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Qualitätskontrolle in Ärztepraxen: Ärzte-Tüv straft schlechte Ärzte ab

Weniger Geld für schlechte Ärzte: Andreas Köhler, Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, will "nicht mehr alle Ärzte gleich lieb haben", sondern Vergütung mit Leistung verknüpfen. In Bayern gibt's den Ärzte-Tüv schon, und was er ans Licht brachte, war nicht immer erfreulich.

Von Brigitte Zander

"Haben Sie überhaupt ein amtliches Zertifikat oder ein Zeugnis?" können Bayerns Patienten mit Recht ihren Arzt fragen. Denn eifrige Doktoren sollten solche Prüfsiegel für bestimmte Behandlungen erworben haben. Zum Beispiel für die Vorsorgeuntersuchung gegen Brustkrebs. Wer alle Kontrollen bestanden hat, darf sich ein weiß-blaues Zeugnis in die Praxis hängen: "Dr. med. XXX hat die diagnostischen Fähigkeiten in der Mammographie unter Beweis gestellt."

Pfusch fällt meist erst zu spät auf

Das hilft Laien bei der Arztwahl. Denn wie gut oder schlecht ein Weißkittel diagnostiziert, lässt sich nicht am Türschild erkennen. Ob in einer Praxis sauber gearbeitet oder gepfuscht wird, fällt oft erst spät, zu spät, bei Komplikationen auf.

Wäre ein Ärzte-Tüv für ganz Deutschland Ihrer Meinung nach eine gute Idee?

Und jeder weiß: Ärzte haben Nebenwirkungen. 40.000 Patienten melden sich nach Angaben des MDK (des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen) jährlich mit Behandlungsfehlern. Patientenorganisationen beziffern die Zahl der Geschädigten im stationären und ambulanten Sektor sogar auf 100.000.

"Wir erbringen viele, manchmal zu viele Leistungen. Aber nicht alle perfekt", erkannte Axel Munte, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung in Bayern, schon vor einem Jahrzehnt, und verordnete seinem ambulanten Kollegenkreis gezielte Qualitätskontrollen. Was den rührigen Gastroenterologen übrigens nicht allseits beliebt machte.

Darmspiegelung mit unhygienischen Geräten

Systematisch wurden einzelne Problembereiche wie Hygiene, Laborleistungen, technische Ausstattung von Fachpraxen und das Wissen der niedergelassenen Ärzte unter die Lupe genommen. Die Qualitätssicherungs-Kommission aus Kassenärztlicher Vereinigung (KV) und Landesärztekammer stieß auch prompt auf diverse Mängel.

Beispielsweise bei der Koloskopie, der Darmspiegelung. Die ersten Tests im Jahr 2000 enthüllten, dass die Hälfte der Endoskope nicht korrekt gereinigt war, bevor man damit am nächsten Patienten hantierte. Die KV setzte durch, dass nach jeder Untersuchung die Werkzeuge hundertprozentig sterilisiert werden.

Im nächsten Anlauf sichtete der Ärzte-Tüv die Ultraschallgeräte in 9000 Praxen. Er stieß auf eine Antiquitätensammlung. 40 Prozent der Geräte waren älter als zehn Jahre. Axel Munte findet das "angesichts der enormen Entwicklungen den neunziger Jahren auf dem Gebiet im Grunde fahrlässig. Da wiegt man den Patienten in trügerischer Sicherheit." Denn ein Minigeschwulst, den der Radiologe nicht sieht, kann schon innerhalb von wenigen Monaten gefährlich metastasieren. Nur Praxen mit modernem Gerätepark bekommen heute ein Zertifikat.

Ein Viertel der bayrischen Ärzte fiel bei der Mammographie durch

Doch was nützen Ausstattungen wie im Raumschiff Enterprise, wenn der Mediziner die Aufnahmen nicht korrekt lesen kann? Obligatorische Fortbildung und Prüfungen sollen Diagnoseschwächen ausmerzen.

Dazu muss ein Doktor nicht zurück an die Uni. In Bayern können die Mediziner an neuen digitalen Befundstationen in der Kassenärztlichen Vereinigung nachpauken. Oder sich die computergestützten Lernprogramme mitsamt Testfällen und Prüfungsfragen daheim auf den Computer laden. Die KV hat dafür eine Fallsammlung mit Hunderten von Röntgen- und Ultraschallbildern gespeichert.

Frauenärzte und Radiologen, die in Bayern Mammographie anbieten, können zum Beispiel auf diese Weise alle zwei Jahre eine - bisher noch freiwillige - Nachprüfung ablegen. Dabei sind 50 zufällig ausgewählte Brust-Bilder echter aber anonymisierter Fälle zu beurteilen. Ist das Gewebe unauffällig? Oder sind Minikarzinome zu sehen? Um Pennäler-Pfuschen auszuschließen, wechseln die Prüfungsbilder der Fallsammlung ständig.

4000 Ärzte im Freistaat nutzten bisher die Lehrcomputer und absolvierten Tutorials. Nur 78 Prozent haben bestanden. Umgekehrt heißt das: Fast ein Viertel fiel durch. "Manche waren direkt erschrocken über ihre Wissenslücken", sagt Munte. Wer auch bei der Prüfungswiederholung durchfällt verliert zwar nicht seine Approbation, aber Geld. Vom kommenden Frühjahr an wird das Honorar der Sitzenbleiber halbiert. Das der Klassenbesten dafür verdoppelt.

Ab nächstem Frühjahr kriegen gute Ärzte in Bayern mehr Geld

Dazu muss man wissen, dass jede KV die Gelder der Krankenkassen nach bestimmten Schlüsseln an ihre Mitglieder weitergibt. Wobei jede ärztliche Leistung nach bestimmten Punktezahlen bewertet wird. Deren Wert schwankt, weil erst nach Monaten bei der Endabrechnung aller Kollegen feststeht, auf wie viele Punkte der Gesamthonorartopf verteilt werden muss. Derzeit ist ein Punkt zwischen drei bis vier Cent wert.

Die neue leistungsorientierte Vergütung in Bayern belohnt ausgezeichnete Ärzte mit einem festen Punktewert von 5,11 Cent. Schlechte Kittelträger werden auf 2,56 Cent abgewertet. "Sterne"-Ärzte bekommen zum Beispiel für eine Mammographie beider Brüste, die 720 Punkte bringt, garantiert rund 37 Euro. Nicht-Zertifizierte nur 18. Eine Darmspiegelung zu 4100 Punkte bringt guten Doktoren 210, schlechten nur 105 Euro.

Noch bevor diese finanziellen Sanktionen greifen, hat die Qualitäts-Offensive im Freistaat schon die Ärztelandschaft verändert. Die Zahl der Praxen, die Mammographie-Screening anbieten, sank von 530 auf 411. Und bei diesen übriggebliebenen 411 können Patienten leicht noch drei Qualitäts-Klassen unterscheiden. Es gibt 220 zertifizierte "Sterne"-Praxen, deren Technik auf dem neuesten Stand ist; sie allein besitzen die amtlich dokumentierte Erlaubnis, Vorsorgeuntersuchung mit Screening anzubieten.

Weitere 150 haben sich für Vorsorge ohne Screening qualifiziert und dafür ein Zeugnis bekommen. Die restlichen 45 noch praktizierenden Mammographen ohne jegliches TÜV-Prädikat dürfen nicht mehr screenen; ihre Praxis ist zeugnisfrei. Und auch ziemlich leer.

Patienten strafen schlechte Ärzte ab

Denn Patienten reagieren schnell auf Gütesiegel, die sie in den Praxen sehen, auf der Homepage der KV im Internet finden, oder bei deren Hotline erfragen. Sie stimmen mit den Füßen ab. Die Sterne-Ärzte unter den Mammographen in Bayern machen inzwischen knapp 80 Prozent aller Untersuchungen; die Gruppe der Zertifizierten ohne Screening weitere 18 Prozent. Der Rest der ungeprüften Doktoren behandelt landesweit nur noch zwei von Hundert der Kassenpatienten. Für die Betreuung von Privatversicherten gilt das Kontroll-System nicht.

Einen ähnlichen Schrumpfprozess erbrachte auch die Quali-Offensive bei der Darmkrebs-Vorsorge. Als die KV vor sechs Jahren ihre Kontrollen startete, gab es rund 800 Fach- und Hausärzte, die sich an Koloskopien versuchten. Jetzt sind es nur noch 440. Seit vier Jahren wird in Frauenarztpraxen auch die Qualität der Abstriche gegen Gebärmutterhalskrebs geprüft. Seitdem sank die Zahl der Untersuchungen um ein Drittel.

Nach dem Motto "weniger ist mehr" plant Axel Munte, die Check-ups auf weitere Medizinbereiche flächendeckend auszuweiten. Bisher wurde der eifrige KV-Vorsitzende zwar als "Nestbeschmutzer" beschimpft, aber keiner der ansonsten klagefreudigen Doktoren zog vor Gericht. Seine Säuberungsaktion fand sogar in der obersten Standesvertretung, der KBV in Berlin, Anerkennung. Einige seiner Modelle wie die computergestützte Prüfung und die Mammograpie-Kontrollen werden bundesweit eingeführt.

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