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Die Kassen: "Wer die Daten hat, hat die Macht"

Nach eigenen Regeln verteilen die Selbstverwaltungen der Ärzte die Milliarden, die ihnen die Krankenversicherungen jedes Quartal überweisen. Das System verführt zu Missbrauch und Schlendrian.

Früher fragte sich Mike Schultheis, 29, manchmal ärgerlich, wo denn die 77 Euro bleiben, die ihm Monat für Monat als AOK-Beitrag von seinem Lohn abgezogen werden. Heute weiß der Bauarbeiter aus Rheinland-Pfalz Bescheid: Für seine sechs Besuche im vergangenen Oktober wegen Grippe, vereiterter Mandeln und Magenschmerzen verlangt sein Hausarzt 59,66 Euro Honorar. Üblicherweise erfahren die 71 Millionen gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland nie, was sie kosten. Schultheis verdankt die Aufklärung einem Modellversuch: 100 Kassenärzte in Rheinland-Pfalz geben seit dem Frühjahr ihren Patienten eine Honorarabrechnung mit. Mike Schultheis findet das gut. »Beim Autoschlosser kriege ich ja auch eine ordentliche Rechnung, wenn der meinen Wagen repariert.«

Auch Walter Bockemühl, Vorstandsvorsitzender der AOK in Rheinland-Pfalz, bei der Bauarbeiter Schultheis versichert ist, wüsste gern, was die Behandlung der einzelnen Patienten kostet. Doch der AOK-Chef hat »keine Ahnung«, wofür genau die 2,7 Milliarden Euro ausgegeben werden, die er in Form von »Kopfpauschalen« quartalsweise für seine 850.000 Versicherten an Ärzte und Apotheker überweist. Die Abrechnungsstellen der Mediziner - vier Kassenärztliche Vereinigungen (KV) und drei Zahnärztliche Vereinigungen - schicken lediglich pauschalierte Quartalsabrechnungen. Und das erst Monate nach den erfolgten Behandlungen. Nur die Kliniken schreiben für jeden stationär behandelten AOK-Patienten eine genaue Einzelrechnung.

Die zwei Kolosse im Gesundheitssystem, die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen, agieren nebeneinander, nicht miteinander. Das sorgt bei Koloss Nr. eins für Ärger. AOK-Chef Bockemühl klagt: »Ich kann nicht in meinem Computer nachsehen, was mit unserem Mitglied passiert ist: Wer und wie viele Ärzte wie oft an ihm herumkuriert haben, was sie gemacht und was ihm verschrieben haben.« Die gesammelten Beiträge der Mitglieder verschwinden bei Koloss Nr. zwei wie in einem schwarzen Loch. Auch Bockemühls 3.300 Mitarbeiter sind nicht informiert. Beispielsweise Oliver Koch, einer der vielen AOK-Sozialversicherungs-Fachangestellten, »Sofas« genannt. »Von jeder KV bekommen wir nur ein 'Formblatt 3'«, sagt er und zeigt ein paar DIN-A4-Seiten: Das ist die aktuelle Abrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz. Sie stammt vom vierten Quartal 2001 und gilt als Sammelbeleg für 40,9 Millionen Euro, die von der AOK für diese Zeit an die Kassenärztliche Vereinigung Koblenz überwiesen wurden. Genau 114,30 Euro für jedes der 357.778 Mitglieder.

Koch sitzt im AOK-Hauptquartier im verträumten Eisenberg bei Mainz und bereitet den Zahlenwust im »Formblatt 3« statistisch auf. »Damit man sich ein grobes Bild machen kann.« Beispielsweise vom Code A999000 im Passus »Abrechnungsfälle«. Daraus geht hervor, dass AOK-Versicherte im vierten Quartal 2001 990.897-mal einen Arzt oder einen Psychotherapeuten aufgesucht haben. Koch erfährt auch noch, wie viele seiner Mitglieder zur Krebsvorsorge, zur Gesundheitsberatung oder zum Impfen gegangen sind, wie oft sie geröntgt, ambulant operiert und zu Hause besucht wurden. Und was das alles unterm Strich kostet. Mehr aber nicht. Bei der Kassenärztlichen Vereinigung in Koblenz gibt es die Daten, die Koch so gern hätte. Was genau hat jeder Arzt an jedem einzelnen AOK-Patienten getan und dafür in Rechnung gestellt? Doch das Gesetz verbietet den Datenaustausch. Koloss II darf Koloss I die Abrechnungen nur fallbezogen, nicht mit dem Namen des Behandelten liefern. Nur wenn sich Patienten über eine Fehlbehandlung beschweren - das passiert 500-mal im Jahr -, kann die Kasse schriftlich Detailauskünfte verlangen.

Alle Versuche, die Informationsblockade zwischen den Kolossen zu beseitigen, scheiterten bisher am Aufschrei der Weißkittel, die um ihre Therapiehoheit fürchten. Zuletzt erlebte das Gesundheitsministerin Ulla Schmidt bei der umstrittenen Einführung einer verbesserten Betreuung chronisch Kranker mit Qualitätskontrolle. Dafür hätten die behandelnden Ärzte ihre Behandlungs- und Patientendaten der Kasse offenlegen müssen. Das wollte keiner. Was mit der Gefahr des »gläsernen Patienten« begründet wurde. Aber die Patienten wurden gar nicht gefragt. Die beiden Machtblöcke haben sich wenig zu sagen. Trotzdem empfängt AOK-Chef Bockemühl »acht- bis neunmal im Jahr« die Vorstände der Ärztevertretungen in seiner Direktion zu gepflegten Verhandlungen »in festgefahrenen Bahnen«. Dann gibt es Kaffee, Saft, einen idyllischen Ausblick auf den Pfälzer Wald - und wenig zu entscheiden. Mal eine Impfaktion, mal eine neue Präventivmaßnahme oder die Zulassung eines neuen Kassenarztes. »Das könnte auch telefonisch gehen«, meint Bockemühl.

Über den eigentlichen Knackpunkt, die Höhe des Budgets, reden die Herren nicht miteinander. Warum auch? Das Bundesgesundheitsministerium legt jedes Jahr für ganz Deutschland nach der Einkommensentwicklung fest, wie viel Geld im Topf ist. 2001 waren es 138,8 Milliarden Euro, fast vier Prozent mehr als im Jahr zuvor. Und rund 90 Prozent der Kassenleistungen sind ohnehin gesetzlich vorgegeben. »Unsere Spielwiese ist klein«, klagt Bockemühl. Er würde gern neue Strukturen einziehen. Statt das Geld »nach dem Gießkannenprinzip« zu verteilen, möchte er direkte Verträge mit qualifizierten Ärzten und Kliniken schließen. Engagierte Doktoren könnte er dann mit einem Bonus belohnen und auf die Hitliste empfehlenswerter Ärzte setzen. Das darf Bockemühl nicht, weil es unter das Werbeverbot fällt. Er darf seine Versicherten nicht mal vor den intern bekannten schwarzen Schafen der Zunft warnen, auch nicht auf Anfrage. Obwohl die Kassen so wenig für ihre Mitglieder tun können, verschlingen sie Milliarden. Bockemühls AOK gibt für Personal, Miete und Marketing pro Jahr 137 Millionen Euro aus. Das sind 5,23 Prozent der Gesamtausgaben, umgerechnet 160 Euro pro Mitglied. Bundesweit summierten sich im vergangenen Jahr die Verwaltungsausgaben der 355 Kassen auf 7,6 Milliarden Euro, das ist so viel wie ein Drittel des Arzneimittelbudgets. Oder anders gerechnet: 50 Prozent mehr als 1989.

Ulla Schmidt will den Krankenkassen nun mehr Macht geben. Walter Bockemühl findet das richtig. Doch abschaffen soll sie die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht. »Wir brauchen deren Abrechnungsapparat.« Bockemühl würde die Honorare nur ungern selbst unter den Ärzten verteilen. »Das bringt nur Ärger.« In der KV Koblenz, die mit 180 Mitarbeitern nahe dem Hauptbahnhof sitzt, hat es schon viel Krach ums Geld gegeben. Rund 433 Millionen Euro von rund 200 Krankenkassen sind jährlich unter 2.355 Ärzte und Psychotherapeuten zu verteilen. Jede einzelne medizinische Leistung ist im »Einheitlichen Bewertungsmaßstab« (EBM), der kassenärztlichen Honorarbibel, festgelegt - nicht in konkreten Geldbeträgen, sondern in Punkten. Eine Ganzkörperuntersuchung bringt 320 Punkte, eine ausführliche Beratung über zehn Minuten 300, ein Hausbesuch 400 Punkte plus Wegegeld und ein Einsatz nach 20 Uhr 300 Punkte Nachtzuschlag. Am meisten Punkte bringt der erste Arztbesuch eines Patienten im Quartal, danach wird's deutlich weniger.

Wie viel ein Punkt wert ist, bestimmt die gewählte Vertreterversammlung. In Koblenz halten die Hausärzte traditionell die Mehrheit. Dort bekommen Allgemeinärzte für jeden Punkt durchschnittlich 5,26 Cent, Fachärzte werden mit 4,09 Cent vergütet. Die Koblenzer stehen mit ihren Punktwerten im Vergleich zu den Kollegen in anderen Kassenärztlichen Vereinigungen noch gut da. In Berlin erhalten zum Beispiel die fachärztlichen Internisten nur 1,77 Cent pro Punkt, die Lungenfachärzte 1,90 Cent. Das System verlockt zum Tricksen: Besonders fleißige Doktoren rechnen bis zu 14 Arthroskopien (Kniegelenkspiegelungen) am Tag ab, obwohl ein Orthopäde mit sieben schon gut ausgelastet ist. Andere melden regelmäßig bis zu 15 Notfälle pro Nacht. Patienten werden sehr ausführlich beraten - zumindest auf dem Papier. Zeitkontrollen der abgerechneten Leistungen ergaben, dass manche Weißkittel regelmäßig 28 Stunden am Tag kurieren.

Da das Budget gedeckelt ist, schädigen Punktehamsterer nicht die Krankenkasse, sondern ihre Kollegen. Der Ehrliche ist der Dumme. Trotzdem werden Betrügereien selten publik. Denn der Ruf der Zunft steht auf dem Spiel. Nur keine Staatsanwaltschaft im Haus, heißt das oberste Gebot. So waren auch die Gepflogenheiten bei der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz, bis Prüfärzte bei Routinekontrollen Berge von zweifelhaften Rechnungen entdeckten. Diesmal funktionierte das Vertuschungssystem nicht. Im November 2000 durchsuchte eine Hundertschaft Polizisten das Gebäude der Ärzte-Selbstverwaltung, durchforstete Schreibtische und zog mit Kisten voller Disketten und Akten wieder ab. Die Presse buchstabierte danach »KV« wie »Kriminelle Vereinigung«.

Noch laufen die Ermittlungen gegen 60 Ärzte und führende Funktionäre wegen Betrugs und Vertuschung. Die Prüfärzte wurden von Kollegen als »Nestbeschmutzer« beschimpft und von ihrem Amt entbunden. Bei einem flogen Steine durchs Fenster. Und die KV Koblenz bekam einen neuen Chef - Dr. med. Michael Kann, ein engagierter Mitvierziger, der das ramponierte Image reparieren will. Vormittags kümmert sich der bärtige Landarzt um seine Patienten in einer kleinen Westerwaldgemeinde. Wenn nachmittags ein Praxisvertreter die Stellung hält, organisiert Kann in Koblenz Weiterbildungszirkel, Qualitätskontrollen, Gesundheitsförderung an Grundschulen und eben die Honorarauszahlungen an die Kollegen. Alles für 4.500 Euro Aufwandsentschädigung monatlich. Das ist vergleichsweise bescheiden. Andere Provinzfürsten der Kassenärztlichen Vereinigungen kassieren richtig ab: Der Ex-Chef der KV von Sachsen-Anhalt, Klaus Penndorf, bekam neben rund 9.000 Euro monatlich noch 80.0000 Euro Übergangsgeld, das ihm das Landessozialministerium schließlich kürzte. Solche Zuwendungen gehen vom Einkommen der niedergelassenen Ärzte ab, die alle Zwangsmitglieder in einer der 23 KVen sind. Den meisten Bundesländern reicht eine solche Körperschaft des öffentlichen Rechts. Rheinland-Pfalz leistet sich vier. Alle Versuche, die zusammenzulegen, scheiterten. Dann fielen ja drei Vorstandsriegen weg.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat allen Grund, sich um das Image ihrer Zunft zu sorgen. Im Jahr 2000 wurden 17.368 Fälle von Verdacht auf Abrechnungsbetrug bekannt und 2001 noch einmal 4.695. In diesem Sommer legte die KBV deshalb verschärfte Prüfverfahren vor. Bei der KV in Koblenz wird seitdem jeder der 2,5 bis drei Millionen Honorar-scheine, die von Kassenärzten pro Quartal eingereicht werden, von den Mitarbeitern der Abteilung Abrechnungsprüfung systematisch kontrolliert. Alle Abrechnungen laufen im Computer durch eine Prüfsoftware, die den Kontrolleuren am Bildschirm Ungereimtheiten mit drei Fragezeichen anzeigt. Das passiert, wenn ein Augenarzt Hühneraugenbehandlungen abrechnet oder wenn bei einem Patienten drei gebrochene Ellbogen geschient wurden.

Es erscheinen drei Fragezeichen, wenn auf einem Honorarzettel eine »ausführliche ärztliche Beratung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohender Erkrankung« abgerechnet und dem Patienten danach ein Schnupfenspray verschrieben wurde. Oder wenn ein Gynäkologe die EBM-Ziffer 100 - »Mutterschaftsvorsorge« für 1.850 Punkte - ankreuzt und gleichzeitig noch eine Ultraschalluntersuchung für 400 Punkte, denn die ist Teil der Vorsorge. »Es mussten folgende Korrekturen vorgenommen werden ...«, heißt es dann im standardisierten Abrechnungsbescheid. Feinere Tricks fallen seltener auf. Wenn sich etwa die Kollegen in Praxisgemeinschaften gegenseitig ihre Patienten zuschieben und jeder noch einmal deren Chipkarten durchzieht, bleibt das oft unentdeckt. Problemfälle landen vor einem Prüfungsgremium, das paritätisch mit Kassen- und KV-Vertretern besetzt ist. Für Bockemühl eher eine Show von Koloss II: »Wir bekommen ja nur die in der KV aufbereiteten Zahlen. Das ist, als wenn der TÜV seine Mängelliste nur der betroffenen Autofirma zeigt, den Käufern aber eine geschönte Bilanz.«

Das wollen die Ärztefunktionäre freiwillig auch nicht ändern. »Wer die Daten hat, hat die Macht«, sagt der stellvertretende KBV-Hauptgeschäftsführer Andreas Köhler. Das System soll bleiben, wie Bismarck es geschaffen hat. Notfalls schickt die KBV dafür ihre Ärzte auf die Straße und animiert zum Arbeitsboykott. Um sich bei den Patienten beliebt zu machen, die zumeist mit dem Kürzel »KV« wenig anfangen können, hängt seit neuestem in vielen Praxen ein Werbeplakat der Kassenärztlichen Vereinigung: ein Damen-Po mit einem rosa Pflaster. Darunter der Slogan »Damit Ihnen nichts fehlt, wenn Ihnen etwas fehlt«. Die erotische Sympathiewerbung kostet allein dieses Jahr 2,1 Millionen Euro.

Brigitte Zander / print