Gesundheitssystem: Union und SPD sind sich überraschend nah

Gesundheitsministerin Nina Warken von der CDU will nun versicherungsfremde Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen aus dem Bundeshaushalt finanzieren. Das klingt einleuchtend, aber auch ein bisschen bequem: Denn sie würde so die Krankenkassen entlasten, ohne Ausgaben kürzen zu müssen. Sie sagt aber nicht, wie sie das im Haushalt finanzieren will. Und die SPD fordert eine neue Gesundheitsabgabe auf Mieten und Kapitalerträge, um den klammen Krankenkassen zu zusätzlichen Einnahmen zu verhelfen – was die Union umgehend ablehnt.  

Also wieder nur Scharmützel und alles beim Alten, oder?

Nicht ganz, würde ich sagen. Denn einen wirklichen Widerspruch zwischen den beiden, sagen wir mal vorsichtig, Ideen, gibt es streng genommen nicht: Ganz nüchtern betrachtet, würde es schon zusammenpassen, einen Teil der Gesundheitsausgaben anders zu finanzieren, dafür die Krankenkassenbeiträge zu senken, so Arbeitnehmer und Unternehmen zu entlasten und zugleich an anderer Stelle für weitere Einnahmen im Bundeshaushalt zu sorgen. Nur nicht ganz so, wie es sich Union und SPD in ihren ersten Vorstößen diese Woche vorstellten. Es kommt auf die Details an, dann wäre so eine Operation im Gesundheitssystem sogar richtig sinnvoll.  

Ich musste diese Woche an die Verhandlungen zur Großen Koalition 2005/2006 denken. Im Wahlkampf hatten CDU und CSU angekündigt, im Falle eines Wahlsiegs die Mehrwertsteuer um zwei Prozentpunkte anzuheben und dafür die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung um zwei Prozentpunkte abzusenken. Die SPD war dagegen, weil sie eine Belastung der Geringverdiener fürchtete. Nach der Wahl dann der Kompromiss: Die Mehrwertsteuer stieg sogar um drei Prozentpunkte von 16 auf 19 Prozent, der Beitrag zur Arbeitslosenversicherung sank jedoch nur um zwei.  

Die Idee damals war, ähnlich wie heute, durchaus richtig: Der Faktor Arbeit muss günstiger werden, deshalb wird ein Teil der Ausgaben (damals in der Arbeitslosenversicherung) künftig über Steuern finanziert. Dies bietet sich vor allem für jene Ausgaben an, die im strengen Sinne keine Versicherungsleistungen sind, sondern gesellschaftspolitisch gewollte Ausgaben: Kindererziehungszeiten für Eltern in der Rente zum Beispiel, oder jüngst die sogenannte Mütterrente. Solche Leistungen von allen über Steuern zu finanzieren, ist auf jeden Fall gerechter als sie nur einer Gruppe der Gesellschaft, nämlich den gesetzlich Versicherten (also in der Regel den abhängig Beschäftigten und ihren Arbeitgebern) aufzubürden. Selbstständige, Beamte und auch die immer größer werdende Zahl der Ruheständler sind dann ganz oder teilweise von der Finanzierung solcher Leistungen ausgenommen.   

In der Rentenversicherung hat man diese Idee schon recht konsequent umgesetzt – allerdings zu einem hohen Preis: Rund 120 Mrd. Euro überweist der Bund inzwischen jedes Jahr aus seinen Steuereinnahmen an die Rentenkassen, um dort die Ausgaben zu decken. Warkens Idee, nach diesem Vorbild bei den gesetzlichen Krankenkassen zu verfahren, ist also nicht neu. Allerdings: Es wäre schon schön gewesen, wenn die Ministerin auch gleich gesagt hätte, wie sie das finanzieren will. Zumal im kommenden Bundeshaushalt für das Jahr 2027 nach heutigem Stand noch eine Lücke zwischen Einnahmen und Ausgaben von rund 60 Mrd. Euro klafft.  

Konkret denkt Warken zunächst an die Kosten für die Krankenversicherung der Empfänger von Grundsicherung und Bürgergeld. Diese belaufen sich derzeit auf 10 bis 11 Mrd. Euro pro Jahr – würde man sie künftig aus dem Bundeshaushalt bezahlen, könnte der Krankenkassenbeitrag um fast einen Prozentpunkt sinken. Es wäre, nach dem Vorbild der Arbeitslosenversicherung, eine mustergültige Senkung der Lohnnebenkosten und würde Arbeitnehmer und Unternehmen deutlich entlasten.  

Vor allem sollte man diesen Ansatz gleich weiterdenken und etwas größer anlegen. Tatsächlich sind die versicherungsfremden Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nämlich sehr viel höher, für das Jahr 2023 schätzte sie eine Studie auf annähernd 60 Mrd. Euro. Hinter dieser gewaltigen Summe verbirgt sich vor allem die kostenlose Mitversicherung von Kindern und Ehepartnern, wenn diese nicht oder kaum arbeiten – sie machen rund 30 Mrd. Euro jährlich aus. Warum also nur die Kosten der Bürgergeldempfänger? Bei den gesetzlichen Krankenkassen gäbe es tatsächlich einen großen Batzen, den heute Arbeitnehmer und ihre Arbeitgeber finanzieren und der eigentlich über Steuern finanziert werden müsste.  

Nun zur Idee der SPD: Schon seit mehr als 20 Jahren hängen die Sozialdemokraten der Idee an, auch auf Mieten und Kapitalerträge Krankenversicherungsbeiträge zu erheben – es war immer ein Teil der alten Bürgerversicherungsidee. Allein, das Vorhaben ist fürchterlich kompliziert: Wer erfasst die Mieten und Kapitalerträge? Gibt es Freibeträge und wer prüft die? Gibt es umgekehrt eine Beitragsbemessungsgrenze für solche Einkünfte? Das klingt schon sehr nach einem neuen Gesundheitsabgabenamt, einem Gesundheitsabgabenfonds und einem Gesundheitsabgabenausgleich (für jene Krankenkassen, die nur wenige Versicherte mit Zins- und Mieteinnahmen haben). Der naheliegende Gedanke, dass die Finanzämter künftig auch die Krankenkassenbeiträge im Zuge der Steuererklärung einbehalten könnten, ist bisher nicht mal von der SPD ernsthaft verfolgt worden – wahrscheinlich, weil er so einfach doch nicht ist.  

Aber die Vorstellung dahinter ist näher an der von CDU/CSU als es diese Woche in den ersten Reaktionen deutlich wurde: Im Kern geht es beiden Parteien darum, die Krankenkassen zu entlasten, indem ein Teil der Ausgaben künftig nicht mehr allein aus Beiträgen auf Arbeitseinkommen und -kosten finanziert wird. 

Stattdessen müsste das Steuersystem für Mehreinnahmen sorgen – und da finden sich viele Möglichkeiten: Naheliegend wäre es, die Steuern auf Tabak und Alkohol zu erhöhen – hier gibt es sogar einen direkten Zusammenhang zu den Ausgaben der Krankenkassen. Hohe zusätzliche Einnahmen brächte auch eine höhere Mehrwertsteuer, allerdings müsste man die Länder zu einem Verzicht auf ihren Anteil bewegen und dafür wirklich eins zu eins die Lohnnebenkosten senken. Weil sinkende Sozialbeiträge auch Geringverdiener und mittlere Einkommen entlasten (stärker als Steuersenkungen), wäre dafür vielleicht auch die SPD zu gewinnen. Und zu guter Letzt könnte man an die Kapitalertragsteuer oder den Spitzensteuersatz für absolute Top-Verdiener denken. Das wäre in jedem Fall einfacher als eine neue Gesundheitsabgabe.   

Natürlich gibt es gegen die Idee einer höheren Steuer auf Miet- und Kapitalerträge ein weiteres gewichtiges Argument: Die Regierung kann nicht normalverdienenden Arbeitnehmern jahrelang einbläuen, mehr privat fürs Alter vorzusorgen, und ihnen dann, wenn sie das endlich getan haben, mit einer neuen Abgabe einen Teil wieder aus der Tasche ziehen. Beziehungsweise: Sie kann das natürlich schon, aber besonders klug ist das nicht. Eine höhere Steuer auf Kapitalerträge müsste also flankiert werden durch deutlich höhere Freibeträge, die zumindest die Zusatzrenten und Nebeneinkommen von Normalverdienern verschonen. Aber auch das ließe sich im Steuersystem sehr viel leichter umsetzen als mit einer neuen Abgabe.   

Gänzlich ungelöst bliebe in diesem Manöver die Ausgabenseite. Denn das Hauptproblem des Standorts Deutschland sind im Moment nicht die versicherungsfremden Leistungen, sondern die hohen Sozialausgaben insgesamt, die über die Lohnnebenkosten Arbeit in Deutschland teuer und unattraktiv machen. Sowohl in der Kranken- als auch in der Renten- und Pflegeversicherung steigen die Ausgaben in den nächsten Jahren rasant. Und vor allem im Gesundheitsbereich und in der Pflege liegen die Kostenzuwächse für Medikamente, Kliniken und die Heimbetreuung weit oberhalb der Inflation, teils steigen sie um zehn Prozent und mehr jedes Jahr. Hier wieder wirksame Kostenbremsen ins System einzubauen, ist unerlässlich – andernfalls wird der Entlastungseffekt durch eine Umfinanzierung in zwei Jahren schon wieder verpufft sein. Allerdings wird diese Operation auch sehr viel schwieriger werden.