HOME

Gesundheitsreform: Jetzt wird abgerechnet

Das umstrittene Gesetz zeigt zwiespältige Wirkung: Die Praxisgebühr schreckt Simulanten ab - aber auch Einkommensschwache. Vor allem Fachärzte werden gemieden. Der stern nennt Gewinner und Verlierer der Reform.

Frau Ministerin, Sie machen uns krank!", prophezeite "Bild" am 3. Januar. Das war falsch. Im Gegenteil. Noch nie zuvor hat es eine solche Massengenesung von Deutschen gegeben wie in den drei Monaten nach der von Ulla Schmidt verordneten Gesundheitsreform. Eine bittere Pille für viele Patienten, zugegeben, aber mit phänomenaler Wirkung. Rund 14 Millionen weniger Arztbesuche, über eine Milliarde Euro weniger Ausgaben für Medikamente und gleichzeitig auch noch zehn Prozent weniger Krankschreibungen - was für eine wundersame Bilanz nach diesem ersten Quartal des neuen Praxisgebühr-Zeitalters.

Dabei herrschte am Anfang nichts als Chaos und Wut. Schuld daran waren nicht nur Anti-Reform-Kampagnen der Ärzte, "die das Klima systematisch vergifteten", wie das Gesundheitsministerium jetzt in einem "Schwarzbuch" behauptet. Hauptgrund war, dass das komplizierte, über 100 Paragrafen umfassende Reform-Gesetz im Januar in Kraft treten durfte, obwohl viele daraus folgende Details noch nicht geregelt waren (stern Nr.5/2003: "Die verpfuschte Gesundheitsreform").

Tatsächlich bangten damals viele, die wirklich krank und klamm waren, förmlich um ihr Leben. Ausgerechnet da, wo Hilfe am nötigsten war, klafften Lücken. Ob bei der Praxisgebühr in Notfällen, beim Krankentransport, bei lebensnotwendigen Arzneien oder bei chronisch Kranken - die Verantwortlichen der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen hatten es versäumt, sich bei der Umsetzung des Reformwerks rechtzeitig um die Details zu kümmern. Tausende Patienten wurden deshalb beim (Zahn-)Arzt und Medikamentenkauf ungerechtfertigt zur Kasse gebeten. In den anschließenden Wogen des Protestes sank der Vertrauensrest in Politik und Sozialsysteme deutlich.

Doch dann begann die Reform trotz weiterer Reibungsverluste in der Praxis tatsächlich zu wirken. Die Kunde von verwaisten Wartezimmern und stummen Apothekerkassen war Musik in Ulla Schmidts Ohren. Und schon hatte die Gesundheitsministerin wieder Oberwasser. Ausgerechnet am 1. April verkündete sie einem ausgesuchten Kreis von Journalisten: "Die Reform greift, das Gesundheitswesen kommt auf allen Ebenen in Bewegung." Der Reinlege-Tag war ihr lieber als der düstere Karfreitag, rechnerisch das korrekte Datum für die 100-Tage-Bilanz ihres Gesetzes. Außerdem, so hieß es, sei die Ministerin urlaubsreif und wolle an Ostern ausspannen.

Dass die Praxisgebühr die Zahl der Arztbesuche so drastisch vermindert, hat selbst Gesundheitsökonom Karl Lauterbach "total erstaunt". Der Professor gilt als Schmidts einflussreichster Berater. Was steigende Beiträge für die Krankenkassen und alle milliardenschweren Zuzahlungen in den vergangenen Jahren nicht vermochten, das schaffte die Zehn-Euro-Gebühr. Dieser Obolus wird als so hoch empfunden, dass 13 Prozent der Deutschen behaupten, sogar notwendige Arztbesuche zu unterlassen. Eine repräsentative Forsa-Umfrage für den stern ergab, dass vor allem Geringverdiener (unter 1500 Euro Haushaltseinkommen im Monat) die Praxen meiden.

Doch das Risiko, dass dadurch aus Kostengründen Krankheiten verschleppt werden, schätzt selbst ein sozial engagierter Hausarzt wie Karl Dechamps gering ein. "Meine Leute kommen schon, wenn's ernst wird", lautet die Erfahrung des Allgemeinmediziners, der im Münchner Problemviertel Hasenbergl arbeitet. Am meisten freut sich Dechamps, "dass ich nun, wenn ich Notdienst habe, meine schwere Tasche nicht mehr so oft sinnlos in den fünften Stock schleppe". Früher stieß er dort mitunter auf Patienten mit Halsweh, die ihm eröffneten: "Ich hatte keine Lust, im Wartezimmer zu sitzen." Seit für Notarzteinsätze grundsätzlich zehn Euro Praxisgebühr fällig werden, ist ihm das nicht mehr passiert. In Niedersachsen sind die Notfalleinsätze der Bereitschaftsärzte um 32 Prozent zurückgegangen. Auch die Zahl der zuzahlungs- und genehmigungspflichtigen Krankentransporte ist um ein Drittel geschrumpft.

Bei Fachärzten leiden besonders die Haut- und HNO-Ärzte unter der unversehenen Volksgesundung. Die Praxisgebühr in Kombination mit der Nichterstattung rezeptfreier Medikamente macht für viele den Arztbesuch überflüssig. Man holt sich die Salbe und das Schnupfenspray gleich direkt vom Apotheker. Noch schwanken die Schätzungen über das Ausmaß des Patientenschwundes zwischen fünf und 20 Prozent. Lauterbachs Institut für Gesundheitsökonomie geht von stabilen zehn Prozent weniger Arztbesuchen im ganzen Jahr aus.

"Die Leute begreifen, dass Gesundheit auch etwas kostet", sagt Mathias v. Rotenhan, Frauenarzt in Bremen. "Die Ärztehopper mit den kleinen Wehwehchen bleiben aus", freut sich Joachim Wunderlich, Kardiologe in Berlin.

Die direkten SparEffekte

für die Krankenkassen sind allerdings gering. Zwar wurden sie durch die Praxisgebühren bisher um rund 400 Millionen Euro entlastet. Doch an ihren Honorarzahlungen an die Ärzte ändert sich nichts, denn diese werden pauschal bezahlt. Allerdings bedeuten weniger Arztbesuche auch weniger von den Kassen zu bezahlende Verschreibungen. Und sie bedeuten steigende Betreuungsqualität, weil nun für den einzelnen Patienten mehr Zeit bleibt - was wiederum den Kassen langfristig die Kosten für weitere Arztbesuche einspart.

Auch bei Medikamenten scheint die Reform im Plan zu liegen. 3,5 Milliarden Euro Einsparungen sind fürs ganze Jahr vorgesehen, zusammengesetzt aus Zuzahlungen, Leistungskürzungen und Industrierabatten. Viele Patienten achten beim Arzneikauf heute stärker auf den Preis, viele schauen auch schon mal ins Internet, wenn ihnen die Apotheke zu teuer vorkommt. Und mancher greift wieder zum billigen Kamillientee statt zum teuren Hustenlöser.

Auch die Beiträge, die Arbeitnehmer und Arbeitgeber in die Krankenkassen zahlen, sinken nun erstmals seit Jahren. Im ersten Quartal profitierten davon rund 25 Millionen der 70 Millionen Versicherten. Bis Juni kommen noch zwei Millionen hinzu. Einige hunderttausend Versicherte mussten allerdings Prämienerhöhungen hinnehmen, um die Pleite ihrer früheren Billig-Betriebskrankenkassen abzuwenden. So sank der Durchschnittsbeitrag, der im Dezember bei 14,32 Prozent lag, auf 14,2 Prozent. Bis Jahresende rechnet der Schätzerkreis der Kassen mit knapp 14 Prozent. Ein Wert, der dann aber noch deutlich über den von Ulla Schmidt versprochenen 13,6 Prozent läge.

Doch selbst das bisher Erreichte hat sich für Herrn Mustermann, den fiktiven Durchschnittsversicherten mit 2300 Euro Brutto im Monat, schon gelohnt. Ohne die Reform nämlich, so rechnen die Experten von Karl Lauterbachs Institut vor, müsste Herr Mustermann heute pro Jahr 41 Euro mehr Beitrag zahlen. Dem stünden aber nur 40 Euro vermehrte Zuzahlungen durch die Reform gegenüber. Lauterbach räumt ein, dass dies eine "Bestberechnung" ist. Zum Beispiel wurden keine Ausgaben für Hilfsmittel wie Brillen berücksichtigt, die die Kasse nicht mehr zahlt. Und außerdem kommt Mustermann getreu der Statistik im Jahr mit zweimal Praxisgebühr, zwei Tagen Krankenhaus und sechs Packungen Medikamenten aus. Kerngesunde sind noch besser dran. Für Schwerkranke sieht die Rechnung hingegen anders aus. Während Gesunde netto entlastet werden und der Durchschnitt plus/minus null davonkommt, müssen häufig Kranke deutlich mehr zahlen.

Es sind drei Dinge

, die es heute sogar Patientenvertretern leichter machen, diese soziale Delle in Kauf zu nehmen.

Erstens, so wird hinter vorgehaltener Hand eingestanden, habe die Praxisgebühr bewiesen, dass nur der direkte Griff in den Geldbeutel zu mehr Vernunft im Umgang mit den Ressourcen des Gesundheitswesens führt.

Zweitens ist die Zuzahlungsbelastung nach oben auf ein bis zwei Prozent des Einkommens gedeckelt, was nicht alle, aber die meisten sozialen Härten lindert. "Wenn allerdings bei einer kleinen Rente Fahrtkosten, Praxisgebühr, Medikamentenzuzahlung und eine kaputte Brille zusammenkommen, wird es schwierig", meint die Bundespatientenbeauftragte Helga Kühn-Mengel. Fast 200 000 Anträge auf Zuzahlungsbefreiung wurden schon gestellt.

Drittens - und das ist am wichtigsten - enthält die Reform auch viele Ansätze zur Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung. Dazu gehört, dass nun auch Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen mitreden können. Zwar ohne Stimmrecht, aber immerhin. "Unsere Belange werden ernsthaft diskutiert, und wir konnten bei den Regelungen für Arzneimittel und chronisch Kranke einiges erreichen", so die Erfahrung von Judith Storf von den Bielefelder "Patientinnenstellen" und Karin Stötzner von den Berliner Selbsthilfegruppen.

Zu mehr Qualität gehören auch Vorsorge-, Bonus- und Chroniker-Programme, in die sich nun die Patienten zwecks einzusparender Praxisgebühr zu Zehntausenden einschreiben. Und dazu gehören die Möglichkeiten zur "integrierten Versorgung" durch Ärztenetze und Krankenhäuser, zur besseren Operationskontrolle der Kliniken, zur Fortbildungskontrolle bei Ärzten, zur Schaffung von Medizinischen Versorgungszentren.

Doch selbst wenn das Gesundheitswesen nun "auf allen Ebenen in Bewegung kommt" - die Reform reicht nicht aus. Nur bis 2007, so schätzen Experten, hält die jetzige Kostendämpfung vor. Dann sind ihre Effekte verpufft. Nicht nur weil es immer mehr kranke Alte, sondern auch weil es immer mehr ungesunde Kinder gibt. Schmidt-Berater Lauterbach sagt deshalb voraus: "An einer grundsätzlich neuen Finanzierungsgrundlage, die nicht nur abhängig vom Arbeitnehmereinkommen ist, führt dann kein Weg mehr vorbei."

Mitarbeit: Marcus von Landenberg / Lorenz Wolf-Doettinchem

von Georg Wedemeyer und Brigitte Zander / print