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Interview

Experte klärt auf: "Kein Patient ist wie der andere": Was hilft (wirklich) gegen Neurodermitis?

Jucken, wunde Stellen und Entzündungen. Immer mehr Menschen leiden an Neurodermitis. Neue Medikamente versprechen Heilung. Aber was hilft wirklich? Prof. Dr. Dr. Thomas Bieber von der Uniklinik Bonn klärt auf.

"Kein Patient ist wie der andere": Was hilft (wirklich) gegen Neurodermitis? - Experte klärt auf

Was weiß man heute über Neurodermitis? Prof. Dr. Dr. Thomas Bieber (kl. Foto), Spezialist für chronische Hautkrankheiten, klärt auf. 

Herr Professor Bieber, warum interessieren Sie sich so sehr für atopische Ekzeme wie ?

Prof. Dr. Dr. Bieber: Erstmal war ich selber Neurodermitiker und mich hat diese Krankheit schon immer fasziniert.

Was macht Neurodermitis so besonders?

Kein Patient ist wie der andere. Das ist eine wichtige Erkenntnis, die sich gerade durchsetzt. Es gibt nicht "die Neurodermitis" oder "den Patienten". Es ist ein sehr komplexes Krankheitsbild. Komplexer als wir lange dachten. Und darauf haben wir derzeit nicht die richtigen Antworten, weil wir die Krankheit früher immer nach dem selben Muster behandelt haben.

Aber besteht trotzdem Hoffnung für die vielen Millionen Betroffenen?

Ja, es gibt eine ganze Reihe von , die in der Testung sind. Es ist unglaublich, was sich gerade tut. Es gibt weltweit 71 pharmazeutische Unternehmen, die für diese Krankheit etwas in der Entwicklung haben.

Jahrelang gab es einen Stillstand. Warum dauerte es lange, bis endlich neue Medikamente auf den Markt kamen?

Neurodermitis Experte

Prof. Dr. Dr. Thomas Bieber ist Spezialist für chronische Hautkrankheiten. Er ist der Direktor der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Uni Bonn.

Ende der 90er haben fast alle großen Pharmaunternehmen die Dermatologie verlassen. Weil die Meinung war, da sei kein Geld zu holen. Die meisten Hauterkrankungen wie Neurodermitis sind nicht lebensbedrohlich, da kann man keine teuren Medikamente entwickeln und verkaufen. Da lohnte sich die Investition nicht. Im Grunde hatten wir für die schweren Fälle lange nur Kortison oder andere Medikamente, die für die Transplantationsmedizin entwickelt wurden.

Was hat sich geändert?

Zunächst hat die Grundlagenforschung große Fortschritte in der Erkenntnis dieser Krankheit gemacht. Darüberhinaus, kam Mitte der 2000er ein ganz anderes Bewusstsein auf, und zwar stellte man fest, es geht gar nicht nur ums Überleben, sondern auch ganz erheblich um Lebensqualität. Wenn man das versteht, dann bekommen Hautkrankheiten einen ganz anderen Stellenwert. Und plötzlich sind solche Krankheiten für die Entwicklung neuartiger Medikamente wieder attraktiv geworden.

Was weiß man heute über Neurodermitis?

Man hat sie besser verstanden. Auf allen Ebenen. Genetik, Immunologie, Epidemiologie. Es ist aber noch mehr skizzenhaftes als endgültiges Wissen. Die Krankheit überrascht mich und alle anderen auch immer wieder. Es gibt wenig, was wir definitiv wissen. Ich bin immer wieder überrascht, was wir finden.

Warum ist das bei Neurodermitis so schwer?

Weil sie nicht nur den einen Auslöser hat. Es scheint ein komplexer Vorgang dahinter zu stecken - der noch dazu bei jedem Patienten anders sein könnte.

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Was bedeutet das für die Behandlung von Patienten mit Neurodermitis?

Dass wir auch hier immer wieder überrascht werden, wie unterschiedlich sie auf Behandlungen reagieren. Damit müssen wir uns abfinden. Es ist schwer, überhaupt ein einheitliches Bild zu erkennen.

Aber es gibt auch eine Reihe neue Medikamente. Welche Rolle spielen die?

Nach etwa 30 Jahren Stillstand in der sogenannten systemischen Therapie - also mit Tabletten oder Spritzen - sind neue Medikamente wie Dupilumab und andere wichtiger geworden. Man kann damit sehr gute Ergebnisse erzielen. Das ist schon mal toll. Aber es ist falsch zu denken, sie helfen allen gleichermaßen. Es ist leider nicht der Zauberstab.

Sondern?

Wir sehen eine sehr gute Antwort bei etwa 40 Prozent der Patienten. Dann gibt es noch einen Anteil der immerhin anspricht, aber weniger eindrucksvoll. So dass man weiterhin mit Salben und Cremes mitbehandeln muss. Schließlich gibt es eine Minderheit, die offensichtlich gar nicht darauf anspricht. Bei vielen Patienten wirkt es wie ein Wunder, deren Lebensqualität ist erheblich verbessert, sie können wieder schlafen. Sie sind wieder leistungsfähiger. Auf der anderen Seite habe ich auch ganz wenige Patienten, die frustriert sind, weil die Spritzen gar nicht geholfen haben, sodass wir wieder auf die alten Medikamente zurückgreifen müssen.

Wissen Sie woran das liegt?

Ja, vermutlich an der Unterschiedlichkeit der Krankheit. Wir können leider nicht voraussagen, wem die Medikamente helfen. Und das ist ein teures Experiment. Meine Hoffnung ist, dass wir irgendwann anhand von sogenannten Biomarkern prognostizieren können, welches Medikament bei welchem Patienten am besten wirkt. Bis dahin bleibt uns nur die Methode, es auszuprobieren.

Gilt das für alle Medikamente?

Alle, die derzeit in der Entwicklung sind und die ich kenne, haben höchsten 35 bis 40 Prozent Therapie-Erfolgsrate, bei der die Krankheit mit dem Medikament alleine sehr gut kontrolliert ist. Das ist immer noch ein unglaublicher Fortschritt im Vergleich zu früher.

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Was muss passieren, damit sich das ändert?

Wir haben unlängst eine weltweit einzigartige Daten- und Biobank für Neurodermitiker und Allergiker eingerichtet. Dazu sind wir in der Lage, weil die schweizerische Stiftung des Logistik-Milliardärs Klaus-Michael Kühne unsere Forschung seit einigen Jahren unterstützt und einen beachtliche Summe dafür zur Verfügung gestellt hat. Das ist ein multinationales Unternehmen zwischen der Schweiz und Deutschland.

Jeder, der die Schwelle unseres Hauses überschreitet, soll am besten in der Datenbank aufgenommen werden. Wir nehmen Haut- und Blutproben und stellen viele Fragen. Im Idealfall können wir anhand unserer Proben Muster erkennen, welche Patienten auf welche Medikamente ansprechen. Es wäre zum Beispiel interessant, was bei Kindern passiert, bei denen in der Pubertät gerade die Neurodermitis verschwindet oder nach der Neurodermitis ein Asthma entsteht, also der sogenannte "atopische Marsch".

Was sind derzeit die am schwierigsten zu behandelnden Patienten?

Die älteren. Die Zahlen dieser Fälle steigt explosionsartig - und wieder wissen wir nicht warum. Ich sehe fast jeden Tag einen Patienten mit dieser merkwürdigen Spätform. Dasselbe beobachten wir bei der Schuppenflechte. Das sind Menschen, die wohl nie vorher etwas an der Haut hatten. Aber jetzt richtig leiden.

Neurodermitis ist eine komplizierte Sache ...

Absolut. Wir müssen erst Mal verstehen, wie die Krankheit beginnt und wie sie bei jedem einzelnen Patienten verläuft. Ich hatte zum Beispiel einen klassischen Verlauf. Irgendwann in der Pubertät ist sie verschwunden. Das ist ja bei etwa 50 bis 60 Prozent der Fall. Dann gibt es einige, die bekommen Asthma und ganz viele, die nie wieder was haben. Dann gibt es die Gruppe, bei der die Erkrankung in der Pubertät beginnt. Dann noch die Frauen, die um die 30 Symptome entwickeln. Wir müssen herausfinden, ob es nur die Haut ist, die nicht funktioniert? Oder ist es das gesamte Immunsystem? Am ärgsten sind übrigens die Patienten über 65 Jährigen dran.

Warum?

Denen können wir derzeit kaum helfen. Sie sind in einer extrem schwierigen Lage, weil es für sie eigentlich kaum Medikamente gibt. Sie nehmen meist schon andere Medikament für Blutdruck und andere Grunderkrankungen. Da kann es zu negativen Wechselwirkungen kommen. Die Gefahr der Arzneimittelinteraktion ist da viel zu groß. Vor kurzem hatte ich einen 99-jährigen Patienten, bei dem wir alle anderen möglichen Erkrankungen ausgeschlossen hatten. Wir haben uns alles angeschaut und am Ende fragte er mich: Was habe ich denn? Ich habe ihm geantwortet: Wenn es Sie tröstet, Sie haben eine typische Kinderkrankheit. Also, Neurodermitis.

Gleicht sich Neurodermitis von und Erwachsenen eigentlich?

Auch das wissen wir nicht, aber es gibt Hinweise, dass das Immunsystem bei der Neurodermitis der Kinder anders eingestellt ist, als bei Erwachsenen. Weil wir noch überhaupt nicht wissen, was das Problem mit den älteren Patienten ist, warum sie erkranken. Es könnte sogar sein, dass am Ende aller Forschung steht, dass die Neurodermitis bei den alten Patienten im Grunde eine ganz andere Krankheit ist, als bei unseren jungen Patienten.

Was ist mit den neuen Wirkstoffen?

Die wurden zunächst aus rechtlichen Gründen bei Erwachsenen getestet, bevor man sie nun auch bei Kindern und Jugendliche testen darf. Es wird sich herausstellen, ob die Kinder möglicherweise besser darauf ansprechen. Für die schwere Form der Neurodermitis, wie sie oft im Alter auftritt, hatten wir jenseits von Kortison lange nur ein einziges Medikament. Und zwar Ciclosporin, das kommt aus der Transplantationsmedizin. In den USA und in vielen anderen Ländern ist das gar nicht für Neurodermitis zugelassen. Es war für viele Patienten in Europa der letzte Strohhalm. Es wirkt auch bei älteren Patienten gut. Aber leider machen die Nieren ab dem 50. bis 60. Lebensjahr schlapp. Dann sitzen sie in der Sackgasse. Das war die Realität.

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Wie sind die Nebenwirkungen von Dupilumab und Co.?

Zumindest Dupilumab hat fast keine. Für die anderen ist es zu früh, um hier eine Aussage zu machen. Sie brauchen womöglich auch kein sogenanntes Monitoring, also regelmäßige Blutkontrollen. Die einzige Nebenwirkung, die wir sehen, ist eine Irritation der Augen. Keiner versteht, warum das so ist. Es ist so, als hätten die Patienten eine allergische Reaktion der Augen, für die wir bislang keine Erklärung haben. Interessanterweise finden wir diese Reaktion nur bei Patienten, die es gegen Neurodermitis nehmen. Bei Asthma-Patienten gibt es diese Nebenwirkung nicht.

Wie funktionieren die neuen Medikamente eigentlich?

Sie setzten alle an verschiedenen Punkten an. Nahezu alle Biologics, also Präparate wie Dupilumab, wirken an bestimmten Botenstoffen im Immunsystem und hemmen die Reaktion gezielt an einer ganz bestimmten Stelle. Es handelt sich also nicht um eine klassische Immunsuppression wie bei den anderen bisherigen Therapien.

Warum ist das besonders?

Weil viele der Botenstoffe, die die Entzündung in der Haut auslösen, dort produziert werden. Außerdem gibt es eine neue Generation von Medikamenten, die man als Tabletten einnehmen kann. Das sind zum Beispiel sogenannte Inhibitoren der JAK-Kinasen. Alle haben eine unterschiedliche Spezifität. Aber da sehe ich auch ein paar Stolpersteine.

Welche?

Die Medikamente müssen gut funktionieren, aber vor allem sicher sein. Einige der JAK-Kinasen sind Präparate, die zum Beispiel für Leukämie zugelassen wurden. Da nimmt man doch einiges an Nebenwirkungen in Kauf. Bei der Neurodermitis muss gefordert werden, dass die neuen Medikamente sicher sind. Das Nutzen-Risiko Verhältnis muss also stimmen, aber das ist die Aufgabe der Zulassungsbehörden, ganz besonders auf diesen Punkt zu achten.

Haben Sie eine Prognose für die Zukunft? Wo wird die Reise hingehen?

Ich glaube, wir haben am Ende einen großen Entscheidungsbaum und müssen anhand von Fragen und Antworten sowie noch zu entwickelten Biomarkern uns zusammen mit den Patienten langsam zu einer Lösung durcharbeiten. Ich bin auf jeden Fall gespannt. Einige dieser Medikamente die jetzt in der Entwicklung sind, werden voraussichtlich ab 2022 für die Behandlung der Neurodermitis zu Verfügung stehen und wir müssen klären, wie wir das beste Medikament, dem richtigen Patienten und zum richtigen Zeitpunkt verordnen können. Das ist "personalisierte Medizin".

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