Fragen und Antworten: Alles über die Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung (PV) ist die "fünfte Säule" der Sozialversicherung nach Kranken-, Berufsunfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Sie übernimmt einen Teil der Kosten der häuslichen und stationären Pflege, wenn nachgewiesen wurde, dass ein "erhöhter Bedarf" an pflegerischer oder hauswirtschaftlicher Versorgung von mindestens sechs Monaten besteht. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung, die am 1. Januar 1995 eingeführt wurde.

Pflegebedürftige Menschen können die Pflege aus eigenen Mittel oft nicht finanzieren und sind im Fall der Pflegebedürftigkeit auf Hilfe von außen angewiesen. Durch die Veränderung traditioneller Familienformen sind außerdem die Fähigkeit oder auch Bereitschaft, pflegebedürftige Familienangehörige zu versorgen, nicht gegeben.

Um die Privatmittel Pflegebedürftiger zu entlasten und alte und kranke Menschen davor zu bewahren, bei Pflegebedürftigkeit von Sozialhilfe abhängig zu werden, wurde 1995 die Pflegeversicherung als Pflichtversicherung eingeführt.

Gleichzeitig sollten durch die Pflegeversicherung auch die Kommunen entlastet werden: Die Gesamtkosten für die Sozialhilfeträger beliefen sich 1991 auf etwa 12,7 Milliarden D-Mark (umgerechnet 6,5 Milliarden Euro), 543.000 Pflegebedürftige erhielten deutschlandweit Leistungen zur Pflege.

2005 waren bereits fast zwei Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig. Etwa zwei Drittel haben sich für ambulante, häusliche Pflege entschieden, 642.000 Pflegebedürftige nutzten stationäre Leistungen. Allerdings ist in den letzten Jahren ein Trend zur stationären Pflege erkennbar.

Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung. Für die Leistungen, die erbracht werden, steht ein bestimmtes Budget zur Verfügung. Die Kosten für technische Hilfsmittel und Pflegekurse sind in diesem Budget nicht enthalten. Das soll dazu dienen die Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenentwicklung zu steuern.

Die verschiedenen Leistungen sind allerdings nicht gleichrangig. Es gelten die Leistungsgrundsätze: Prävention und Rehabilitation gehen den Pflegeleistungen vor; ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor.

In den Eckpunkten der Pflegereform ist vorgesehen, Prävention und Rehabilitation weiter zu stärken. Finanzielle Anreize sollen dazu beigetragen, den Zustand pflegebedürftiger Menschen zu verbessern. So erhalten Heime, denen es gelingt, Pflegebedürftige in eine niedrigere Stufe zu bringen, einmalig 1536 Euro.

Im Leistungsspektrum der Pflegeversicherung wird zwischen häuslicher und stationärer Pflege unterschieden. Bis 2012 sollen diese Leistungen angehoben werden.

Bei häuslicher Pflege durch selbst beschafftes Personal (beispielsweise Angehörige), zahlt die Pflegekasse je nach Pflegestufe ein Pflegegeld von 205 Euro bis 665 Euro monatlich. Bis 2012 steigt das Pflegegeld in Abhängigkeit von der Pflegestufe auf 235 bis 700 Euro pro Monat. Die Verwendung der Gelder muss nicht im Einzelnen nachgewiesen werden.

Wird die häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst übernommen, zahlt die Pflegekasse 384 bis 1432 Euro pro Monat direkt an den Pflegedienst. Ab 2008 werden mindestens 420 Euro monatlich, ab 2010 450 Euro gezahlt. Ab 2012 können die Leistungen für Pflegebedürftige bis zu 1550 Euro pro Monat betragen. Bei Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 Euro monatlich übernehmen.

Bei teilstationärer Pflege (Tages- oder Nachtpflege) gelten die gleichen monatlichen Pflegesätze wie bei ambulanter häuslicher Pflege.

Bei stationärer Pflege zahlt die Pflegekasse in Abhängigkeit von der Pflegestufe 1023 bis 1432 Euro monatlich an die Pflegeheime. In der höchsten Pflegestufen sollen die Leistungen schrittweise bis auf 1550 Euro monatlich angehoben werden. Im Einzelfall sind ab 2012 1918 Euro monatlich möglich.

Die Pflegebedürftigen müssen die Kosten der Unterkunft und Verpflegung, eventuelle besondere Komfortleistungen und ähnliches selber bezahlen. Falls das Einkommen nicht ausreicht, um die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, können Pflegebedürftige beim zuständigen Sozialhilfeträger "Hilfe zur Pflege" beantragen.

Alle gesetzlich Krankenversicherten wurden mit Inkrafttreten der Pflegeversicherung automatisch Mitglied der sozialen Pflegeversicherung, alle privat Krankenversicherten wurden Mitglied in der privaten Pflegeversicherung (PPV).

Alle nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten können sich freiwillig in die Pflegeversicherung aufnehmen lassen.

Durch dieses System der Pflichtversicherung besteht ein Versicherungsschutz für praktisch die gesamte Bevölkerung.

Der Beitragssatz beträgt derzeit 1,7 Prozent vom Verdienst, maximal jedoch den Höchstbetrag für die Krankenversicherung von derzeit monatlich 3562,50 Euro und wird direkt vom Einkommen oder der Rente abgezogen.

Zum 1. Juli 2008 wird der Beitragssatz um 0,25 Prozentpunkte auf 1,95 Prozent des Bruttolohns angehoben.

Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen den Beitrag jeweils zu Hälfte. Rentner müssen seit 1. April 2004 den Beitrag zur Pflegeversicherung allein tragen. Davor erhielten sie 50 Prozent Zuschuss vom Rentenversicherungsträger.

Familienangehörige sind in der Pflegeversicherung beitragsfrei mitversicherte, wenn in der Krankenkasse Anspruch auf Familienversicherung besteht.

Kinderlose müssen seit 1. Januar 2005 einen Zusatzbeitrag in Höhe von 0,25 Prozent bezahlen. Dadurch erhöht sich ihr Pflegeversicherungsbeitrag auf 1,1 Prozent.

Mitglieder der privaten Krankenversicherung müssen eine private Pflegeversicherung abschließen. Die Beiträge für diese Policen sind vom Alter und vom Gesundheitszustand bei Abschluss der Versicherung abhängig.

Die Pflegeversicherung unterscheidet mehrere Pflegestufen. Ein Gutachter empfiehlt nach persönlicher Beobachtung entsprechend des von ihm festgestellten Pflegeaufwandes eine der Pflegestufen und die Art der Pflege.

Bei der Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) muss der Hilfebedarf der pflegebedürftigen Person mindestens 90 Minuten pro Tag betragen. Pflegebedürftige der Stufe II sind schwer Pflegebedürftig. Der Hilfebedarf der pflegebedürftigen Person liegt bei mindestens 180 Minuten pro Tag. Bei Pflegestufe III liegt schwerste Pflegebedürftigkeit vor. Der Hilfebedarf beträgt mindestens 300 Minuten pro Tag.

Ein Härtefall liegt vor, wenn die Pflegebedürftigkeit Pflegestufe III übersteigt. Als Härtefall gilt beispielsweise das Endstadium einer Krebserkrankung, schwer Demenzkranke oder Wachkomapatienten. Die Pflegekasse kann in diesem Fall im Rahmen der Pflegesachleistungen und der vollständigen Pflege weitere Leistungen gewähren.

Die Pflegestufe 0 existiert de facto. Der Betreuungsbedarf einer pflegebedürftigen Person ist zwar gegeben. Allerdings liegt der Hilfebedarf unter der vorgegebenen Zeitschwelle von mindestens 90 Minuten pro Tag, die für die Pflegestufe I notwendig sind. Pflegebedürftigen dieser Pflegestufe wird aber geraten, einen Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) prüfen zu lassen.

Gegen Entscheidungen der Pflegekasse kann Einspruch eingelegt werden, wenn beispielsweise die bewilligte Pflegestufe nicht der erwarteten entspricht, oder beantragte Leistungen hinsichtlich der Art oder des Umfangs der Leistungen abgelehnt worden sind. Ein Widerspruch muss schriftlich eingereicht werden.

Die Sozialgerichte sind für Streitigkeiten in Angelegenheiten der sozialen und der privaten Pflegeversicherung sowie für Streitigkeiten zwischen Leistungsbringern und den Pflegekassen zuständig.

Für Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung besteht die Möglichkeit, eine private Pflegezusatzversicherung abzuschließen. Diese Zusatzversicherungen sollen das Risiko privater Zuzahlungen abfangen oder abmildern.

Es gibt drei Arten von Pflegezusatzversicherungen:

Die Pflegerentenversicherung wird als Lebensversicherung angeboten. Im Fall der Pflegebedürftigkeit zahlt sie je nach Hilfebedürftigkeit eine monatliche Rente aus.

Die Pflegekostenversicherung erstattet die Kosten, die nach der Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflichtversicherung übrig bleiben.

Die Pflegetagegeldversicherung wird unabhängig von den tatsächlichen Belastungen durch die Pflege überwiesen. Bei Nachweis der Pflegebedürftigkeit wird bei dieser Zusatzversicherung ein vereinbarter fester Geldbetrag für jeden Pflegetag gezahlt.

Die Eigenvorsorge wird durch die Pflegereform gestärkt. So sollen die Pflegekassen - wie die Krankenkassen - die Möglichkeit bekommen, private Pflegezusatzversicherungen zu vermitteln.