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Kapitalismus im Krankenhaus

Die Stadt Herzberg hatte einmal ein ganz normales Krankenhaus. Dann kam der Rhön-Konzern und kaufte die Klinik. Der Investor will Gewinne machen. Was aber bedeutet das für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten? Ein Krankenhausbesuch mit Überraschungen.

Von Markus Grill

ie Glastür zum Büro von Eugen Münch ist mit einem Zahlencode gesichert. Der Gründer und Großaktionär der Rhön-Kliniken logiert mitten in einem der größten Krankenhauskomplexe seines Konzerns in Bad Neustadt an der Saale. Mit Betten für 1418 Patienten, verteilt auf mehrere Gebäude. Münch lässt die Tür von innen öffnen. Sein Büro ist leicht überheizt. Münch spricht Schwäbisch. Das klingt gemütlich, doch was er sagt, ist knochenharter Klinikkapitalismus: Patienten sind bei ihm "Fälle", Operationen "Stückkosten": "Wenn ich ein teures Großgerät kaufe, dann muss da alle zehn Minuten ein Fall durchgeschleust werden. Auch der Arzt muss sich, wie in der Industrie, einem Takt einfügen."

Der 61-jährige Unternehmer gilt als Revolutionär, weil er als Erster in Deutschland privatisierte Kliniken übernommen hat und sie seither wie Industriebetriebe führt. Inzwischen hat er es zum vielfachen Millionär gebracht.

Gesundheit als Ware: Keiner hat die Krankenhauslandschaft so umgekrempelt wie der gelernte Müller, der wegen seiner Mehlallergie auf Betriebswirtschaft umsteigen musste und seit 30 Jahren ein Krankenhaus nach dem anderen kauft. Heute gehören seiner Rhön-Klinikum AG in Deutschland 45 Kliniken mit 14 700 Betten und 31 000 Mitarbeitern. Langfristig will er zehn Prozent der Bevölkerung versorgen. Knapp drei Prozent aller Krankenhäuser in Deutschland besitzt er schon.

Während viele öffentliche Kliniken derzeit Verluste machen oder gleich ganz verschwinden, erwirtschaften Münchs Betriebe im Schnitt zehn Prozent Gewinn. Wie geht das? Wird bei den OPs gespart? Beim Pflegepersonal? Ist das Billige gerade noch gut genug? "Im Gegenteil!", ruft Münch, seine Kliniken böten sogar eine bessere Qualität als der Durchschnitt. Natürlich könne man darüber jammern, dass Gesundheit zur Ware werde, sagt Münch jetzt leicht genervt, aber den Patienten schade das nicht: "Eine alternde Gesellschaft kann sich eine gute medizinische Versorgung doch nur noch über die Industrialisierung der Medizin leisten."

Was Münch im Großen predigt, setzt Hans-Werner Kuska im Kleinen um. Kuska, 36, ist Verwaltungsleiter der Rhön-Klinik im niedersächsischen Herzberg, eines 260-Betten-Hauses, das der Landkreis Osterode vor acht Jahren an Münchs Konzern verkaufte. Auch Kuska nutzt die Managersprache, redet von "Kundenbindung". Er meint damit, dass Frauen, die ihr Kind in Herzberg gebären, wiederkommen, wenn sich der Nachwuchs später etwa den Arm bricht.

Auf dem Tisch hat Kuska eine Preisliste liegen: den "DRG-Fallpauschalenkatalog". In dem grünen Heft ist genau festgelegt, wie viel Geld die Krankenkasse pro Fall an die Klinik zahlt. Zum Beispiel für eine komplexe Gallenblasen-OP: Kuska blättert kurz in dem Heft, nimmt den Taschenrechner und kommt auf 9452 Euro. Ein Herzinfarkt bringt 3326 Euro, eine Geburt 2497 Euro, mit Kaiserschnitt 3741 Euro. Und eine Magenspiegelung wird mit 2120 Euro in Rechnung gestellt. Kuska weiß selbstverständlich auch, was gewinnbringende Operationen sind: Hüft-, Schulter- und Knie-Implantate. Ein Minusgeschäft sind dagegen Patienten, "bei denen viele Untersuchungen gemacht werden, man am Ende nichts findet und 500 Euro für den ,unklaren Verdacht" bekommt".

Joachim Passian, 63, war schon lange vor der Privatisierung Chefarzt in Herzberg. Als er von dem geplanten Verkauf seines Hauses hörte, war er besorgt. Doch die Skepsis habe sich schnell gelegt. Und um das klarzumachen, erzählt Passian seine Lieblingsgeschichte: Auf einer der ersten Sitzungen 1998 fragten die neuen Klinikmanager, was die Ärzte für ihre Arbeit brauchen könnten. Übereinstimmend äußerten die den Wunsch nach einem Computertomografen (CT), ein sehr teures Gerät für dreidimensionale Röntgenaufnahmen. "Die Manager berieten sich kurz und entschieden dann: Okay, wird gekauft. Wir konnten das überhaupt nicht fassen. Beim Landkreis hätten wir dafür Anträge schreiben und Jahre warten müssen, um am Ende wahrscheinlich zu hören, dass ein CT zu teuer ist." Bei Rhön sei das knapp eine halbe Million Euro teure Großgerät dagegen vier Wochen nach dem Beschluss geliefert worden. "Das hat viele hier beeindruckt."

Als Nächstes wurde der Eingangsbereich umgebaut. "Früher gab es da hinten so ein Kabuff, wo zwei Leute saßen", sagt Passian. Heute sieht der Empfang wie in einem Mittelklassehotel aus: ein offener Tresen aus hellem Holz, an dem sich die Patienten melden, türkisblauer Teppichboden, beige Ledersofas. Die Cafeteria wurde ebenfalls modernisiert. "Gerade was Investitionen angeht, hat sich bei uns vieles verbessert, seit wir Rhön gehören."

Auf dem Weg zum Operationssaal zieht Passian eine grüne Hose an, grünes Shirt, Mundschutz und Häubchen. Seit der Privatisierung hat sich auch im OP einiges verändert: Die Narkosemedikamente, die Passian täglich verabreicht, habe er früher manchmal direkt bei Pharmafirmen bestellt. Jetzt werden alle Arzneimittel aus Hildesheim geliefert, wo Rhön eine Klinik mit eigener großer Apotheke übernommen hat. "Die haben bessere Einkaufskonditionen als wir damals", vermutet Passian. Spart Rhön an Medikamenten? "Nein, nein", versichert der Chefarzt, "am Ende entscheide ich, und ich habe bisher jedes Präparat, das ich für richtig halte, auch bekommen."

Günstigere Preise bei Lieferanten

Vor seinem Dienstzimmer hängt ein großes Schild: "Pharmareferenten nur nach vorheriger Anmeldung". Früher seien die Außendienstler durchs Haus gegangen und hätten einzelne Assistenzärzte abgefangen, um ihnen Medikamente zu empfehlen, erinnert sich Passian. "So was ist heute undenkbar." Überhaupt achte der Konzern peinlich genau darauf, alle Mauscheleien oder gar Bestechungsversuche im Keim zu ersticken. Wenn Passian oder seine Kollegen auf Medizinerkongresse fahren, dürfen sie sich nicht einladen lassen. Das Krankenhaus zahlt.

Die neuen Eigentümer haben Passian zwar gestattet, die gleichen Herzschrittmacher einzubauen, die er bisher verwendete. "Aber die wollten mit der Herstellerfirma noch einmal über den Preis verhandeln." Heute beziehe das Klinikum die gleichen Schrittmacher, "aber eben deutlich günstiger als früher", sagt Passian. Genauso sei es bei Nahtmaterial, OP-Besteck, Büromöbeln und anderem. Alle Bestellungen laufen über die Abteilung Materialwirtschaft, die zu Konditionen des Konzerns einkaufe. Eigentlich könnten sich auch öffentliche Häuser zusammenschließen und ihre Einkaufsmacht einsetzen. "Aber die schaffen es ja nicht mal, gemeinsam Papier zu bestellen", spottet Verwaltungschef Kuska.

Computer berechnet Preis pro Patient

Während die Materialwirtschaft beim Einkauf Geld spart, müssen sich die Ärzte um die Einnahmen kümmern, das heißt, jeden Patienten optimal in den DRG-Katalog einordnen. Auf der Intensivstation sitzt an diesem Tag Stationsarzt Stefan Geiger vor dem Computer. Geiger wurde, wie alle seine Kollegen, vom Controlling darin geschult, wie die Krankheiten nach dem DRG-System abzurechnen seien. So achtet er bei der "Speiseröhrenblutung" eines gerade eingelieferten Patienten darauf, dass auch der komplizierende Faktor "Alkoholismus" berücksichtigt wird. Der Computer rechnet nun aus, dass der Patient dem Klinikum 4971 Euro bringt.

Vor der Übernahme gab es hier 55,5 Stellen für Ärzte und 162 Stellen für Krankenpfleger und Schwestern. Die Zahl der Ärzte ist seither auf 66,5 gestiegen, die der Pflegekräfte auf 144 gesunken. Die Entwicklung entspricht dem Trend aller Kliniken in Deutschland: mehr Ärzte, weniger Schwestern. Zwischen 1995 und 2005 stieg die Zahl der Klinikdoktoren um 20 Prozent, die Zahl der Pflegekräfte ging dagegen um 14 Prozent zurück. Erklärt wird das damit, dass mehr Patienten ins Krankenhaus kommen als zehn Jahre zuvor (plus 6 Prozent), jeder einzelne aber kürzer liegt.

Oft führt die Privatisierung von Kliniken dazu, dass sich die Arbeitsbelastung für Pfleger und Schwestern erhöht. Wie sehen das die Schwestern in Herzberg?

Allgemeinchirurgische Station 62: Schwester Birgit und Schwester Margarete machen ihre Nachmittagsrunde durch die 18 Patientenzimmer, schenken Kaffee und Tee aus. Gefragt nach Veränderungen, fallen den beiden Schwestern eher Kleinigkeiten ein: Früher wurden ihnen vier Minuten fürs Umkleiden bezahlt, nun nicht mehr. Aus dem Weihnachtsgeld ist eine Gewinnbeteiligung geworden, die aber etwa gleich hoch sei. Früher sei die Station mit 14,5 Pflegestellen ausgestattet gewesen, heute gebe es nur noch 12,5 Stellen. Dafür sei ein Teil der Arbeit entfallen: So ist aus ehemaligen Putzfrauen ein Hol-und-Bring-Dienst gebildet worden, der die Patienten zum Röntgen oder in den OP schiebt. Weil es eben günstiger ist, wenn Putzfrauen statt ausgebildeter Pflegekräfte Betten bewegen. Geändert hat sich auch die Arbeitszeit: Aus der 38,5-Stunden-Woche wurden 40 Stunden, allerdings gibt es dafür zehn freie Tage pro Jahr zusätzlich. Dass die Arbeit heute stressiger sei, liegt nach Ansicht der Schwestern daran, dass den ganzen Tag operiert werde, früher nur am Vormittag. Und sonst? Die Schwestern drucksen ein wenig herum, sie wollten ja keine Kollegen anschwärzen. Aber seit eine Fremdfirma namens Clean-Service putzt, habe die Sauberkeit doch nachgelassen.

"Das ist eine Zwei-Klassen-Gesellschaft"

Der Rhön-Konzern hatte beim Klinikkauf zugesichert, keine der angestellten Putzfrauen zu entlassen. Allerdings werden frei werdende Stellen dort nicht neu besetzt - weshalb von den ehemals 40 Reinigungskräften nur 10 übrig geblieben sind. Dafür kommen jetzt 32 Mitarbeiterinnen des Clean-Service. Die meisten davon sind nur halbtags beschäftigt. Während die bei der Klinik angestellten Putzkräfte 9,66 Euro in der Stunde verdienen, erhalten die Frauen beim Clean-Service nur 7,87 Euro. "Das ist eine Zwei-Klassen-Gesellschaft", meint Doreen Kather. Die 35-jährige gelernte Lebensmittellaborantin arbeitet in der untersten Etage des Klinikums, wo sie als Clean-Service-Mitarbeiterin Bettgestelle reinigt, Kopfkissen und Decken neu bezieht. An der Wand hängt ein Blatt, auf das sie für jedes frisch bezogene Bett einen Strich macht. Gestern waren es 65 Striche.

Die Zwei-Klassen-Gesellschaft, die Doreen Kather unter den Putzfrauen beobachtet, könnte weiter um sich greifen. Etwa auf die Küche, die noch von Angestellten der Klinik betrieben wird. Auch hier drohe das Ausgliedern an eine Fremdfirma, sagt Betriebsratschef Werner Prange. "Wenn man sparen will, dann trifft es eben solche Bereiche." Gewerkschafter Prange hat in den vergangenen acht Jahren eine ziemliche Wandlung vollzogen. Vor dem Klinikverkauf habe er sich große Sorgen gemacht. Doch inzwischen sagt er: "Das Schlechteste, was uns hätte passieren können, wäre gewesen, dass uns der Landkreis behält." Dann wäre nichts mehr investiert worden, fürchtet Prange, man hätte weitergewurstelt, bis die Klinik so ins Minus gerutscht wäre, dass man sie zu ungünstigen Bedingungen hätte verkaufen müssen. Vor acht Jahren sei man dagegen noch in einer guten Verhandlungsposition gewesen: Rhön verzichtete auf betriebsbedingte Kündigungen, schloss einen Tarifvertrag ab, der laut Prange über dem des öffentlichen Dienstes liege.

"Die Bedingungen, unter denen Herzberg privatisiert wurde, sind eine positive Ausnahme", sagt Dirk Völpel-Haus, Krankenhaus-Experte der Gewerkschaft Verdi. Vor einigen Jahren hätten die Konzerne noch ziemlich wahllos Kliniken gekauft, "mittlerweile stehen aber dermaßen viele Häuser zum Verkauf, dass die Konzerne in einer komfortablen Position sind". Der Verdi-Mann, der selbst im Aufsichtsrat von zwei Klinikkonzernen sitzt, sagt: "Heute müssen Schwestern und Pfleger bei einer Privatisierung schlechtere Arbeitsbedingungen akzeptieren." So sei es normal, die Arbeitszeit auf 40 Stunden anzuheben, kein Weihnachtsgeld zu zahlen, kein Urlaubsgeld und auch keine betriebliche Altersversorgung. "Bei einer Privatisierung können Sie die ganze Facette des Lohnraubs studieren."

Der Verdi-Mann verhandelt häufig mit Konzernen über einen neuen Tarifvertrag. "Wenn ich da einen Kündigungsschutz vorschlage, sehe ich immer so eine leicht aggressive Nackenhaltung. Das unterschreibt heute keiner mehr." Völpel-Haus sieht die Privatisierungswelle bei Kliniken daher "mehr als kritisch". Die Konzerne seien schließlich börsennotiert und erwarten jedes Jahr mindestens zehn Prozent Gewinn. "Ich kenne Häuser, da ist die Pflege mittlerweile so ausgedünnt worden, dass es bereits gefährlich ist."

Wie viel Kunde steckt im Patient?

Rhön-Großaktionär Eugen Münch kann über solche Kritiker nur den Kopf schütteln. Die jetzige Privatisierungswelle sei "die Strafe für ein aus dem Ruder gelaufenes System", weil sich die Krankenhäuser nicht dem Markt angepasst hätten. "Wir grasen einfach nur ab", sagt Münch, der den Weg in Richtung Marktwirtschaft lieber noch beschleunigen will. Münch will die Patienten zu "Kundenverhalten" erziehen, indem sie für ihre Krankenhausaufenthalte zahlen sollen. "Für manche Leute ist heute eine Herz-OP doch interessanter als ein Mallorca-Urlaub." Um die Nachfrage nach Krankenhausaufenthalten zu regulieren, denkt Münch über eine Selbstbeteiligung nach, bei der Patienten zehn Prozent des DRG-Preises selbst zahlen. "Ein Hartz-Empfänger müsste aber nur ein Prozent zahlen", sagt der Rhön-Gründer.

Sind Patienten wirklich Kunden im Sinn von Münch? Für Hagen Kühn, Leiter der Forschungsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin, eine völlig abwegige Vorstellung. "Ein Kunde ist ein potenzieller Käufer: Er hat die Wahl, kann abwägen, kann gehen, wenn es ihm nicht passt, und er kann warten. Ein Patient ist dagegen leidend, braucht Hilfe, hat oft keine Wahl, kann oft nicht abwägen und auch nicht warten." Kühn, der die Privatisierung der Krankenhäuser seit Jahren erforscht, hat in den USA beobachtet, dass es in der Expansionsphase immer nett zugeht. Wenn ein Klinikkonzern Häuser kaufen will, ist er auf ein positives Image angewiesen. Erst wenn der Markt aufgeteilt ist, kann man die Gewinne hoch- und den Service herunterfahren.

Und wer schützt zum Beispiel das Klinikum Herzberg vor solchen Veränderungen? Chefarzt Passian sagt: "Ich weiß es nicht."

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