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Knie-Orthopädie: Nach Kreuzbandriss: Operation oder nicht? Der Glaubenskrieg ums Knie

Für die WM-Spieler Marco Reus und Sami Khedira war eine OP nach ihrem Kreuzbandriss unumgänglich. Ebenso für Antonio Rüdiger und İlkay Gündoğan. Doch wie oft ist der Eingriff wirklich nötig? Darüber wird gestritten.

Nach Kreuzbandriss: Operieren oder nicht? Ein Glaubenskrieg ums Knie

Ein Kreuzbandriss kommt selten allein. Oft ist auch der Meniskus geschädigt. Dann droht Arthrose, und die Operation ist sinnvoll. Eine Knieschiene (r.) soll das Gelenk nach der Verletzung stabilisieren

Vier Zentimeter lang ist das heikelste Band des Körpers, das Kreuzband. In jedem Knie haben wir zwei davon, und sie verlaufen – über Kreuz. Das vordere, das die meisten Probleme macht, erträgt 200 Kilogramm Belastung, dann reißt es mit einem lauten Plopp – und wächst meist nicht wieder zusammen. Das Bein, tragende Säule des Körpers, wird instabil.

100.000 Menschen erleiden die folgenschwere Verletzung hierzulande pro Jahr: Beim Fußball ist ihnen ein Gegner in die Quere gekommen, sie haben beim Skifahren eine Millisekunde lang nicht aufgepasst oder einfach nur eine Treppenstufe verfehlt. Mehrere Millionen Deutsche sind Kreuzband-Versehrte.

Spätkomplikation bei Kreuzbandriss

Eine von ihnen ist die 47-jährige Katrin Glunk. Ihr Unfall, nach dem nichts in ihrem Leben mehr so ist wie zuvor, schien zunächst harmlos. Glunk war mit ihren Inlineskates auf einem abschüssigen Radweg unterwegs, der in eine Straße einmündete. "Ein Auto kam, ich merkte, zum Bremsen ist es zu spät. Da bin ich in die Wiese gesprungen und habe mir das Knie verdreht."

Kniebloggerin Katrin Glunk: in acht Jahren 14 Operationen nach Kreuzbandriss

Kniebloggerin Katrin Glunk: in acht Jahren 14 Operationen nach Kreuzbandriss

Ihre Leidensgeschichte: 14 Operationen. Eineinhalb Jahre auf einem Bein unterwegs. Mindestens 27 Ärzte konsultiert. 500 Stunden mit Versicherungen telefoniert. Mehr als 3000 Stunden mit Knie-Reha zugebracht. 15.000 Euro selbst bezahlt. "Ich habe alles durchgemacht, was laut Lehrbuch bei OPs schiefgehen kann – und noch mehr." Früher jagte die Outdoor-Trainerin Manager durch Klettergärten und am Seil Felswände hinab. Heute bloggt sie auf ihrer Website "Knie Marathon" und schreibt Ratgeber für jeden Verletzungstyp.

Ein Ausnahmefall? Der Eingriff wirkt wenig gefährlich, er wird meist minimalinvasiv im Rahmen einer Kniespiegelung durchgeführt und dauert eine Dreiviertelstunde. Der Operateur entnimmt einen Sehnenstrang aus dem verletzten Bein, infrage kommen dafür die Kniebeuger- oder Kniestrecker-Muskelgruppe oder aber die Kniescheiben-Sehne. Welche am besten hält, welchen Verlust der Körper am leichtesten verschmerzt, darüber führen die Kniechirurgen Glaubenskriege. Aber es zeichne sich ein Trend ab, sagt der Sekretär der Deutschen Kniegesellschaft, Philipp Niemeyer von der Klinik Orthopädische Chirurgie München (OCM): "Wir bewegen uns weg vom Standardverfahren hin zu sehr individuellen Entscheidungen. Einem Fliesenleger würden wir heute eher keine Kniescheiben-Sehne einsetzen, weil er möglicherweise Probleme bei knienden Tätigkeiten bekommt. Und die Beugersehne sehen wir inzwischen kritisch, wenn gleichzeitig das Innenband gerissen ist." Neuere Forschungen belegen, dass diese Sehne die Innenstabilität des Knies stärkt.

Wie häufig Kreuzbandeingriffe zu Komplikationen führen, dazu findet man in der Fachliteratur stark variierende Zahlen. Gefürchtet ist die Kniegelenksinfektion. Je nach Studie trifft sie 0,3 bis 4,4 Prozent der Patienten. Sie ist schwer in den Griff zu bekommen und kann das Gelenk zerstören. Bei fünf bis 15 Prozent der Operierten hält der Kreuzbandersatz nicht, sie erleiden einen neuen Riss. Vier bis 35 Prozent kämpfen nach dem Eingriff mit einem durch Narbenbildung versteiften Knie, der "Arthrofibrose". Sie können ihr Knie weder strecken noch weit beugen, in weiteren OPs müssen die Narbenstränge gelöst werden. Niemeyer kennt die Zahlen, beschwichtigt aber: "Ich halte sie definitiv für zu hoch gegriffen und unrealistisch. Im Grundsatz sind die Ergebnisse der Kreuzbandoperation sehr gut; wenn die Komplikationsraten wirklich so hoch wären, könnten wir die Kreuzbandplastik nicht mit gutem Gewissen anbieten." Eine neuere Erkenntnis sei, dass das Arthrofibrose-Risiko ansteige, wenn das Knie in stark geschwollenem und entzündetem Zustand operiert werde. Profisportler würden deshalb oft unmittelbar nach der Verletzung operiert. Die Alternative sei, sechs bis acht Wochen abzuwarten.

Instabilitäten nach Kreuzbandrissen können Orthopäden mit geübten Handgriffen feststellen

Instabilitäten nach Kreuzbandrissen können Orthopäden mit geübten Handgriffen feststellen

Der 40-jährige Unfallchirurg Frank Steyrer* kam ins Grübeln, ob er sich den Unwägbarkeiten einer OP aussetzen sollte, als er sich sein Kreuzband Anfang Januar beim Skifahren riss. Er will anonym bleiben: "Viele Kollegen erwarten, dass man sich für die gleiche Therapie entscheidet, die man seinen Patienten empfiehlt." Dank seiner Kontakte zu einer großen Uniklinik sicherte sich Steyrer zwar sofort einen OP-Termin. Dann aber sah er seine MRT-Bilder an: "Der Meniskus war heil. Da entschied ich, es erst mal mit Physiotherapie allein zu versuchen." Nur wenn – wie so häufig bei Kreuzbandrissen – gleichzeitig der Meniskus geschädigt worden sei, so Steyrer, sei ohne OP die gefürchtete Spätkomplikation des Kreuzbandrisses wahrscheinlich, die Kniegelenksarthrose. "Für einen isolierten Kreuzbandriss wird dieser Zusammenhang zwar oft behauptet, ist aber durch keine Studie direkt belegt."

Spontanheilung möglich

Auch die monatelange Rehabilitationsphase nach der OP schreckte Steyrer ab. Profisportler brauchen mit intensivem Training mindestens ein halbes Jahr, bis sie einsatzfähig sind – auf Kosten eines erhöhten Risikos, es sich erneut zu reißen; bis das Gelenk wieder für alle Sportarten einigermaßen belastbar ist, vergeht oft mehr als ein Jahr. Mit konservativer Behandlung allein fällt die Reha deutlich kürzer aus.

Doch wer sich zunächst gegen den Eingriff entscheidet, läuft Gefahr, Monate zu verlieren, falls sich das Knie als dauerhaft instabil erweist und später doch noch operiert werden muss. Kein Problem für Steyrer: "Die Wette wollte ich eingehen. Wegen meiner Familie, weil ich im Beruf nicht so lange ausfallen wollte und weil ich keine sehr hohen sportlichen Ansprüche habe."

Doch bei wie vielen Patienten wird das Knie tatsächlich ohne Kreuzband stabil? "Das weiß niemand", sagt Philipp Niemeyer. "Wir gehen davon aus, dass viele Patienten ohne vorderes Kreuzband gut zurechtkommen, die nie diagnostiziert wurden." Einer schwedischen Studie zufolge könnte die Kreuzbandplastik für bis zu 50 Prozent der Patienten verzichtbar sein. Die Forscher unterteilten 121 jüngere Verletzte in zwei Gruppen, die einen wurden frühzeitig operiert, die anderen versuchten es zunächst mit Physiotherapie, später war ihnen freigestellt, sich einer OP zu unterziehen. Nach fünf Jahren hatte sich etwa die Hälfte der Physiotherapie-Patienten operieren lassen, die andere nicht. Zwischen den Operierten und Nicht-Operierten fanden sich keine Unterschiede in Bezug auf die sportliche Aktivität, Stabilität oder Schmerzen.

Warum bei den einen ein Knie ohne Kreuzband schlackert und bei den anderen nicht, ist weder gut verstanden noch vorhersehbar. Kräftige Beinmuskeln spielen sicher eine Rolle. Oft wächst der obere Kreuzbandstumpf an das hintere Kreuzband an, und wenn der Patient Glück hat, fühlt sich das Knie dann stabil an. Vermutlich nur wenige Patienten erleben eine Spontanheilung – bei ihnen zeigen MRT-Bilder ein intaktes Band. So widerfuhr es dem leitenden Mannschaftsarzt des Deutschen Skiverbandes, Peter Brucker, der nach seinem Kreuzbandriss ebenfalls eine rein konservative Therapie versuchte und heute wieder viel Ski fährt.

Allerdings hatte Brucker mit einer Spezialschiene nachgeholfen, die verhindern soll, dass die losen Enden des Kreuzbandes auseinanderdriften. "Nur dann kann sich eine Narbe bilden, die die beiden Enden wieder miteinander verbindet, davon bin ich überzeugt", sagt Brucker. "Aber das ist keine harte Wissenschaft. Ich kenne andere, die haben's versucht und keinen Erfolg gehabt. Und niemand weiß, ob meine Narbe Belastungen so gut standhält wie ein Kreuzbandersatz." Brucker, der nach eigenen Angaben jährlich 150 Kreuzbänder operiert, plädiert dafür, den Mechanismen, die zur Spontanheilung führen, mehr Beachtung zu schenken.

Wirtschaftliche Interessen der Medizintechnik-Hersteller

Die ersten Wochen waren hart für Steyrer. Sein Knie war steif und schmerzhaft, täglich trainierte er lange die Streckung und Beugung. Er übte, richtig zu gehen, einbeinig auf einem Wackelbrett zu stehen und Kniebeugen zu machen – Fähigkeiten, die jeder Verletzte neu lernen muss, weil mit dem defekten Kreuzband auch darin liegende Nerven verloren gehen, die dem Gehirn ständig aktuelle Informationen zur Beinposition senden. Doch die gute Nachricht war: Sein Knie war stabil. Er erlebte nie, dass es wegsackte. "Das einzige Problem war, dass ich zu früh angefangen habe zu arbeiten, nach zweieinhalb Wochen schon. Das war sicher ein Fehler, den ich mit Schmerzen bezahlt habe. Einem Patienten hätte ich das nie geraten."

Doch woher weiß man, ob das Knie wirklich starken Belastungen standhält? Beim Abfahrtskifahren können bei jedem Schwung mehr als 200 Kilogramm Gewicht einwirken. Die unangenehme Wahrheit ist: "Gewissheit gibt es nie." Sagt Matthias Keller, der in der Münchner Physiotherapiepraxis OSPHYSIO Profi- und Freizeitsportler nach Knieverletzungen fit macht. Auf Basis der wenigen vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnisse hat er den Knie-Check "Return to Activity" mitentwickelt, der die Körperkontrolle und Stabilität in standardisierten Beuge- und Springsituationen testet.

Am 18. April, nur dreieinhalb Monate nach seiner Verletzung, erreicht Steyrer in diesem Test Level 4 von 4: Laut Ergebnis könnte er nun sogar mit "fußball-spezifischem Training" beginnen: "Return to Activity sagt aus, dass die Anforderungen an Koordination und Körperwahrnehmung für eine Sportart vorhanden sind", sagt Keller. "Ob das Knie aber wirklich der Belastung standhält, vermag man so nicht zu beurteilen."

Niemand hat untersucht, wie oft in Deutschland der nicht operative Weg der Kreuzbandtherapie versucht wird. "Wir stellen die OP-Indikation heute viel zurückhaltender als früher", sagt Philipp Niemeyer. Steyrer jedoch ist sich sicher: "Viel zu selten. Wirtschaftliche Interessen der Medizintechnik-Hersteller stehen dem entgegen, und Orthopäden verdienen ihr Geld nun mal mit Operationen."

Krank vor Angst

Die studierte Psychologin Katrin Glunk, die täglich mit Patienten aus ganz Deutschland mailt, ist überzeugt, dass die Stabilität eines verletzten Knies auch eine Frage der mentalen Stärke ist. "Viele Kniepatienten sind nicht krank im Knie, sondern krank vor Angst. Die fühlen sich sicherer mit OP und drängen darauf."

Doch wie so oft in der Medizin kann es auch bei Kreuzbandverletzungen sinnvoll sein, zunächst abzuwarten, in sich hineinzuhören und positive Signale wahrzunehmen, anstatt in Aktionismus zu verfallen. Manches löst der Körper ganz allein.

*Name von der Redaktion geändert

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