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Was die Kasse zahlt - und was nicht

Empfängnisverhütung? Alternativmedizin? Haushaltshilfe? stern.de erklärt Ihnen, welche Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen - und was Sie selbst zahlen müssen.

Von Justin Westhoff

Generell gilt: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt alle Kosten für die gesamte Behandlung von Krankheiten, einschließlich der notwendigen diagnostischen Maßnahmen, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, Vorsorge, Nachsorge, Krankengeldzahlungen und anderes mehr. Auf welche Leistungen Sie im Einzelnen Anspruch haben, hängt aber nicht davon ab, wie viel Beitrag Sie bezahlen. Vielmehr müssen die Maßnahmen "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" sein, und "dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten" - so steht es im Sozialgesetzbuch.

An erster Stelle steht für den Patienten die Behandlung durch den niedergelassenen Vertragsarzt. Dazu zählen auch Hilfeleistungen von Dritten, die vom Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sind. Im Krankenhaus haben Sie Anspruch auf alle Leistungen, die für die medizinische Versorgung notwendig sind also ärztliche Behandlungen und Krankenpflege, Medikamente sowie andere Heil- und Hilfsmittel. Hinzu kommen die Unterkunft (im Mehrbettzimmer), Verpflegung und sogar - soweit dies aus medizinischen Gründen notwendig ist - die Mitaufnahme einer Begleitperson.

Versicherten steht der Rechtsweg offen

Da die gesetzlichen Krankenkassen dem Wirtschaftlichkeitsgebot unterliegen, dürfen sie nicht alles bezahlen. So müssen die Versicherten Zuzahlungen leisten (zum Beispiel bei Medikamenten), manche Leistungen werden gar nicht übernommen. In bestimmten Grenz- und Zweifelsfällen entscheidet eine Gutachterorganisation: der Medizinische Dienst der Krankenversicherung. Der MDK kommt vor allem bei Arbeitsunfähigkeit, Reha-Maßnahmen oder Krankenhausbehandlungen zum Einsatz. Zudem teilt er Pflegebedürftige in Pflegestufen ein.

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Als Versichertem steht Ihnen der Rechtsweg bei den Sozialgerichten offen, wenn Sie mit einer Entscheidung Ihrer GKV nicht einverstanden sind. Doch bevor Sie widersprechen, ist es wichtig zu wissen, welche Leistungen Sie ohne Probleme erhalten und was definitiv aus der Leistungspflicht ausgeschlossen ist. Nachfolgend finden Sie eine Reihe von gefragten Leistungen, die mal ganz, mal teilweise und mal gar nicht von der Kasse übernommen werden.

Einen ausführlichen Überblick über solche Leistungen erhalten Sie im stern-Ratgeber "Ihre Rechte als Kassenpatient".

Alternative Behandlungsmethoden

Der eine schwört drauf, der andere wittert Scharlatanerie: alternative Heilmethoden und Naturheilverfahren. Da ein Wirksamkeitsnachweis allein schon aus methodischen Gründen oftmals schwer zu erbringen ist, werden die Kosten von den Krankenkassen nur selten erstattet. Über Ausnahmen entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss. Dieser hat etwa Akupunktur bei chronischen Knie- oder Rückenschmerzen als Kassenleistung definiert, dagegen Maßnahmen wie Magnetfeld- oder Eigenbluttherapie ausdrücklich von der Erstattung ausgenommen.

Im Rahmen des Wettbewerbs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen erstatten manche freiwillig die Kosten für Methoden wie anthroposophische Therapie oder Autogenes Training, wenn es als Entspannungsverfahren bei psychosomatischen Störungen und chronischen Schmerzen eingesetzt wird. Auch Osteopathie und die Behandlung mit einigen pflanzlichen Medikamenten übernehmen manche Kassen. Informieren Sie sich im Einzelfall bei ihrer Krankenkasse.

Einige Kassen bieten alternative Krebstherapien als GKV-Leistung an, zum Beispiel die Behandlung mit Mistelpräparaten. Und: Für Schwerstkranke, denen andere Methoden nicht mehr helfen, haben Bundesverfassungs- und Bundessozialgericht schon mehrfach geurteilt, dass gesetzliche Kassen alternative Behandlungen bezahlen müssen.

Im Urlaub

Grundsätzlich leisten die Kassen nur im Inland. Mit zahlreichen Ländern gibt es allerdings Abkommen über die zwischenstaatliche Zusammenarbeit der Krankenversicherungen. Wer in einem anderen EU-Land erkrankt, kann sich im Rahmen der sogenannten Sachleistungsaushilfe behandeln lassen. Es gilt dann jedoch der möglicherweise niedrigere Leistungsstandard des entsprechenden Gastlandes. Die Regelung ist auch auf Island, Liechtenstein, Norwegen und die Schweiz ausgeweitet worden. Mit anderen Ländern wie der Türkei sind eigene Abkommen geschlossen worden.

Wenn eine erforderliche Behandlung nur im Ausland möglich ist, kann die Kasse die Kosten ausnahmsweise auch außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraumes übernehmen. Verbraucherschützer empfehlen bei Reisen ins Ausland grundsätzlich eine private Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen werden. abzuschließen. Das gilt für Nicht-EU-Länder genauso wie einen Urlaub in Europa. Denn der private Versicherer kommt auch für Leistungen auf, die gesetzliche Kassen nicht übernehmen, wie einen nötigen Krankenrücktransport nach Deutschland.

Arbeiten im Ausland

Wenn Sie in Deutschland gesetzlich krankenversichert sind und längere Zeit im Ausland arbeiten, haben Sie dort meist ebenfalls Ansprüche. Ob im Einzelfall die deutschen Vorschriften oder die des Gastlandes gelten, ist ebenso unterschiedlich geregelt wie die Frage, ob Sie während des Arbeitsaufenthalts im Gastland versichert sein müssen. In manchen Ländern müssen Sie sich sogar doppelt versichern.

Grundsätzlich gilt, dass Sie in den meisten Fällen Anspruch auf medizinische Versorgung im Ausland haben. Bei Detailfragen wenden Sie sich am besten an die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA). Im Internet: www.dvka.de.

Brillen

Die Kosten für eine Brille übernehmen die Krankenkassen nur noch bei Kindern, weil Sehfehler, die in der frühen Kindheit nicht korrigiert werden, später erhebliche gesundheitliche und finanzielle Folgen haben. Auch für Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für schwer sehbehinderte Menschen gilt diese Regelung. Generell wird ein Festbetrag erstattet. Die Regelungen für Kontaktlinsen sind noch strenger. Die Verschreibung einer Brille ist aber in jedem Fall eine Kassenleistung und darf vom Arzt nicht privat berechnet werden.

Atteste

Es mag manchem ungerecht erscheinen: Ein Arzt rechnet das Ausstellen von Attesten ab. Das Spektrum in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) reicht von fünf bis 15 Euro bei geringem Aufwand. Ausführliche Atteste kosten um die 40 bis 50 Euro, spezielle Bescheinigungen wie Sporttauglichkeitsatteste, für die ärztliche und labormedizinische Untersuchungen notwendig sind, können um die 100 Euro oder gar mehr kosten.

Empfängnisverhütung

Die Kosten für Produkte, die ausschließlich zur Empfängnisverhütung bestimmt sind, zum Beispiel die "Antibabypille", übernimmt die GKV nur bei Frauen, die jünger als 20 Jahre sind. Allerdings können die Ausgaben für Präparate, die aus medizinischen Gründen notwendig sind, erstattet werden. Das gilt etwa, wenn eine Frau keine Kinder bekommen darf, weil sie Medikamente nehmen muss, die das Ungeborene schwer schädigen würden. Die ärztliche Beratung zur Familienplanung hingegen bezahlt die GKV.

Ein Schwangerschaftsabbruch in einer zugelassenen Einrichtung einschließlich der vorherigen Beratung wird von der GKV bezahlt, wenn es medizinische Gründe gibt oder die Schwangerschaft aus einer Vergewaltigung resultiert.

Fahrtkosten

Kosten für die Fahrt zum Arzt werden nur noch in Ausnahmefällen von der GKV übernommen. Für kranke, alte oder behinderte Menschen ist es jedoch oft unmöglich, zu Fuß oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln zum Arzt zu kommen, auch Hausbesuche sind nicht immer möglich. Doch auch sie müssen die Notwendigkeit der Fahrt gut begründen. Tipp: Oft ist es hilfreich, Ihre Kasse gegebenenfalls darauf hinzuweisen, dass durch die ambulante Behandlung ein Krankenhausaufenthalt vermieden wird.

Einen Anspruch auf Erstattung der Fahrtkosten haben im Prinzip Schwerbehinderte (starke Gehbehinderung, Blindheit, besondere Hilfsbedürftigkeit mit entsprechenden Vermerken im Schwerbehindertenausweis), ebenso Menschen mit Pflegestufe II und III. Ferner haben diesen Anspruch Krebspatienten, die zur Chemotherapie oder Strahlenbehandlung müssen, sowie Nierenkranke, die eine Dialyse benötigen.

Haushaltshilfe

Wenn Sie ein Kind im Alter von bis zu zwölf Jahren oder ein behindertes Kind haben, steht Ihnen eine Haushaltshilfe zu, wenn Ihnen krankheitsbedingt die Führung Ihres Haushalts nicht möglich ist. Das gilt zum Beispiel während eines Krankenhausaufenthalts, manchmal auch in anderen vergleichbaren Lebenssituationen. Zu den Tätigkeiten der Haushaltshilfe gehören nicht nur die Betreuung der Kinder, sondern zum Beispiel auch das Einkaufen und Kochen oder die Pflege von Kleidung und Wohnung. Voraussetzung ist selbstverständlich, dass keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt führen kann. Auch in diesem Fall müssen Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse stellen, die eine geeignete Hilfskraft vermittelt.

Hörgeräte, Prothesen, etc.

Sie haben Anspruch darauf, dass Ihre Kasse Hörhilfen, Prothesen, orthopädische und andere Hilfsmittel bezahlt. Voraussetzung ist, dass diese den Behandlungserfolg sichern, eine Behinderung ausgleichen oder einer solchen vorbeugen. Ein Vertragsarzt muss das Hilfsmittel verschreiben. Die Krankenkasse erstattet nur beim Kauf bei einem mit ihr kooperierenden Anbieter.

In den meisten Fällen gelten Höchstgrenzen für die Erstattung. Die Mehrkosten für aufwendigere oder gar luxuriöse Ausführungen müssen Sie selbst tragen. Digitale Hörgeräte werden in Einzelfällen bezahlt. Zu den Kosten, die übernommen werden, gehören auch die Wartung sowie die Schulung für den Gebrauch von Hilfsmitteln.

Impfungen

Die meisten Schutzimpfungen werden von der GKV bezahlt. Dazu gehören Impfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche, vor allem gegen Diphtherie, Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Kinderlähmung, Tetanus und einige mehr. Die Kassen übernehmen meist auch Auffrischungsimpfungen im Erwachsenenalter. Welche Schutzimpfungen die GKV bezahlen muss, legt der Gemeinsame Bundesausschuss fest.

Impfungen für Reisen, die ein Versicherter aus beruflichen Gründen machen muss, werden von der GKV bezahlt, sofern ein erhöhtes Infektionsrisiko im Zielland anerkannt ist. Wer aber für den Urlaub eine besondere Impfung braucht, hat bei manchen Kassen Pech. Reiseschutz-Impfungen sind keine Pflichtleistung, die Kosten können jedoch freiwillig übernommen werden.

Krankengeld

Es ist einer der ältesten Grundsätze der GKV: Ein Versicherter wird nicht nur im Krankheitsfall medizinisch versorgt, sondern erhält auch Ersatz für fehlende Einkünfte, zumindest teilweise. In der Regel muss der Arbeitgeber in den ersten sechs Krankheitswochen dem Arbeitnehmer weiter Lohn beziehungsweise Gehalt zahlen, anschließend zahlt die Krankenkasse das Krankengeld: 70 Prozent des Bruttoarbeitsentgelts, maximal aber 90 Prozent des Nettolohns.

Das Krankengeld wird über einen langen Zeitraum bezahlt, und zwar über 78 Wochen in einem Zeitraum von drei Jahren. Wer fürchtet, dass das Geld nicht fürs Haushaltsbudget reicht, sollte eine Zusatzversicherung abschließen. Wichtig: Die GKV zahlt Krankengeld nur an erwerbstätige, zahlende Mitglieder. Mitversicherte Familienangehörige, Studenten und Rentner haben keinen Anspruch darauf.

Kuren

"… gibt's nicht mehr", hört man oft - doch so stimmt das nicht. Heutzutage heißen Sie "medizinische Vorsorge und Rehabilitation", und tatsächlich es ist schwieriger, sie bewilligt zu bekommen. Zudem bleiben einige der Kosten an Ihnen hängen. Die GKV achtet darauf, ob ausreichende medizinische Gründe für eine "Kur" vorliegen, ob sie also helfen kann, einer drohenden Erkrankung oder Chronifizierung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder wenigstens eine Verschlimmerung zu verhüten.

Zu den gängigen "Kurmaßnahmen" zählen physikalische Therapien wie Krankengymnastik, Bäder und Massagen, Funktions- und Verhaltenstraining, Entspannungs- und Sporttherapie sowie spezielle Ernährungsprogramme und Ernährungsberatung, ähnlich wie bei der Reha. Eine "Kur" müssen Sie selbst beantragen, dazu benötigen Sie eine ausführliche Begründung durch den behandelnden Vertragsarzt. In der Regel können Sie höchstens alle vier Jahre für drei Wochen eine solche Maßnahme in Anspruch nehmen. Mutter- beziehungsweise Vater-Kind-Kuren sind Pflichtleistungen der Krankenkassen.

Lifestyle-Präparate

Dazu zählen beispielsweise Arzneimittel gegen Erektionsstörungen (Potenzmittel wie Viagra), Haarwuchsmittel oder Mittel zur Rauch-Entwöhnung. Sie gelten als Produkte, die überwiegend der Verbesserung des Wohlbefindens oder des Aussehens dienen. Die Kosten hierfür werden nicht von der GKV erstattet.

Mutterschaftsgeld

Frauen, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, erhalten während der Mutterschutzfrist von ihrer Krankenkasse Mutterschaftsgeld. Voraussetzung ist, dass die Frau bei Beginn der Schutzfrist in einem Arbeitsverhältnis steht. Anspruch auf Mutterschaftsgeld besteht für die letzten sechs Wochen vor der Entbindung und für die ersten acht Wochen danach (bei Mehrlings- und Frühgeburten für die ersten zwölf Wochen nach der Entbindung). Gezahlt wird das auf den Tag berechnete Nettoarbeitsentgelt (Durchschnitt der letzten drei Monate), der maximale Tagessatz beträgt 13 Euro. Der Arbeitgeber stockt den Betrag bis auf das durchschnittliche Nettogehalt auf.

Plastische Chirurgie

"Regelwidrigkeit körperlicher oder seelischer Art", so nennen Juristen bestimmte Abweichungen von einem normalen Körperzustand (übrigens auch: Geisteszustand). Bei der Frage, ob korrigierende Operationen von der GKV bezahlt werden, ist zunächst zu beachten, dass Menschen ohnehin sehr verschieden sind. Entscheidend ist, ob die Körperfunktion deutlich beeinträchtigt oder eine Abweichung erheblich entstellend ist. Wo aber verläuft die Grenze? Viele Einzelfälle müssen von Sozialgerichten entschieden werden. Die Operation einer "Hasenscharte" wird bezahlt, Brustvergrößerungen oder -verkleinerungen aus rein ästhetischen Gründen dagegen nicht.

Psychotherapie

Die Krankenkassen erstatten die Kosten für bestimmte Formen der Psychotherapie. Derzeit gibt es drei anerkannte Behandlungsmethoden: analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Dies ist in Einzel- oder Gruppentherapie möglich. Gesprächspsychotherapien wie Paartherapien gehören jedoch nicht dazu, weil nach Auffassung des Gesetzgebers dabei soziale und nicht gesundheitliche Probleme im Vordergrund stehen. Grundsätzlich muss eine Therapie vor Beginn bei der Kasse beantragt werden.

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