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Ärzte-Appell im stern: Fünf wichtige Fragen und Antworten: Das müssen Sie über das Fallpauschalen-System wissen

"Rettet die Medizin" fordert der Ärzte-Appell im stern. Die Unterzeichner wollen unter anderem eine grundlegende Reform des Fallpauschalen-Systems in Kliniken. Was hat es damit auf sich?

Was ist das Fallpauschalen-System?

Im Fallpauschalen-System werden Diagnosen in "Fallgruppen" gruppiert und pauschal vergütet – nach der Faustregel: Je höher der Aufwand, desto mehr Geld. Der Fallpauschalen-Katalog umfasst mehr als 1200 solche Fallgruppen. Neben der "Hauptdiagnose" fließen in die Berechnung der Vergütung Faktoren wie Begleiterkrankungen oder demographische Daten ein, außerdem die "Prozeduren" – alle medizinischen Eingriffe von der Spritze über eine Magenspiegelung bis hin zu Operationen. In Deutschland wird oft anstelle des Begriffs Fallpauschalen-System der Begriff "DRG-System" verwendet. (DRG bedeutet Diagnosis Related Groups, zu deutsch: Diagnose-bezogene Fallgruppen).

Woher kommt das Fallpauschalen-System?

Australien lieferte das Vorbild für das Fallpauschalen-System. Allerdings wird es dort anders angewendet. Zwar ist in Australien gesetzlich vorgeschrieben, für alle Krankenhauspatienten bei Entlassung eine Diagnose zu kodieren. Doch läuft nur ein Teil der Finanzierung über Fallpauschalen, daneben erhält jedes Krankenhaus ein festes Budget.

Wann und warum wurde es eingeführt?

In den 90er Jahren fürchteten Politiker und Krankenkassen eine "Kostenexplosion" im Gesundheitswesen. Krankenhäuser betrieben Misswirtschaft auf Kosten der Versicherten. Sie erhielten Festbeträge für jeden Tag, den die Patienten dort verbrachten, egal wie schwer sie erkrankt waren. Man behielt sie gerne länger da als nötig, besonders übers Wochende. Das deutsche Fallpauschalen-System ("G-DRG"), eingeführt im Jahr 2003, sollte Patienten davor schützen: Eine "Hauptdiagnose", eine Bezahlung per Fallpauschale – das sollte für Transparenz sorgen, die Kassenbeiträge stabil halten, vor allem aber die Krankenhäuser in einen Wettbewerb gegeneinander zwingen.

Was kritisieren Ärztinnen und Ärzte am Fallpauschalen-System?

Gefährlich wird das Fallpauschalen-System erst in der Kombination mit dem hohen ökonomischen Druck, der heute an vielen deutschen Kliniken herrscht. Die Krankenhäuser sollen möglichst schwarze Nullen oder gar Profite erwirtschaften, und das Fallpauschalen-System bietet viele Fehlanreize dafür. Denn Patienten rechnen sich – egal wie krank sie sind - vor allem, wenn an ihnen viele "Prozeduren" durchgeführt werden können. Und je mehr "Fälle" ein Krankenhaus im gleichen Zeitraum durchschleust, desto höhere Erlöse erzielt es. Belohnt wird also Aktionismus. Das oft richtige Abwarten und Nachdenken über die beste Therapie ist nach dieser Logik verlorene Zeit. Die Folgen schlagen sich in Statistiken nieder: So steigt in Deutschland die Zahl der Krankenbehandlungen stetig an, eine europaweit einzigartige Entwicklung. Und so kommt es, dass hierzulande zwar mehr Ärzte arbeiten als in den meisten vergleichbaren Ländern, trotzdem aber haben sie pro "Fall" am wenigsten Zeit. Viele Ärztinnen und Ärzte klagen darüber, dass ihnen in der effizienzgetriebenen Krankenhausmedizin keine Zeit mehr für Patientengespräche bleibt. Sie kämpfen außerdem mit einem nach Schätzungen auf das drei- bis fünffache gestiegenen Verwaltungsaufwand. Denn jede noch so kleinste Prozedur muss dokumentiert werden. Ohne Dokumentation kein Geld.

Interview mit stern-Reporter Bernhard Albrecht: Was ist seit dem Aufruf der Ärzte im stern passiert?

Was wäre eine Lösung? Was müsste sich ändern?

Zunächst einmal ist jeder Krankenhausarzt aufgefordert, sich wirtschaftlichen Zwängen zu widersetzen, wenn diese das Patientenwohl verletzen. So fordert es der Ärzte-Codex "Medizin vor Ökonomie", der auf Betreiben der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) entstand und hinter dem sich mehr als 30 Fachorganisationen scharen. Eine andere Möglichkeit wäre, dass Kliniken unabhängig von den Fallpauschalen Sockelbeträge für all das bekommen, was bisher schlecht im Abrechnungssystem abgebildet ist. Profitieren würden große Krankenhäuser, wenn sie viele schwere, schlecht honorierte Fälle und Patienten mit seltenen Erkrankungen versorgen, aber auch das kleine Kreiskrankenhaus, das für eine unterversorgte Region überlebenswichtig ist. Erbittert gestritten wird derzeit über die Frage, ob einfach nur Krankenhäuser geschlossen und andere dafür besser mit Personal und Technik ausgestattet werden müssten. Knapp 2000 Kliniken gibt es in Deutschland – pro Einwohner mehr als irgendwo sonst auf der Welt. Etwa 800 bis 1000 seien überflüssig, so die Schätzungen. Doch eine solche Strategie erfordert einen langen Atem – und Bereitschaft zu Investitionen. Als Vorbild gilt Dänemark: Dort entwickelte man in den frühen 2000er Jahren einen Masterplan, neue Kliniken wurden gebaut, wo vorher keine waren, der Rettungsdienst wurde neu aufgestellt, die Erstversorgung anders organisiert. Ergebnis: Heute reichen den Dänen 25 große Krankenhäuser. In Deutschland gibt es keinen derartigen Plan, die Krankenhauslandschaft ist über Jahrzehnte wild gewachsen. Und was würde passieren, wenn Politiker jetzt dem lauten Ruf nach Krankenhausschließungen folgen würden, ohne sich zugleich um die Fehlanreize zu kümmern? Es gäbe sie dann weiter, nur mit weniger Kliniken. Das wäre fatal.

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