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Rat und Hilfe bei Ängsten: Wie sich Phobien, Panik und Traumata besiegen lassen

Ängste gehören in normalem Maß zum Leben. Doch wenn sie überhand nehmen, ist das belastend. Wie Phobien, Panik und Traumata entstehen, was sie bewirken und welche Therapien und Medikamente helfen.

Von Michael Kraske

Verzweifelte Frau: Bevor die Angst chronisch wird, sollten sich Betroffene Hilfe holen.

Bevor die Angst chronisch wird, sollten sich Betroffene Hilfe holen.

Wie lässt sich gesunde von behandlungsbedürftiger Angst unterscheiden? 

Angst hat und kennt jeder gesunde Mensch. Die Abwesenheit dieses elementaren Warnsystems deutet sogar auf eine psychische Krankheit hin. Doch wie erkennt man, ob es sich um die normale, schützende Angst oder eine Störung handelt? Krankhafte Angst weist zwei Merkmale auf: Erstens steht die massive Sorge in keinem angemessenen Verhältnis zur tatsächlichen Bedrohung. Zweitens hält sie lang und stark an, auch wenn die vermeintliche Gefahr längst vorbei ist. Gesunde Angst tritt hingegen auf, wenn wirklich Gefahr droht. Dann versetzt sie den Körper in einen Alarmzustand, der schnelle Reaktionen ermöglicht. Wenn die Bedrohung vorüber ist, vergeht die Angst wieder. Diverse Fragebögen im Internet können Hinweise auf liefern. Die permanente Sorge von Angstpatienten vereinnahmt bis zu 80 Prozent ihrer täglichen Zeit. Wer merkt, dass seine Alltagskompetenzen stark beeinträchtigt werden, sollte Hilfe suchen.   

Wer kann helfen?

Dem Hausarzt kommt eine Schlüsselrolle für die Behandlung zu: Denn die meisten Angstpatienten suchen entweder bei einem Allgemeinmediziner Hilfe oder gar nicht. Das Problem: Nur fünf Prozent der Patienten vertrauen sich dem Arzt an. 95 Prozent sind sich hingegen sicher, an einer körperlichen Krankheit zu leiden. Daher vergehen vom ersten Erkennen bis zu einer erfolgversprechenden Behandlung durchschnittlich fünf Jahre. Das ist auch deshalb problematisch, weil Angststörungen zur Chronifizierung neigen. Je eher sie erkannt werden, desto besser sind sie behandelbar. In einem ersten Schritt sollte der Arzt durch eine somatische Ausschlussdiagnostik abklären, ob eine körperliche Erkrankung vorliegt. Ähnliche Symptome können nämlich auf eine Panikstörung, aber auch auf Asthma oder ein Herzleiden hindeuten. Danach unterlassen es viele Hausärzte, von sich aus nach Ängsten zu fragen. Und viele Patienten sprechen das Thema nicht von sich aus an, weil sie sich schämen. Daher bleiben viele Angststörungen so lange unentdeckt. Wer also über einen langen Zeitraum stark unter Angstgefühlen leidet, sollte seinen Hausarzt konkret um Rat fragen. Denn diesem stehen Fragebogen-Tests zur Verfügung, mit denen sich zum Beispiel eine soziale eindeutig diagnostizieren lässt. Mit einer solchen Diagnose kann der Allgemeinmediziner den Patienten dann an einen Facharzt überweisen, der mithilfe ausführlicher Interviews eine sorgfältige psychopathologische Diagnostik vornimmt: Wann und wie tritt die Angst auf? Wie reagiert der Patient bei einer Panikattacke? Auch Angehörige können dazu beitragen, ein genaues Bild vom Patienten und seiner Krankheit zu gewinnen.  

Wie entsteht eine Angststörung?

Angststörungen lassen sich nicht monokausal erklären. Vielmehr entsteht krankhafte Angst in einem komplexen Zusammenspiel aus genetischer Disposition, sozialer Prägung, biologischen und psychischen Prozessen. Offenbar begünstigen diverse Risikogene eine höhere Anfälligkeit, ein "Angst-Gen" gibt es aber nicht. In der Kindheit tragen traumatische Ereignisse dazu bei, Angst regelrecht zu erlernen. Das kann der Verlust eines geliebten Menschen sein oder die Trennung der Eltern. Der Ausbruch einer Angststörung erfolgt dann oft in kritischen Umbruchphasen. So treten zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr die meisten Panikstörungen und Generalisierten Angststörungen auf. Bei den über 40-Jährigen tritt dieses Störungsbild – etwa durch Trennung oder Arbeitsplatzverlust ausgelöst – noch einmal verstärkt auf. Bei einer genetisch bedingten Anfälligkeit und entsprechenden Lernerfahrungen in der Kindheit kann ein Stressor im Erwachsenenalter der Tropfen sein, der das Fass zum Überlaufen bringt und die Angststörung auslöst.

Was macht die Angststörung mit Psyche und Körper?

Die meisten Angststörungen werden von schweren körperlichen Symptomen wie Herzrasen, Atemnot oder Zittern begleitet. Biologie und Psyche wirken untrennbar zusammen. Das psychische Angsterleben ist mit einer veränderten Ausschüttung von Botenstoffen im Gehirn verbunden – keine Angst ohne neurobiologische Veränderung im Gehirn. Erlebt jemand zum Beispiel einen Unfall als starken Reiz, beeinflusst das auch seinen Hirnstoffwechsel. Bildgebende Verfahren wie die funktionelle Kernspintomografie können diese Veränderungen sichtbar machen: Angstpatienten zeigen zum Beispiel eine verstärkte Durchblutung der Amygdala. Dagegen ist der präfrontale Kortex, der die Signale der Amygdala im Gehirn bewertet, vermindert aktiv. In der Folge dieser biologischen Prozesse kann sich ein Vermeidungsverhalten tief einbrennen und zum bestimmenden persönlichen Verhaltensmuster werden, das die Angst sogar noch verstärkt.  

Welche Arten von Angststörungen gibt es?

Erst seit 1980 unterscheidet die medizinische Diagnostik:
Phobische Störungen, darunter:
➝ Agoraphobie: Angst vor Orten und Situationen, Menschenmengen und Plätzen, die keine Rückzugsmöglichkeit bieten. Betroffene meiden diese Orte.
➝ Soziale Phobie: Betroffene fürchten, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen und begutachtet zu werden. Sie ziehen sich zurück.
➝ Spezielle Phobie: Ein Objekt wie eine Spinne oder Blut löst die Angst aus.
Andere Angststörungen:
➝ Bei der Panikstörung treten wiederholt unerwartete Angstanfälle auf, die nicht auf bestimmte Situationen beschränkt sind. Der Angstanfall wird von starken körperlichen Symptomen wie Hitzewallungen oder Zittern begleitet.
➝ Bei der Generalisierten Angststörung halten Angst und Sorge lange an, ohne an Situationen oder Objekte gebunden zu sein. Typisch sind Symptome wie Anspannung und Übererregbarkeit.
➝ Häufig tritt eine Angst zusammen mit einer depressiven Störung oder anderen Ängsten auf.
Zwangsstörungen:
➝ Die Betroffenen leiden unter sich wiederholenden Zwangsgedanken, Zwangsimpulsen und/oder Zwangshandlungen.
Reaktion auf schwere Belastungen: 
➝ Die akute Belastungsreaktion ist eine sofort einsetzende, Stunden oder Tage anhaltende Reaktion auf außergewöhnlich schwere seelische oder körperliche Belastungen.
➝ Die Posttraumatische Belastungsstörung ist eine verzögerte Reaktion auf eine massive Bedrohung oder Katastrophe. Die Erinnerung an das Ereignis drängt sich immer wieder quälend auf. 

Wie werden Angststörungen behandelt?

Sowohl für Psychotherapie als auch für eine pharmakologische Behandlung von Angststörungen ist die Wirkung gut belegt: 80 Prozent derer, die sich zu einer Psychotherapie durchringen, erreichen eine deutliche und anhaltende Symptomverbesserung, oft bis hin zur völligen Symptomfreiheit. Durch eine medikamentöse Behandlung erfahren zwei Drittel der Patienten bereits durch ein erstes Präparat deutliche Verbesserungen. Sollte das erste Medikament nicht wirken, ist die Erfolgsquote bei einem Alternativprodukt ähnlich hoch. Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist bei allen leicht- bis mittelgradigen Angststörungen, beispielsweise bei der Panikstörung und bei allen phobischen Störungen, erste Wahl der Behandlung. Wenn Angst hingegen zusammen mit Sucht, Depression und Suizidneigung auftritt, ist oftmals die Gabe von Medikamenten notwendig. Psychotherapie ist gleichwohl nicht für alle Patienten geeignet. Um davon nachhaltig zu profitieren, sollte der Patient diszipliniert, motiviert und in der Lage sein, sowohl die Angst als auch das eigene Vermeidungsverhalten in Ansätzen reflektieren zu können. Bei der Wahl der Therapieart sollte der Wunsch des Patienten berücksichtigt werden. Da vor allem auf dem Land Therapieplätze rar sind und bisweilen lange Wartezeiten überbrückt werden müssen, kann es gerechtfertigt sein, zunächst eine Behandlung mit Medikamenten zu beginnen. Allerdings sollte der Arzt in diesem Fall eine Minimalform der Psychotherapie anbieten: Dazu gehört die Aufklärung über die Krankheit ebenso wie ein praktischer Übungsteil, etwa eine gezielte Konfrontation mit dem angstauslösenden Reiz.  

Wie funktioniert die Kognitive Verhaltenstherapie?

Die Wirkung von KVT ist für Angststörungen gut belegt und basiert auf zwei Grundbausteinen: Erstens lernt der Patient im kognitiven Teil, scheinbare Gefahren anders wahrzunehmen und realistisch zu bewerten. Zweitens wird er im Verhaltensteil mit seiner Angst konfrontiert und lernt Strategien, sich den gefürchteten Situationen aussetzen zu können. Mit praktischen Übungen leitet der Therapeut dazu an, das eingeschliffene Vermeidungsverhalten zu überwinden. Beispiel: Ein Patient, der fürchtet, durch zu viel Anstrengung einen Herzinfarkt zu erleiden, wird zum gemeinsamen Joggen animiert. Der Patient lernt: Obwohl sein Herz stark pocht, stirbt er nicht. Die kognitive Erkenntnis wird durch praktische Erfahrungen bestärkt. Umgekehrt übt der Patient, seinen angstverzerrten Gedankenketten neue Erkenntnisse entgegenzusetzen. Etwa: Ich mache weiter Sport, auch wenn mein Herz dadurch schneller schlägt. Auf diese Weise lernt der Betroffene, vermeintlich gefährliche Situationen besser auszuhalten. Diese Expositionsbehandlungen haben sich zum Beispiel für Panik-Patienten als sehr hilfreich erwiesen. Wenn man etwa lernt, während einer Panikattacke nicht mehr aus der U-Bahn zu flüchten, werden die körperlichen Symptome nach und nach schwächer.

Allerdings: Der Weg aus dem Angstkreislauf ist länger als der Weg hinein. Während Angst durch ein einziges prägendes Ereignis gelernt werden kann, braucht es mehrere positive Erfahrungen, um sie wieder zu verlernen. Gute KVT umfasst etwa zehn bis 20 Sitzungen und zeichnet sich dadurch aus, dass Therapeut und Patient vertrauensvoll ein individuelles Schema der Krankheit erarbeiten, das Problemverhalten analysieren und der Therapeut einen konkreten Vorschlag für eine Intervention vorstellt. KVT ist Hilfe zur Selbsthilfe. Zwar ist es sinnvoll, dass der Therapeut den Patienten anfangs begleitet, wenn er sich gefürchteten Situationen aussetzt, dessen Sicherheit darf aber nicht von der Anwesenheit des Therapeuten abhängen. Am Ende der Therapie soll der Patient seine Angst allein bewältigen können und wieder fähig sein zu arbeiten, Beziehungen zu führen und Hobbys auszuüben.  

Welche Medikamente sind ratsam und wie wirken sie?

Zur pharmakologischen Behandlung sind moderne Präparate wie Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) sowie Selektive Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) erste Wahl. Im Gegensatz zu älteren Präparaten, die diverse Nebenwirkungen hatten, basieren sie auf einem einzigen Wirkprinzip: Sie verhindern den Rücktransport von Serotonin und Noradrenalin in die Synapsen und korrigieren dadurch den gestörten Stoffwechsel. Der Vorteil: Die Präparate wirken nicht primär angstlösend, sondern beheben die biologischen Ursachen. Allerdings beginnen sie erst nach zwei bis vier Wochen zu wirken. Daher kann es etwa im Fall von schweren Panikstörungen notwendig sein, für ganz kurze Zeit Benzodiazepine einzusetzen. Da diese jedoch schnell süchtig machen, dürfen sie nur im Notfall gegeben werden. Bei den allermeisten Patienten ist die schnelle Angstlösung auch gar nicht sinnvoll – im Gegenteil: Denn es besteht die Gefahr, dass der Betroffene dadurch lernt, nur durch dieses Mittel wirkungsvoll die Anfälle bekämpfen zu können. Wenn ein Arzt unkritisch und zu lange Benzodiazepine verordnet, kann er damit sogar unfreiwillig zum Angstlernen seines Patienten beitragen. Angst kommt selten allein. Sie tritt sehr oft zusammen mit anderen Leiden auf, die Generalisierte Angststörung zum Beispiel oftmals mit einer Depression. Auch hierbei sind SSRIs und SNRIs ratsam, weil sie sowohl gegen Angst als auch gegen Depression wirken. In vielen Fällen wird ein wirksames Präparat gegen eine Angststörung mehrere Jahre lang als Erhaltungstherapie weiter verordnet, auch wenn die Symptome bereits abgeklungen sind. 

Fachliche Beratung: Prof. Dr. Michael Kellner, UKE Hamburg; Prof. Dr. Rainer Rupprecht, Universitätsklinikum Regensburg; Prof. Dr. Peter Zwanzger, kbo-Inn-Salzach-Klinikum, Wasserburg am Inn