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Die Ärzte: Kein Cent darf übrig bleiben

Ist Ihr Arzt ein guter Unternehmer? Dann weiß er, was er tun muss, um möglichst viel an Ihnen zu verdienen. Hier erfahren Sie, wie die Firma "Arztpraxis" funktioniert.

Der Klempner repariert meine Wasserleitung, um damit Geld zu verdienen. Der Kfz-Mechaniker repariert mein Auto, um damit Geld zu verdienen. Der Glaser repariert meine Fensterscheiben, um damit Geld zu verdienen. Und der Arzt repariert mein gebrochenes Bein oder meine verfettete Leber, weil er ein guter Mensch ist. So hätten wir es gerne, wenn wir krank und hilflos im Wartezimmer sitzen. Doch Ärzte sind auch Unternehmer. Ihre Firma nennen sie Praxis, ihre Kunden Patienten. Die typischen Ärztehäuser, mit Apotheke im Erdgeschoss, mit Massage und Krankengymnastik im Hinterhaus, sind kleine Gewerbegebiete. Wie das Geschäft des Klempners oder Schlossers funktioniert, wissen deren Kunden. Aber kaum ein Patient versteht auch nur ansatzweise das kleine Einmaleins der Medizinbranche.

Was macht einen Arzt zu einem erfolgreichen Unternehmer? Ein volles Wartezimmer? Dann müsste Jörg Inzelmann ein reicher Mann sein. Seit drei Jahren führt der 43-Jährige eine Hausarztpraxis im Hamburger Stadtteil Uhlenhorst. An einem ganz normalen Herbstvormittag ist das Wartezimmer so voll, dass ein Teil der Patienten im Gang steht, vor dem Tresen von Christiane Hoffmann. Das rechte Ohr der Sprechstundenhilfe glüht, denn pausenlos muss sie Patienten am Telefon auf einen anderen Termin vertrösten. Alle paar Minuten saust Jörg Inzelmann heran, wirft Christiane Hoffmann ein paar Formulare und noch mehr knappe Anweisungen hin und verschwindet mit dem nächsten Patienten in seinem Sprechzimmer.

»Ich bekomme immer 50 Euro, egal was ich mache«

Unternehmer Inzelmann müsste jubeln. Der Laden ist voller Kundschaft, darunter Rentner und Langzeitkranke. Viel Arbeit. Aber wenig Geld. Denn Inzelmann ist ein Hausarzt, und deren Leistung wird von den Krankenkassen pauschal bezahlt. »Im Prinzip bekomme ich 50 Euro für einen Krankenschein, egal wie oft ein Patient im Quartal zu mir kommt. Oder ich zu ihm«, sagt Inzelmann. Der entscheidende Augenblick für seine Firma ist also die Sekunde, in der Frau Hoffmann die Chipkarte der Krankenversicherung in das Lesegrät hinter dem Tresen steckt. In diesem Moment bekommt Inzelmann alles, was er an einem Kunden verdienen kann. Mehr kriegt er nicht. Auch nicht, wenn der Patient ein zweites, drittes oder siebtes Mal zur Sprechstunde kommt.

Das ist ungefähr so, als bekäme die Autowerkstatt einen Einheitspreis, egal ob sie den Luftdruck in den Reifen misst oder das Auto nach einem Unfall abschleppt und wieder zusammenschweißt. Bei diesem System würde die Werkstatt nur noch den Ölstand messen. Der Hausarzt misst den Blutdruck. Ergebnis: »Die durchschnittliche Beratungszeit beim Hausarzt beträgt in Deutschland nur ganze sechs Minuten. Das ist der niedrigste Wert in Europa«, sagt Karl Lauterbach, Professor für Gesundheitsökonomie an der Universität Köln und Berater der Bundesregierung. Alte und erst recht chronisch Kranke sind für den Hausarzt unwirtschaftliche Patienten. Die Hausarztfirma braucht keine Schwerkranken, sondern Kunden, die im Prinzip gesund sind, mit einem aktuellen Zipperlein, das man unproblematisch behandeln kann. Zur Sicherheit kontrolliert der Doktor dann noch, ob die Therapie geholfen hat. Natürlich erst im nächsten Quartal. Denn dann gibt's wieder 50 Euro.

In der Parallelstrasse führt Inzelmanns ehemaliger Studienkollege Ronald Wesche eine Praxis. Auch Wesche hat sich vor drei Jahren selbstständig gemacht. Aber nicht als Hausarzt. An seinem Türschild steht »Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, Naturheilverfahren«. Dahinter verbirgt sich so etwas Ähnliches wie ein Orthopäde. Als Facharzt bekommt Wesche von der Krankenkasse keine Pauschale, sondern kann jede Behandlung einzeln abrechnen. Für jeden Handschlag gibt es Punkte, für jeden Punkt bekommt er von der Krankenkasse Geld.

Dann kann sich also wenigstens die Facharztfirma Wesche freuen, wenn ein Schwerkranker ins Wartezimmer kommt. Viel Arbeit, viel Geld. Von wegen. Damit Wesche nicht des Verdienstes wegen übertrieben behandelt, alles macht, was Punkte gibt, und somit unnötige Kosten verursacht, sind auch seine Einnahmen reglementiert. Wesche darf pro Patient nicht mehr Kosten für Behandlung und für Arzneimittel verursachen als der Durchschnitt seiner Kollegen. Nur: Wie hoch ist der Durchschnitt, wann liegt er drüber? Wesche zuckt mit den Schultern. »Ich muss mich ständig an Grenzen halten, die ich gar nicht kenne, weil sie erst im Nachhinein festgelegt werden.« Der Facharzt darf also nicht mehr pro Patient verdienen als seine Konkurrenten, und die Anzahl seiner Patienten darf er auch nicht spürbar steigern. Ökonomisch ausgedrückt: Die Firma Wesche darf nicht wachsen. »Innerhalb des Kassensystems habe ich nur sehr begrenzt Einfluss auf den wirtschaftlichen Erfolg meiner Praxis«, sagt Wesche. »Eigentlich bin ich ein Unternehmer in der Planwirtschaft.«

Wegen dieser Beschränkungen ist auch für die Facharztfirma der gesunde Patient der beste Patient. Um bei den Behandlungskosten die Grenzen nicht zu überschreiten, braucht Wesche viele Patienten, die er nur ganz wenig behandelt. Sie senken die Durchschnittskosten pro Krankenschein: »Scheinverdünner«, nennt man sie. »Um einen chronisch Kranken behandeln zu können, brauche ich einige nur wenig Kranke, sonst kann ich mir, wegen der Budgets, dessen Behandlung nicht leisten«, sagt Wesche. In der Planwirtschaft des real existierenden Gesundheitswesens, verdienen also Fachärzte und Hausärzte dann besonders gut, wenn sie möglichst viele eigentlich Gesunde in ihre Praxen locken. Und das alles, um zu sparen.

Und was ist mit den richtig Kranken, mit Patienten wie Martina Link? Mit »Höllenschmerzen« sitzt sie in Wesches Wartezimmer. Sie ist 37 Jahre alt und leidet schon seit 20 Jahren unter schlimmsten Rückenschmerzen. Erst in diesem Frühjahr fand ein anderer Arzt die Ursache: eine komplizierte Fehlstellung im Kreuzbein. »Seitdem kann ich endlich richtig behandelt werden«, sagt Martina Link. Nur von wem? »Für meinen Hauptarzt bin ich viel zu teuer. Der kann mich nicht allein behandeln«, sagt Link. Als chronisch Kranke verbraucht sie - gemessen am Durchschnitt - das Vielfache an Arzneimitteln und Therapiekosten. Kein Arzt vermag genügend »Scheinverdünner« aufzutreiben, um sie noch wirtschaftlich behandeln zu können. Also behandelt ihr Orthopäde nur den unteren Teil ihres Rückens, die Lendenwirbelsäule. 20 Jahre Schmerzen haben längst auch Schäden im oberen Teil der Wirbelsäule verursacht. Die behandelt Ronald Wesche. Und dann sind da noch die Folgeprobleme im rechten Fuß. Um die kümmert sich ein dritter Arzt. Drei Ärzte für einen Wirbelsäulenschaden, das ist medizinischer und wirtschaftlicher Irrsinn. Drei Praxen produzieren mehr Kosten als eine, insbesondere im deutschen Gesundheitswesen. Denn am meisten Punkte bekommt der Facharzt stets für den Beginn einer Behandlung. Im Fall von Martina Link ist das Sparen eine teure Angelegenheit.

Das Gesundheitssystem lockt also die Gesunden in die Praxen und vernachlässigt die richtig Kranken. Die Methode, mit der Kosten reduziert werden sollen, produziert am Ende immer neue Kosten. Aber ist das nicht immer so in der Planwirtschaft? Was in der DDR die staatliche Planungskommission war, ist für die niedergelassenen Ärzte die kassenärztliche Vereinigung. Ihre Funktionäre bestimmen, welcher Mediziner sich wo niederlassen darf, welche Behandlung wie viele Punkte wert ist, wie viel Geld ein Punkt bringt und letztendlich auch, wie viele Patienten zu wie vielen Punkten ein Arzt abrechnen kann. Für den Arzt gibt es da keinen Anreiz, sich ökonomisch vernünftig zu verhalten. In der Planwirtschaft gibt es nur ein Ziel: Planerfüllung. Raushauen, was erlaubt ist. Alle Budgets ausschöpfen. Kein Cent darf übrig bleiben.

Auch der Kassenpatient hat nichts davon, sparsam zu sein. Zahlen muss er sowieso - jeden Monat, direkt vom Gehalt. Also ist den meisten das Beste gerade gut genug. »Manchmal wollen Patienten unbedingt eine teure Kernspintomographie verordnet bekommen, weil der Nachbar das auch hatte«, berichtet Ronald Wesche. Eine solche Aufnahme kostet rund 400 Euro und ist nur sehr selten notwendig. Würde Wesche den Patienten nun zum Radiologen überweisen, hätte er den Kunden befriedigt und die Allgemeinheit geschädigt. »Aber wenn ich Patienten eine geforderte Leistung verweigere, dann gehen manche einfach zur Konkurrenz.« Irgendjemand verschreibt es schon. Auf diese Weise wird die Anschaffung von medizinischen Geräten rentabel. Folge: »Es wird erheblich überdiagnostiziert, damit die teuren Geräte der Ärzte ausgelastet sind«, sagt der Gesundheitsökonom Lauterbach. »Wir haben gerade in einer Studie an unserem Institut nachgewiesen, dass jede dritte Röntgenaufnahme in Deutschland überflüssig ist.«

»Der Betrieb einer Praxis ist risikolos«

Die Politik reagiert auf die Kostensteigerungen nicht mit einer Reform, die kostenbewusste Ärzte und Patienten belohnt. Stattdessen will Gesundheitsministerin Ulla Schmidt das Einkommen aller Ärzte schlicht auf dem heutigen Niveau einfrieren - das der Sparsamen und das der Verschwender gleichermaßen. Vielen Praxen drohe dann der Konkurs, behaupten Ärztelobbyisten. Schon vor der Bundestagswahl verkündete der oberste Arzt der Republik, der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe: »Jede dritte Arztpraxis steht heute vor der Pleite.« Seit Jahren jammern Ärztefunktionäre über Praxispleiten. Woher das Wissen stammt, ist unklar, denn Zahlen dazu hat die kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Vertretung aller niedergelassenen Ärzte, nicht. Angeblich. Nur diese: 1999 wurden etwa 1.000 Praxen von Ärzten abgemeldet, die noch nicht das Rentenalter erreicht hatten. 1.000 von 93.000, also 1,1 Prozent. Wie viele davon wirklich aufgeben mussten und wie viele reich geheiratet haben, ausgewandert oder Pleite gegangen sind, weil sich die Inhaber an der Börse verzockt haben, all das will die KBV nicht wissen. »Entgegen aller Klagen der Ärztevertreter gehen in Deutschland praktisch keine Arztpraxen Pleite«, sagt Gesundheitsökonom Karl Lauterbach. »Der Betrieb einer Praxis ist risikolos.«

Bei den Ausgaben in ihrem Unternehmen sind Ärzte traditionell knausrig: Arzthelferin ist einer der am schlechtesten bezahlten Berufe überhaupt. Ihr Monatsgehalt liegt meist unter 2.000 Euro brutto. Größere Anschaffungen finanziert der geschäftstüchtige Arzt über die »Deutsche Apotheker- und Ärztebank«, zu Konditionen, von denen kein Schreiner träumen kann. Und oft muss der Doktor auch nur wenig Miete für seine Praxis zahlen. Dafür sorgen die Apotheken. Für die sind viele Ärzte in der Nähe überlebenswichtig. Am besten alle im selben Haus. Das überlassen die Apotheker nicht dem Zufall. Oft bauen sie die Ärztehäuser mit dem so genannte Apotheken-Bauherrenmodell selbst. Dann locken sie die Praxen mit niedrigen Mieten, nicht selten ein Euro für die ganze Praxis. So profitieren beide: Der Arzt hat eine billige Praxis. Der Apotheker kriegt die Rezepte und setzt den Verlust bei der Miete von den Steuern ab.

Den vergleichsweise niedrigen Ausgaben der Arztfirma stehen ordentliche Einnahmen gegenüber. Wie hoch die sind, das versuchen Ärztefunktionäre seit Jahren hinter einem Gebirge von Halbwahrheiten zu verstecken. Tatsache ist: Allein von den Honoraren der Gesetzlichen Krankenkassen bleiben einem westdeutschen Arzt, nach Abzug aller Kosten für Praxis und Personal, im Durchschnitt knapp 100.000 Euro brutto im Jahr. Mit der Hilfe des Steuerberaters dürften davon also etwa 5.000 Euro netto im Monat übrig bleiben. Dazu kommen die Einnahmen von seinen Privatpatienten. Die machen nicht selten ein Plus von 30 Prozent aus. Und die Branche boomt. Zwischen 1991 und 2001 nahm die Zahl der niedergelassenen Ärzte um ein gutes Viertel zu. Die Ausgaben der Krankenkassen für Arzthonorare stiegen noch viel stärker, um 43 Prozent. Die Torte ist gewaltig angewachsen, so sehr, dass für jeden ein größeres Stück übrig bleibt. Und das, obwohl mehr Esser am Tisch sitzen. Welcher andere Wirtschaftszweig kann auf ein so fettes Jahrzehnt zurückblicken?

Und dennoch klagen Ärztefunktionäre bei jeder Gelegenheit. Warum? Weil die Ärzte in der Planwirtschaft eine Steigerung des Einkommens nicht durch Steigerungen ihrer Leistung erreichen können, sondern nur durch eine Steigerung des Drucks auf das Politbüro. Bislang hat das immer geklappt. Über Generationen war ein Einser-Abitur die Lizenz zum Reichwerden. Die Besten jedes Jahrgangs wurden Ärzte. Statt zu forschen oder richtige Unternehmen zu führen, werden sie heute in einer leistungsfeindlichen Bürokratie verheizt. Die schickt jedem Arzt zu Beginn eines Quartals ein etwa zwei Zentimeter dickes Päckchen - neue Regeln, Gesetzesänderungen, Verordnungen. Kein Arzt kann alle Gesetze kennen, an die er sich halten muss.

Wer des Geldes wegen Medizin studierte, der versucht natürlich alles, um seinen Gewinn zu steigern - wie jeder andere Unternehmer auch. Für den Arzt heißt das: weniger Kassenpatienten, mehr Privatpatienten. Für deren Behandlung sind die Preise höher, und vor allem: Es gibt keine Budgets. Viele Praxen haben inzwischen eigene Telefonnummern für Privatpatienten. Da läuft kein Band, und die Sprechstundenhilfe weiß schon beim Klingeln, dass noch Termine frei sind. Ronald Wesche hat einen anderen Ausweg gefunden: Akupunktur. Derzeit läuft ein Pilotprojekt zur Erprobung dieser Methode. In dieser Versuchsphase ist die Verschreibung von Akupunktur großzügig begrenzt. Ronald Wesche macht inzwischen etwa ein Drittel seiner Einnahmen mit den kleinen Nadeln. Außerdem arbeitet er als ärztlicher Leiter in einem ambulanten Reha-Zentrum im selben Haus. Für den ambitionierten Arzt sind das Auswege, um anspruchsvolle Medizin an richtig Kranken zu praktizieren und damit Geld zu verdienen.

Sein Studienkollege, der Hausarzt Jörg Inzelmann, hat solche Möglichkeiten nicht. Darum liegt er nach drei Jahren mit eigener Praxis noch unter dem Durchschnitt von 5.000 Euro netto im Monat. »Wenn ich das verdienen würde, wäre ich voll zufrieden«, sagt Inzelmann. Für ein paar Euro extra bietet auch er seinen Kunden »Sonderleistungen« an: Ernährungsberatung, Rauchentwöhnung, Sportmedizin. Das müssen Kassenpatienten selbst bezahlen. Damit das Nebengeschäft läuft, gleicht Inzelmanns Wartezimmer beinahe einem Werbestand. Auf einem Regal stapeln sich Broschüren, an den Wänden kleben Plakate, in der Ecke flimmert ein Computerbildschirm. Nonstop läuft dort das Programm der Firma »Eusana«: Im Angebot sind Anti-Aging-Beratungen und Nahrungsergänzungsmittel aus der Dose. Inzelmann ist so etwas wie der Vertreter von Eusana. Er hat sogar Gebietsschutz - kein anderer »Eusana-Arzt« darf sich in seinem Stadtteil niederlassen. Rund zehn Prozent seines Umsatzes macht Inzelmann mit Sonderleistungen.

Vor dem Tresen der Sprechstundenhilfe Christiane Hoffmann warten wieder zwei Menschen. Eigentlich sehen sie frisch und gesund aus. Beide tragen einen schwarzen Lederkoffer - Pharmavertreter. Sie sollen Ärzte von der Qualität ihrer Arzneimittel überzeugen. Natürlich nur mit Argumenten. In vielen Praxen werden die »Referenten« an allen Patienten vorbei sofort vorgelassen. Nicht so bei Jörg Inzelmann. Der empfängt immer nur einen Vertreter am Tag, meist am Ende der Sprechstunde.

Die Pharma-Leute eröffnen dem Arzt neue Einnahmequellen. Eine davon haben sie »Anwendungsbeobachtungen« getauft. Der Arzt verschreibt Patienten ihr Präparat, beobachtet, wie es wirkt, und füllt anschließend einen Fragebogen aus. Obwohl das Medikament längst ausgetestet ist. Sonst wäre es nicht zugelassen. »Die Anwendungsbeobachtungen der Pharmaindustrie bringen absolut keinen wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn«, sagt Karl Lauterbach. Der Pharmakologe und Mitherausgeber der Fachzeitschrift »Arznei-Telegramm«, Peter Schönhöfer, hat herausgefunden, dass die Pharmaindustrie allein für die »nutz- und wertlosen« Anwendungsbeobachtungen rund 750 Millionen Euro im Jahr zahlt. An die Ärzte. Da nicht alle Ärzte bei solchen Praktiken mitmachen und manche Fachärzte wie Orthopäden oder Augenmediziner wenig Medikamente verschreiben, bleibt für den Rest mehr übrig. Schätzungsweise 10.000 Euro pro Jahr und Arzt, der mitmacht.

Am Ende holt sich die Pharmaindustrie das Geld über höhere Arzneimittelpreise wieder zurück. Von den Patienten. Genauso wie die 1,2 Milliarden Euro für Ärztekongresse. So viel, schätzt Schönhöfer, sind den Arzneimittelherstellern die »Fortbildung« der Mediziner wert. Am besten lernt es sich freilich an den schönen Orten des Globus und wenn der Partner mit dabei ist. Monaco zum Beispiel. Da war auch Jörg Inzelmann schon. Und Freitagnachmittag bleibt die Praxis geschlossen. Einladung zum Kongress in Berlin.

Walter Wüllenweber / print