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Novartis: Freundlich, clever, höchst aggressiv

Der Pharmariese Novartis drückt seine Medikamente mit Schecks, Marketingtricks und Vergnügungsreisen in den Markt. Davon profitieren vor allem Ärzte. Enthüllungen aus einer Branche, in der Profitgier über die guten Sitten siegt.

Von Markus Grill

Das Jahr 2007 war bisher kein gutes Jahr für Novartis. Im April musste der Pharmariese sein Reizdarmpräparat Zelnorm wegen Nebenwirkungen vom Markt nehmen. Im Juni entschied ein US-Gericht, dass der Blutdrucksenker Lotrel von Billigfirmen nachgebaut werden darf. Im August zwang die australische Gesundheitsbehörde Novartis dazu, das Schmerzmittel Prexige wegen Verdachts auf Leberschäden vom Markt zu nehmen, im September verweigerten die USA Prexige die Zulassung, in der vergangenen Woche hat Deutschland das Präparat verboten.

Noch ist Novartis mit über 26 Milliarden Euro Jahresumsatz das viertgrößte Pharmaunternehmen der Welt. Doch derzeit vergeht kaum ein Monat ohne eine Horrormeldung. Umso wichtiger ist es deshalb für den in Basel ansässigen Konzern, dass sein neuer Blutdrucksenker Exforge zum Kassenschlager wird. Anfang des Jahres reiste Pharmachef Thomas Ebeling extra nach Berlin, um seinen Mitarbeitern in Deutschland die Bedeutung des Medikaments einzubläuen.

Blutdrucksenker sind die "schärfsten Waffen"

Erstes Ziel sei, weltweit über eine Milliarde Dollar Umsatz zu machen - bis 2010. Dabei komme Deutschland eine Schlüsselrolle zu. Denn Deutschland, so entschied der Schweizer Konzern, ist der erste Markt, in dem sich Exforge durchsetzen soll. Wie gewaltig der Druck sein muss, sieht man an der Sprache, mit der Pharmareferenten derzeit angestachelt werden, Exforge und den zweiten Blutdrucksenker Diovan in den Markt zu drücken. In firmeninternen Broschüren werden die Medikamente zu "Waffen" im Wettbewerb erklärt, eine positive Studie wird als "unser schärfstes Schwert" bezeichnet.

Gegenüber Ärzten sei "Streetfighting" angesagt und Exforge solle in "Bulldozer"- Manier durchgesetzt werden. Zur Vorbereitung des "Straßenkampfs" werden Außendienstler zu einer Tagung eingeladen, um sie "auf die entscheidende Attacke gegen den Wettbewerb" einzuschwören: "Der Sieg wird unser sein." Sie werden aufgefordert, "höchst aggressiv“ vorzugehen, getreu dem Motto, das die Mitarbeiterzeitung ziert: "Freundlich, clever, höchst aggressiv". Ein Novartis-Manager stachelt an: "Der Angreifer ist immer im Vorteil. Dem Verteidiger bleibt nur die Reaktion!" Vorstandschef Peter Maag spricht intern sogar von "Blitzkrieg".

Wie aber sollen die Pharmareferenten nun vorgehen, um in der Arztpraxis die hauseigenen Medikamente durchzudrücken? Laut Novartis herrscht Krieg - aber man kann die Ärzte ja nicht mit vorgehaltener Waffe zwingen, das Präparat zu verordnen.

Finanzielle Anreize für Ärzte statt wissenschaftlicher Studien

Vertrauliche firmeninterne Unterlagen, die dem stern vorliegen, offenbaren nun ein ganzes Bündel von Anreizen, die Novartis einsetzt, um Mediziner zu verführen:
>> Vergnügungsfahrten für Ärzte, die als Fortbildungen getarnt werden
>> Angebliche Marktforschungsumfragen, für die ein Arzt 330 Euro Belohnung bekommt
>> Interviews mit Ärzten, die mit 200 Euro honoriert werden
>> Angebliche Medikamentenbeobachtungen, für die Novartis pro Patient bis zu 1000 Euro an die Ärzte zahlt
>> Sogenannte Patientenschulungen, für die ein Arzt 200 Euro bekommt, wenn er auf Novartis als Sponsor hinweist.

Selbstverständlich könnte man die Ärzte auch mit wissenschaftlichen Studien überzeugen, die zeigen, dass das neue Medikament besser ist als die alten - doch solche Belege gibt es nach Angaben von Experten nicht mal im Fall des Blutdrucksenkers Exforge. Zu diesem Ergebnis kommen jedenfalls unabhängige Medikamentenprüfer wie Peter Sawicki von Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). "Dass Exforge einen Fortschritt bedeutet gegenüber bewährten Präparaten, ist nicht belegt", sagt Sawicki und zweifelt aus grundsätzlichen Überlegungen an Kombinationspräparaten wie Exforge.

"Ich halte das Medikament für völlig überflüssig. Der Einzige, der es braucht, ist Novartis." Vielleicht rät deshalb auch Novartis-Marketingchef Hari Sven Krishnan seinen Außendienstlern von wissenschaftlichen Argumenten ab. "Weniger Wissenschaft - mehr Verkauf", appelliert er in der hauseigenen Zeitung "Novartis Sales Force News" und fährt fort: "Mit aggressiven Strategien und Taktiken die Wettbewerber schlagen."

Krishnans Maximen haben auch jene Novartis-Mitarbeiter beherzigt, die vor Kurzem 24 Ärzte nebst Begleitung zu einer angeblichen Fortbildungsveranstaltung in den Spreewald eingeladen haben. Das Waldhotel "Eiche" liegt idyllisch am Ende eines holprigen Waldwegs, eine Autostunde südöstlich von Berlin. Schon der Schriftsteller Theodor Fontane erholte sich hier im 19. Jahrhundert. Heute ist die "Fontane-Suite" für 143 Euro zu haben. Doch die Ärzte, die auf Einladung von Novartis an diesem angeblichen Fortbildungswochenende im Spreewald teilnehmen, zahlen nichts. Sie müssen, als sie sich am Freitagnachmittag am Empfang melden, nur eine Frage beantworten: Möchten Sie am ersten Abend nach der sorbischen Hochzeitssuppe lieber gedünstetes Zanderfilet oder Zunge in Rotweinsauce mit Zuckerschoten und Kroketten?

In einem Benimmkodex, den auch Novartis unterschrieben hat, sind solche Reisen eigentlich verboten. Detailliert regelt der Kodex des Vereins "Freiwillige Selbstkontrolle Arzneimittelindustrie", dass Ärzte nur noch dann zu Reisen eingeladen werden dürfen, wenn "der berufsbezogene wissenschaftliche Charakter eindeutig im Vordergrund steht". Ein Unterhaltungsprogramm für Ärzte dürfe "weder finanziert noch organisiert werden". Doch Papier ist geduldig. Die Sehnsucht nach Profit offenbar größer.

Keiner erwartet schwer verdauliche Vorträge

Im Waldhotel "Eiche" wartet auf die Ärzte und ihre Begleiterinnen zur Begrüßung ein Glas Rotkäppchensekt, dann hält Novartis-Regionalleiter Andreas N. eine kleine Ansprache. Laut offizieller Einladung stehen morgen ausschließlich schwer verdauliche Vorträge über "die Rolle der AT1-Blocker im kardiovaskulären Kontinuum", auf dem Programm. Doch keiner der Ärzte erwartet wirklich, sich den ganzen Samstag mit solchen Ansprachen herumzuplagen. Und sie können aufatmen: Seine kurze Rede beendet der Novartis-Mann mit der guten Nachricht: "Um 13.30 Uhr treffen wir uns zur Exkursion. Mitzubringen ist natürlich, wie immer, gute Laune!"

Nach ein paar kurzen Vorträgen am Vormittag treffen sich die Ärzte zum Mittagessen, mit dem der wissenschaftliche Teil des Wochenendes endgültig vorbei ist. Anschließend schlendern die Novartis-Gäste zum hoteleigenen Bootssteg, wo zwei Kähne für eine Spreewaldtour bereitstehen. Kleine Fläschchen Kirschlikör, Bitterlikör und Krombacher Bier warten auf die Mediziner. Nach vier Stunden kehren die Kähne wieder zum Hotel zurück. Während der Grillparty am Abend werden noch kleine Geschenke auf den Zimmern der Ärzte verteilt. Aus der schriftlichen Abmachung des Hotels mit Novartis geht hervor, dass selbst die Kahnfahrt und die Kosten für die abendliche Folkloregruppe in die Tagespauschale ("TP") hineingerechnet werden sollen - wohl ein Trick, den Vergnügungscharakter der Veranstaltung zu vertuschen, falls doch mal ein Staatsanwalt in der Sache ermitteln sollte.

Bezahlte Vergnügungsfahrten in den Spreewald gefallen nicht allen Ärzten, sie kosten Zeit, und wer will auch noch das Wochenende mit Kollegen verbringen. Manche bevorzugen deshalb lieber Bargeld, wenn sie ihren Patienten ein bestimmtes Medikament verordnen sollen. Bei Novartis können Ärzte Geld etwa bekommen, wenn sie an dem angeblichen "Patienten-Screening" (intern: "Extra") teilnehmen. Dazu muss jeder Arzt die Namen und Therapiegewohnheiten seiner Patienten aufschreiben, die von Exforge profitieren könnten, und ihnen anschließend das Medikament verordnen. Wenn ein Arzt 20 Patienten meldet, bekommt er dafür 330 Euro Honorar. Nach internen Unterlagen von Novartis haben in den ersten Monaten dieses Jahres mehr als 2000 Ärzte bei "Extra" mitgemacht. Dass "Extra" in Wirklichkeit nicht dazu erfunden wurde, wissenschaftliche Erkenntnisse zu gewinnen, sondern den Umsatz ankurbeln soll, ergibt sich aus einer E-Mail des Marketingmanagers Peter Goldschmidt an Regionalleiter: "Das erwarte ich von Ihnen: Mit 'Extra' abschließen - Es geht einfacher, als sie denken! Think big: Trainieren Sie mit Ihren Mitarbeitern, auf 15 Patienten und mehr abzuschließen."

Heikle Dienstanweisungen für Pharmareferenten

Novartis will Großes: Allein in diesem Jahr sollen 290.000 Patienten in Deutschland auf Exforge umgestellt werden. Das steht in einem Besprechungsleitfaden, der dem stern vorliegt. Wie heikel der Inhalt der Broschüre ist, zeigt sich an dem mehrfachen Aufdruck "Nur für den internen Gebrauch". Der Verlust des Leitfadens hat "disziplinarische Maßnahmen zur Folge". Neben "Extra" können die Ärzte auch Honorar bekommen, wenn sie im Rahmen von sogenannten Experten-Interviews Novartis-Medikamente verordnen. Diese Interviews funktionieren nach Angaben eines Insiders wie folgt: "Ein Pharmareferent kommt zum Arzt und sagt: Wenn Sie, lieber Doktor, 20 Patienten unser Diovan verordnen und einige Bögen ausfüllen, sind Sie für mich ein Experte. Dann kann ich mit Ihnen ein Experten-Interview über Ihre Erfahrungen führen. Dafür bekommen Sie dann 200 Euro." Wenn der Arzt sagt, er habe doch schon 20 Patienten, die das Medikament nehmen, antwortet der Pharmareferent: "Nein, das gilt nicht, es müssen 20 neue sein."

Weder "Extra" noch die Experten-Interviews müssen irgendeiner Behörde gemeldet werden. Niemand kann kontrollieren, wie vielen Ärzten tatsächlich auf diesem Weg Geld bezahlt wurde. Gemeldet werden müssen dagegen dem Bundesinstitut für Arzneimittel (BfArM) sogenannte Anwendungsbeobachtungen. Aber auch sie dienen vor allem dazu, Ärzten unter dem Vorwand einer Studie Geld zukommen zu lassen. Das funktioniert meist so: Ein Pharmareferent kommt zum Arzt und fragt ihn, ob er nicht Lust habe, an einer Anwendungsbeobachtung teilzunehmen. Dafür erhält der Arzt zwischen 50 und 1000 Euro - pro Patient (1000 Euro konnte man zum Beispiel im Fall des teuren Krebsmittels Glivec bekommen).

"Wir müssen noch schneller wachsen"

Schnell verdientes Geld: Der Arzt muss nur ein paar Seiten Papier ausfüllen - für die ausgefüllten Bögen interessiert sich anschließend aber meist niemand mehr. Zu diesem Ergebnis kommt jedenfalls eine Studie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über Anwendungsbeobachtungen. Zwischen Februar und November 2007 hat Novartis allein für den Blutdrucksenker Exforge rund 26.000 Patienten angemeldet. Mehr als 53.000 Patienten steckten oder stecken seit zwei Jahren in Anwendungsbeobachtungen für Diovan und CoDiovan. Der Code-Name für eine Exforge-Anwendungsbeobachtung innerhalb der Firma lautet übrigens "Exzellent". Am 13. April 2007 schreibt der Novartis- Manager Markus R. eine E-Mail, in der er Außendienstler zu härterer Arbeit anspornt ("Wir müssen noch schneller wachsen"), da die Marketing-Aktionen bei Ärzten bisher nicht den erhofften Erfolg brachten:
"Extra: Es sind 2032 Mappen platziert (67 % der verschickten Mappen). Dies entspricht einem Patientenpotenzial von 40.640 - davon wurden bisher nur 2149 Patienten eingeschlossen!!! Exzellent: Es sind 1373 Mappen platziert (76 % der verschickten Mappen) mit einem Patientenpotenzial von 6865 - davon wurden bisher nur 420 Patienten eingeschlossen!!!

Fazit: Sie müssen die Ärzte dazu bewegen, die Patienten tatsächlich auf Exforge einzustellen. Diese Tools sind zu wertvoll, als dass sie beim Arzt verstauben. Nutzen Sie diese hervorragenden Abschluss-Tools, um die Verschreibungen zu generieren, die Exforge verdient. Fulminantes Finale ist gefragt." In einer anderen E-Mail an die Außendienstler heißt es: "Fokussieren Sie auf unsere einfachen Kernbotschaften und machen Sie verbindliche Abschlüsse (...) Es reicht nicht, dass der Arzt 1-2 Patienten auf Muster einstellt." Als "Muster" werden in der Pharmabranche jene Gratispackungen bezeichnet, die der Pharmareferent beim Arzt lässt und die Ärzte gelegentlich direkt an ihre Patienten abgeben. Novartis ermahnt seine Außendienstler: "Verwenden Sie Muster immer bewusst und zielgerecht ... Ein Muster kostet uns EUR 7,30!!!"

Die Ärzte werden mit Musterpackungen überschwemmt

In der Apotheke kostet die kleinste Packung Exforge 39,76 Euro. Für die Muster gibt es strenge gesetzliche Vorschriften: Jeder Arzt darf pro Jahr nur maximal zwei Packungen eines bestimmten Medikaments erhalten. Doch Novartis hat allein im Januar und Februar die Arztparxen mit 360.000 Musterpackungen Exforge überschwemmt. Das allein reicht schon, um jeden Arzt in Deutschland mit knapp drei Packungen zu versorgen.

Was aber macht man mit Ärzten, die man erst noch überzeugen will von den angeblichen Vorteilen von Exforge? Auch für sie hat Novartis sich etwas Spezielles ausgedacht: Sie werden eingeladen zu inszenierten Gerichtsshows ("Akte Ex") oder klassischen Produktpräsentationen ("Rex"). Im Handbuch "zur Vorbereitung und Durchführung einer Akte-Ex-Fortbildung" heißt es kaum verklausuliert: "Das Format ist ein didaktischer Schachzug (...) Die Interaktion ist in die gewünschte Richtung steuerbar (...) Die Kasuistik ist so konzipiert, dass das Urteil für Exforge ausfällt." Eigentlich erstaunlich, dass es überhaupt Ärzte gibt, die sich zu solchen manipulativen Shows einladen lassen. Wie läuft so eine "Akte Ex"-Veranstaltung ab? Ein Pharmareferent lädt maximal 20 Ärzte in ein Hotel, die dort ein Gerichtsverfahren spielen, in dem zwei Medikamente gegeneinander antreten: Exforge gegen den bewährten Blutdrucksenker Amlodipin. Die Ärzte müssen in die Rollen der jeweiligen Verteidiger treten. "Denn jeder weiß: Was im Rahmen einer Diskussion selbst erarbeitet wurde, sitzt tiefer als jeder Vortrag", wie es im Novartis-Handbuch heißt: "Der entscheidende Aspekt hierbei ist, dass weder Novartis noch der Referent die Exforge-Fahne hochhalten, sondern dass die Argumente von den Ärzten selbst kommen."

Die Novartis-Referenten steuern die Veranstaltung dezent aus dem Hintergrund. Solche Shows spotten jedem wissenschaftlichen Anspruch. Dennoch nahmen in den ersten vier Monaten des Jahres 4341 Ärzte an solchen Rex-Veranstaltungen freiwillig teil. Am erfolgreichsten funktioniert Marketing aber dann, wenn Patienten direkt nach den beworbenen Medikamenten verlangen. Deshalb zahlt es sich für Norvartis auch aus, sogenannte Patientenschulungen zu finanzieren: Dazu trifft sich in der Arztpraxis ein Kreis von Patienten, die an der gleichen Krankheit leiden. Der Arzt informiert nun die Patienten über die Behandlung und erhält dafür 200 Euro - von der Firma Novartis. Im Gegenzug muss er einen Vertrag unterschreiben, in dem es heißt:
§ 1 "Der Vertragsparter (der Arzt, d. Red.) verpflichtet sich, sowohl bei der Ankündigung (=Einladung) der Veranstaltung als auch bei der Durchführung der Veranstaltung auf die finanzielle Unterstützung durch Novartis hinzuweisen."
§ 2 "Novartis zahlt an den Vertragspartner den Betrag von 200 Euro."

Entstandene Lücken schließen

Dass auch diese Patientenschulungen nur deshalb gesponsert werden, um den Umsatz der Novartispräparate zu erhöhen, sieht man am Beispiel des Asthmamedikaments Foradil. Aus der E-Mail einer Novartis-Managerin vom 5. März 2007 an die Außendienstler: "Heute geht das große Foradil-Patientenschulungs- Programm an den Start! Unser aktuelles Problem: Foradil ist - 15 % unter Ziel! Nutzen Sie dieses Programm, um die entstandene Lücke wieder zu schließen!" Weiter heißt es: "Pro Region stehen Ihnen 20 Schulungen für Top-Foradil-Verordner zur Verfügung; mehrere Schulungen bei einem Arzt sind möglich."

In krassem Gegensatz zu der von Marketingchef Krishnan ausgerufenen "aggressiven Strategie" stehen die ethischen Bekenntnisse von Novartis. Der Konzern hat nicht nur den Kodex der Arzneimittelhersteller unterschrieben, der es in Artikel 6 ausdrücklich verbietet, Ärzte in ihrer Medikamentenauswahl in unlauterer Weise zu beeinflussen und ihnen Vorteile anzubieten. In Hochglanzbroschüren versichert die Firma: "Bei der Vermarktung und dem Verkauf sämtlicher Produkte von Novartis gelten hohe ethische Standards."

Der stern bat Novartis zum Spreewaldausflug, zu "Extra", "Exzellent", zu den Experten-Interviews, den massenhaften Musterpackungen und den honorierten Patientenschulungen Stellung zu nehmen. 14 Tage ließ sich das Unternehmen Zeit, dann schickte es ein Fax, in dem es keine einzige der Fragen konkret beantwortete. Nur ganz allgemein teilte die Firma mit: "Novartis Pharma unterstützt die Freiwillige Selbstkontrolle (FSA). Zusätzlich hat Novartis einen eigenen, sehr weitreichenden (...) Kodex. (...) Verstöße werden dabei konsequent verfolgt und aufgearbeitet." Ein Dementi sieht anders aus.

Die Landesärztekammern drücken beide Augen zu

Auch Ärzte verstoßen gegen ihren Berufskodex, wenn sie Geld oder sonstige Vorteile für die Verordnung bestimmter Medikamente annehmen. Doch Verstöße gegen den Berufskodex können nur von den Landesärztekammern verfolgt werden - und die drücken gern mal beide Augen zu. Wie etwa die Landesärztekammer Brandenburg. Sie hat den Wochenendtrip in den Spreewald nicht nur genehmigt, sie hat auch noch Punkte dafür vergeben, mit denen die Ärzte ihrer Fortbildungspflicht nachkommen. Acht Punkte haben die teilnehmenden Ärzte für den Spreewaldausflug erhalten, plus einen Zusatzpunkt für "Lernerfolgskontrolle vor Ort".

Als der stern der Landesärztekammer Brandenburg dazu ein paar schriftliche Fragen stellte, verweigerte deren Präsident Udo Wolter jede konkrete Auskunft. Etwas unternommen gegen die zweifelhaft ergatterten Fortbildungspunkte hat die Landesärztekammer offenbar nicht mal, nachdem sie auf den Fall aufmerksam gemacht worden war. Die Kontrolle der Ärztekammern gegenüber ihren Kollegen ist schlicht eine Farce.

PS: Im Oktober gab es doch noch eine gute Nachricht für Novartis. Die Firma gewann den Big Brother Award. Der Preis ging an Geschäftsführer Peter Maag: für die Bespitzelung eigener Mitarbeiter. Ein böser Preis: So habe Novartis seine eigenen Pharmareferenten von Detektiven kontrollieren lassen, die jeden Arzt- und Apothekenbesuch protokollierten. Das Unternehmen, so begründet die Jury aus Bürgerrechtsaktivisten ihre Entscheidung, "führt seinen Kampf nicht mehr gegen die Konkurrenz, sondern gegen die eigenen Mitarbeiter". In einer E-Mail an die Mitarbeiter vom 15. Oktober 2007 gab Novartis-Chef Peter Maag sogar zu, dass es in "fünf Fällen" eine "Überwachung von Kollegen im Außendienst durch externe Dienstleister" gegeben habe. Allerdings, so Maag per E-Mail an seine Mitarbeiter, werde "es keine öffentliche Stellungnahme von Novartis dazu geben".

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