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Gesundheitsreform: Axt an die Wurzeln

Um unser krankes Gesundheitssystem zu retten, fordert Eckart Fiedler, Chef der Barmer Ersatzkasse, eine Radikalkur, die alle trifft: Ärzte, Apotheker, Pharmahersteller - und verwöhnte Patienten.

stern: Herr Fiedler, wie hoch steigt der Krankenkassenbeitrag, wenn alle weitermachen wie bisher?

Eckart Fiedler: Auf lange Sicht - Wissenschaftler schätzen bis 2020 - könnte der Beitrag wegen des größer werdenden Anteils alter Menschen auf 23 Prozent steigen. Ob das verhindert werden kann, hängt entscheidend von den nächsten Wochen und Monaten ab.

Sie haben viel Aufsehen mit Ihrem Vorschlag erregt, den Patienten finanzielle Anreize für gesundheitsförderndes Verhalten zu geben - etwa Mitgliedern, die das Rauchen aufgeben. Wie soll das funktionieren?

Dieser Vorschlag steht im Zusammenhang mit den bereits angedeuteten Altersprognosen - wir müssen dafür sorgen, dass die Menschen gesünder älter werden. Bei den meisten Leuten ist diese Einsicht da. Aber wirklich etwas zu tun fällt schwer. Da wollen wir einen zusätzlichen Anreiz geben.

Zur Sanierung des Systems wird das kaum reichen. Welche Fehlentwicklungen treiben die Beiträge in die Höhe?

Für Arzneimittel hat allein die Barmer in den letzten beiden Jahren zusammen 530 Millionen Euro mehr ausgegeben als im Jahr 2000. Das wäre bei einem echten medizinischen Fortschritt akzeptabel, aber wir haben festgestellt, dass ein ganz maßgeblicher Teil der Mehrausgaben durch die Verordnung von Scheininnovationen verursacht wurde. Das sind neue Präparate, deren Wirksamkeit nicht besser ist, die aber zu einem höheren Preis von einer großen Schar von Pharmareferenten in den Markt gedrückt werden - etwa durch Geschenke, um Ärzte zur Verordnung zu animieren.

Was kann man dagegen tun?

Wir brauchen vor allem eine unabhängige Instanz zur Qualitätsbeurteilung, wie sie auch die Gesundheitsministerin vorgeschlagen hat. In erster Linie muss das Kosten-Nutzen-Verhältnis der Medikamente bewertet werden. Zudem muss darüber nachgedacht werden, ob über die Arzneimittelpreise künftig verhandelt werden kann und was der Patient zu zahlen hat.

Und die Pharmareferenten müssen weg?

Dieser Berufsstand hat primär die Aufgabe, Umsatz zu machen. Und seine Informationen sind subjektiv. Zur Beurteilung ist ein Fachmann nötig. Dies könnte der Apotheker als Arzneimittelmanager sein. Dann bräuchte man auch weniger Pharmareferenten, weil es viel weniger Apotheker als Ärzte gibt.

Und der Bock wird zum Gärtner gemacht: Schon jetzt lockt die Pharmaindustrie die Apotheker mit Naturalrabatten.

Diese Praxis sollte unterbunden werden. Sie hat große Bedeutung in dem Fall, wo der Apotheker das konkrete Arzneimittel auswählt, weil ihm der Arzt nur den Wirkstoff vorgegeben hat. Dieser Naturalrabatt geht bis zum Verhältnis eins zu eins: Für jede mit der Kasse abgerechnete Packung bekommt der Apotheker eine umsonst. Verkauft er sie an Privatpatienten, macht er Gewinn.

Die Apotheker werden durch eine Fülle von Regelungen vor dem Wettbewerb mit Versandhändlern und großen Ketten geschützt. Was muss sich da ändern?

Die jetzigen Vertriebsstrukturen und die daraus folgenden Preise werden keinen Bestand haben. Ich glaube, dass ein Preiskampf durch mehr Wettbewerb infolge der Bildung von Apothekenketten und der Einführung des Versandhandels ausbrechen wird.

Gibt es dann am Ende Apothekenecken im Drogeriemarkt?

Das kann die Folge der beabsichtigten Aufhebung des Verbots, mehrere Apotheken zu besitzen, sein. Die Frage ist: Kommt es damit zu einem breiten Apothekensterben? Um dies zu verhindern, sollte dem Apotheker eine neue Rolle als wirtschaftlich handelnder Arzneimittelmanager zugeordnet werden. In dieser Rolle kann er durchaus Einsparungen bewirken, an denen er beteiligt wird.

Der Apotheker, der nur Pillen aus der Schublade zieht und mit hohem Profit verkaufen will, wird es also schwer haben?

Davon ist auszugehen.

Auch die Ärzte fürchten dramatische Veränderungen.

Im Moment haben wir eine doppelte Facharztversorgung als Folge des tiefen Grabens zwischen ambulantem und stationärem Sektor. Welchen Nachteil bedeutet es für die Patienten, wenn sie auch ambulant im Krankenhaus betreut werden? Mehr Wettbewerb zwischen ärztlichen Spezialisten in freier Praxis und Kliniken würde sich sofort positiv auf Qualität und Preis der Behandlung auswirken. Allerdings brauchen wir eine völlig neue Form der ärztlichen Vergütung.

Sie wollen das Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen als Abrechnungsstelle brechen?

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben durchaus ihre Berechtigung. Es macht keinen Sinn zu versuchen, bei der Hausarztversorgung Wettbewerb zu organisieren. Ähnlich ist es bei Kinderärzten, Frauenärzten, Augenärzten. Bei der übrigen spezialärztlichen Versorgung ist das anders. Da könnte sich die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigung darauf beschränken, einen Rahmenvertrag auszuhandeln. Die konkrete Vertragsbeziehung wird zwischen der Kasse und dem einzelnen Spezialisten eingegangen.

Womit dann die freie Arztwahl der Vergangenheit angehört?

Freie Arztwahl darf nicht mit Beliebigkeit gleichgesetzt werden. Der Spezialist muss im Hintergrund stehen. Der Hausarzt zieht ihn hinzu, wenn es medizinisch geboten ist. Insoweit müssen wir den Hausarzt stärken. Er muss den Patienten führen - und zwar auch ohne Angst, ihn im System zu verlieren. Der Hausarzt fürchtet, dass sein Patient vom "Feindflug" zum Spezialisten nicht zurückkommt. Die ärztliche Zusammenarbeit muss auf der Grundlage wissenschaftlicher Therapiestandards in geordnete Bahnen gelenkt werden.

Die Verwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sind seit 1989 um 50 Prozent gestiegen. Sollten Sie nicht bei sich selbst mit dem Sparen anfangen?

Überall muss gespart werden. Auch bei uns. Aber es hat sich bereits viel getan. Der Anteil unserer Verwaltungsausgaben an den Einnahmen liegt seit zehn Jahren konstant bei sechs Prozent. Er ist nicht gestiegen, obwohl sich viel mehr Personal als früher um die Kosten- und Leistungssteuerung kümmern muss. Wir sind stärker gefordert, was wir durch Rationalisierung aufzufangen versuchen.

Jede Lobby sagt, bei den anderen müsse der Rotstift angesetzt werden.

Nicht zu Unrecht wird das Gesundheitswesen als Haifischbecken bezeichnet. Kein Bereich ist von so vielen Lobbyverbänden besetzt. Deren Macht darf bei Reformen nicht unterschätzt werden. Hinzu kommt, dass die Bundesregierung im Gesundheitsbereich fast keine gesetzliche Veränderung ohne Zustimmung des Bundesrates durchsetzen kann. Daher ist es ungeheuer wichtig, dass ein parteiübergreifender Konsens gefunden wird.

Stehen am Ende solcher Konsensrunden nicht halbherzige Reformen, die nur die schlimmsten Löcher stopfen können?

Sie werden nicht das Ei des Kolumbus finden. Ich beobachte das System seit 30 Jahren und habe gelernt, dass Gesundheitsreform ein permanenter Prozess ist. Man muss aber dafür sorgen, dass nicht ein Notgesetz das nächste jagt, sondern Pausen bleiben, in denen sich Strukturen anpassen können.

Glauben Sie, dass der Gesundheitssektor die kommende Boombranche sein wird?

Vieles spricht dafür. Es ist doch wunderbar, wenn die Menschen für ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden Geld ausgeben statt zum Beispiel für Tabak und Alkohol. Entscheidend ist, was im Rahmen einer Pflichtversicherung an Beiträgen gezahlt werden muss. Die solidarische Finanzierung darf sich nicht auf Luxus, Überflüssiges und Unwirtschaftliches erstrecken. Wenn wir das beherzigen, ist so manche Leistung überflüssig.

Welche denn?

Nun, es sind in erster Linie qualitativ schlechte Leistungen, die Geld kosten, aber nichts bewirken. Oder aber solche, die medizinisch einen so geringen Nutzen haben, dass sie in die Eigenverantwortung fallen, wie zum Beispiel Ganzkörpermassagen.

Können die gesetzlich Versicherten trotz aller Reformversuche darauf hoffen, eine bestmögliche Versorgung zu erhalten?

Gerade das schwere Krankheitsrisiko können und müssen wir auch künftig absichern. "Bestmöglich" muss aber bedeuten: medizinisch effizient. Der höchste Kosten-Nutzen-Effekt muss gewährleistet sein. Dies bedeutet auch, man muss nicht vom Chefarzt behandelt werden, wenn ein erfahrener Oberarzt da ist.

Wer so lange wie möglich leben will, geht also am besten rechtzeitig in die private Krankenkasse?

Das hat damit überhaupt nichts zu tun. Sie erhalten allein höhere Rechnungen, aber nicht mehr Qualität.

Viel Druck aus dem System könnte auch dadurch genommen werden, dass man die Beiträge vom Lohn abkoppelt und feste Beträge pro Versichertem einführt.

Das bremst die Kostenentwicklung überhaupt nicht und bringt auch nicht mehr Qualität, sondern bedeutet zunächst nur das Ende der solidarischen Finanzierung. Also muss der Staat mit Steuergeldern wieder für einen sozialen Ausgleich sorgen. In wirtschaftlich schwierigen Zeiten mit sinkenden Steuereinnahmen und einer steigenden Zahl von Bedürftigen führt dies zu noch größeren Reformzwängen.

Reform als Daueraufgabe

Seit über 30 Jahren arbeitet der Barmer-Chef Eckart Fiedler als Manager im Gesundheitswesen.

Dr. med. Eckart Fiedler ist seit 1996 Vorstandsvorsitzender der Barmer Ersatzkasse, die mit rund acht Millionen Versicherten und Leistungsausgaben von mehr als 15 Milliarden Euro die größte Ersatzkasse Deutschlands ist. Der 60-jährige Fiedler war vor seiner Tätigkeit für die Barmer unter anderem Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Christoph Koch/Stefan Schmitz / print