änderungen unterziehen zu können. Für ihre Positionen gibt es durchaus etliche Sympathisanten in der Union. Die CDU hatte ursprünglich für ein ähnliches Konzept gefochten, sich dann aber in der Großen Koalition zu dem Kompromiss mit der SPD durchgerungen. Bundeskanzlerin Angela Merkel boxte den Gesundheitsfonds gegen Kritiker aus den eigenen Reihen durch. Danach sprach sie mehrmals öffentlich Machtworte, auch nach der Bundestagswahl stellte sie klar: Die Grundstruktur des Gesundheitsfonds werde nicht angetastet. Damit steht sie nun bei den Bürgern im Wort. Das Vorpreschen war sicherlich wohlüberlegt; ließe die CDU sich nun von den Liberalen weichklopfen, wäre das eine schwere Niederlage für Merkel.

Doch die FDP gibt nicht so schnell klein bei und bleibt bei ihrer zentralen Forderung aus dem Wahlkampf: Der Gesundheitsfonds müsse weg. Auf Unterstützung könnte sie dabei von der CSU hoffen, die nach all den lautstarken Tiraden in der Vergangenheit allein schon einen symbolischen Erfolg nötig hat. Auch ihr Hauptziel kaprizierte sich auf die Abschaffung des Fonds. Ansonsten aber gibt es zwischen CSU und FDP große Differenzen. Beispielsweise dem Prämiensystem, das die FDP favorisiert, hat die CSU eine klare Absage erteilt.

Nach all den starken Auftritten Angela Merkels ist es schwer vorstellbar, dass die Union den Gesundheitsfonds zuliebe der FDP komplett fallen lässt. "Die schwarz-gelbe Koalition wird den Gesundheitsfonds nicht radikal abschaffen", glaubt der Gesundheitsexperte Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen. Das ist auch gar nicht nötig, um zu einem Kompromiss zu gelangen. "Der Gesundheitsfonds ist kein festgelegtes Konstrukt. Einzelne Elemente kann die neue Regierung verändern, ohne den Fonds abzuschaffen", sagt Wasem, der an vielen Teilen des Fonds mitgewirkt hat.

Tatsächlich deutet sich bereits an, dass die Union zu Veränderungen bereit ist, wenn es grundsätzlich bei dem Modell bleibt. Der CDU-Gesundheitspolitiker Jens Spahn sagte, man könne Korrekturen vornehmen, um die Autonomie der Kassen bei der Beitragserhebung zu erhöhen und den Zugang zur privaten Krankenversicherung zu erleichtern. So könnte die FDP Wahlversprechen einlösen und die CDU trotzdem das Gesicht wahren.

Bevor der Gesundheitsfonds kam, standen sich zwei Konzepte gegenüber. Auf der einen Seite die Kopfpauschale (hat die CDU vertreten) , auf der anderen Seite die Bürgerversicherung (hat die SPD vertreten).

Die Kopfpauschale: Egal ob Kassiererin oder Investmentbanker: Jeder sollte die gleiche Summe an die Krankenkasse zahlen. Bei Familien und Armen sollte der Staat mit Milliarden einspringen, um diese nicht zu überfordern.

Die Bürgerversicherung: Ulla Schmidts Idee einer Bürgerversicherung sollte mehr Gerechtigkeit schaffen. In sie sollten alle Deutschen einzahlen, der Fachverkäufer genauso wie der Industrielle. Damit sollte die Einnahmenbasis der Kassen erweitert werden, da auch Beamte und Selbstständige in das gesetzliche System einzahlen würden.

In der Großen Koalition konnte keine Seite eines der beiden Konzepte durchsetzten. Man einigte sich auf den Gesundheitsfonds. Der ist kein starres Konzept und ließe sich im Laufe der nächsten Legislaturperiode umbauen - etwa in ein Modell, welches der Kopfpauschale nahe kommt.

Allerdings ist unklar, was Angela Merkel genau plant und was sie durchsetzen kann. Offiziell jedenfalls hat sie sich von der Kopfpauschale verabschiedet. Der Gesundheitsfonds ist aktuelle Parteilinie. Es bleibt jedoch die Möglichkeit, das Kopfpauschalen-Konzept in einer schwarz-gelben Koalition wieder aus der Schublade zu holen. Merkel lässt sich derzeit nicht in die Karten schauen.

Vereinfacht gesagt: Mit dem Fonds hat die Politik eine riesige Geldverteilungsmaschine geschaffen. Alle Kassen zahlen ein und das Geld geht von den reichen zu den armen Kassen.

Seit Januar fließen sämtliche Beitragseinnahmen der Versicherten sowie die Zuschüsse des Bundes aus Steuermitteln in den neuen Finanzpool - insgesamt 167 Milliarden Euro pro Jahr. Die Arbeitgeber überweisen die Beiträge wie bisher an die Kasse des Beschäftigten, von dort müssen sie direkt an den Fonds weitergeleitet werden. Aus dem Pool erhält jede Krankenkasse rechnerisch eine bestimmte Summe pro Versichertem - je nach Gesundheitszustand, Alter und Geschlecht gibt es Zu- oder Abschläge. Für einen Altersdiabetiker bekommt eine Kasse somit mehr Geld als für einen gesunden Auszubildenden.

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds Anfang 2009 ist der Beitragssatz für alle Kassen gleich. In diesem Jahr waren das ursprünglich 15,5 Prozent. Seit Anfang Juli hat die Regierung den Satz jedoch auf 14,9 Prozent gesenkt - um die Folgen der Wirtschaftskrise abzufedern.

Krankenkassen, die mit der Summe aus dem Fonds nicht auskommen, müssen einen Zusatzbeitrag erheben. Der Zuschlag darf maximal ein Prozent des Bruttoeinkommens betragen. Gut wirtschaftende Kassen können ihren Versicherten Geld zurückerstatten.

Das deutsche Gesundheitswesen gilt als gut in der Versorgung - und teuer in der Finanzierung. Nach den USA, der Schweiz und Frankreich gibt Deutschland, gemessen am Bruttoinlandsprodukt, am meisten Geld für Gesundheit aus.

Doch die Einführung des Gesundheitsfonds hat zwei Hauptprobleme nicht beseitigen können. Erstens leidet die Behandlung von Kassenpatienten unter der Budgetierung der Ärzte. Ist das Quartalssoll erfüllt, können sie nicht mehr behandeln und müssen Patienten teilweise abweisen. Privatpatienten sind deutlich lukrativer, an ihnen verdienen die Ärzte mehr - und versuchen die Zusammensetzung der Patientenschar entsprechend zu steuern.

Zweitens gibt es Gruppen in der Ärzteschaft, die vom Fonds besonders profitieren. So genannte Apparatemediziner, wie zum Beispiel Radiologen, verdienen entsprechend gut. Praktische Ärzte haben dagegen oft langwierige, aber schlecht bezahlte Tätigkeiten wie Hausbesuche zu erledigen.

Für gesetzlich Versicherte könnte sich eine Menge ändern. Grundsätzlich verteilt der Gesundheitsfonds das Geld der gesetzlichen Krankenkassen. Vereinfacht gesagt werden Kassen mit vielen reichen Einzahlern stärker belastet als jene mit vielen armen Mitgliedern.

Eine schwarz-gelbe Regierung könnte diese Geldströme im Fonds verändern. "Ganz viele Be- oder Entlastungen können wieder rückgängig gemacht werden - mit entsprechenden Folgen", sagt Gesundheitsexperte Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen zu stern.de. Sollte sich die FDP durchsetzten und würden die Beiträge wieder frei von den Kassen bestimmt werden, würden einige Mitglieder höhere, andere niedrigere Beiträge zahlen.

Privatpatienten sind vom Gesundheitsfonds maximal indirekt betroffen. Für sie würde sich durch eine Abschaffung des Fonds nichts ändern.