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Gesundheitsfonds: Fonds zwingt Kassen zum Umdenken

Für die Krankenkassen beginnt mit dem Gesundheitsfonds eine neue Ära. Im verschärften Wettbewerb suchen sie nach neuen Strategien und Geschäftsmodellen - und nach dem perfekten Versicherten.

Von Lukas Heiny

Die Einführung des Gesundheitsfonds stellt die Kassen vor neue Herausforderungen

Die Einführung des Gesundheitsfonds stellt die Kassen vor neue Herausforderungen

Hinter der schweren Holztür von Raum H 3.22 befindet sich das "Cockpit". Von hier aus können alle 18 Millionen Anrufer, die jedes Jahr ihre Krankenkasse sprechen wollen, zu einem freien Callcenter-Mitarbeiter geleitet werden. Einfach per Mausklick. Über den Flachbildschirm unter der Decke flimmert sekundengenau die Statistik: 18.293 Versicherte haben heute eine der Servicenummern der Techniker Krankenkasse (TK) gewählt.

1522 Anrufer wurden aus der Leitung gedrängt. Wegen Überlastung. "Da hatten wir zu wenig Hände am Telefon", sagt Stephan Bartels, der zuständige Referatsleiter. In diesem Augenblick hört ein Anrufer seit 1:07 Minuten die Wartemelodie im Telefon. Per Klick wird er zu einem freien Callcenter-Mitarbeiter in Leipzig geschoben.

Seit wenigen Wochen ist Service noch wichtiger als früher. Denn neue Kunden zu werben dürfte schwieriger werden in den kommenden Monaten, trotz teurer Werbekampagnen. Die deutschen Krankenkassen stellen sich auf harte Zeiten ein. "Entscheidend wird die Kundenbindung", sagt TK-Vorstandschef Norbert Klusen, der zwei Stockwerke über dem Cockpit residiert.

Gigantische Veränderung

Jeder Versicherte ist Geld wert, auch für die TK, die größte Kasse der Republik. "Der Gesundheitsfonds trifft uns heftig", sagt Klusen. "Wir haben 2009 weniger Geld zur Verfügung als noch 2008."

Seit Anfang Januar ist der Gesundheitsfonds scharf geschaltet. Nichts hat das Geschäft der rund 200 Krankenkassen je stärker verändert als diese gigantische Umverteilungsmaschine. 168 Milliarden Euro fließen nach neuer Logik aus dem Fonds auf ihre Konten. Das zwingt sie, sich neu aufzustellen: neue Strategien, neue Zielgruppen, neue Geschäftsmodelle. Eine neue Ära. Zentral ist dabei die neue Formel, nach der das Geld verteilt wird - der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA. Jeden Monat erhalten die Kassen für jeden Versicherten eine alters- und geschlechtsabhängige Pauschale sowie Zuschläge für 80 ausgewählte Krankheiten zwischen 20 Euro und 5000 Euro.

Radikaler Bruch

Es ist ein radikaler Bruch mit der Jahrzehnte alten Systematik der gesetzlichen Krankenversicherung. Wegen dieser Zuweisungen steht die bisherige Geschäftsstrategie der Kassen, vor allem junge, gesunde und gut verdienende Kunden anzulocken, infrage. "Gute Risiken sind nun Versicherte, die Sie gut steuern können. Das ist ein Paradigmenwechsel", sagt Achim Kolanoski, Vorstandschef der Deutschen BKK.

In den Vorstandsbüros der Kassen führt die Logik des Fonds zu einem Umdenken. Nun könnten erstmals Kranke Gewinn bringen - wenn sie für weniger Geld versorgt werden können, als die Zuweisungen für sie einbringen. Die Manager starten die Suche nach dem perfekten Risiko, dem goldenen Versicherten.

Suche nach dem goldenen Versicherten

"Im Controlling haben wir nun ein neues Benchmark", sagt Axel Schönewolf, Leiter Controlling bei der Deutschen BKK. "Man kann für jeden Versicherten ein Konto aufmachen, mit Soll und Haben. So detailliert war das vorher nicht möglich." Auf dieser Basis wollen die Kassen in Zukunft neue Businesspläne austüfteln, Versorgungsstrukturen aufbauen - und gezielt lukrative Kunden anwerben. Das ist die Theorie. In der Praxis sind die Kassen noch nicht so weit. Den Mathematikern und Statistikern fehlt das Werkzeug, um wirklich für jeden Versicherten einen Deckungsbeitrag zu berechnen. Die Einnahmen lassen sich wegen des Fonds genau zuordnen - die Ausgaben noch nicht. "Wir müssen die Daten der einzelnen Sektoren zusammenführen, um eine komplette Versorgungsanalyse durchführen zu können", sagt Schönewolf. Das brauche Zeit.

Noch stehen die Kassen am Anfang. "Wir hatten über Jahrzehnte eine Kultur von Kennzahlen. Ich wusste immer, wo wir stehen", sagt Rolf Hoberg, Vorstandschef der AOK Baden-Württemberg, die jeden Monat 785 Millionen Euro aus dem Fonds bekommt. "Die neue Zahlenwelt ist dagegen noch völlig unerprobt." Während sich die direkten Behandlungskosten noch klar zuordnen ließen, sei man bei chronisch Kranken auf neuartige Schlüsselungen angewiesen. Hoberg hat alle Analyseteams im Haus verstärkt, EDV eingekauft, Mediziner ins Controlling versetzt. "Aber erst in zwei Jahren werden wir eine solide Deckungsbeitragsrechnung haben", schätzt er. Bis dahin steuert er die fünftgrößte Kasse Deutschlands auf Basis grober Schätzungen.

"Es geht nur ums Überleben"

Den anderen Kassenchefs geht es kaum besser. "Noch weiß keine Kasse, wo sie wirklich steht", sagt der Essener Gesundheitsökonom Jürgen Wasem. Bislang beruhen die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds auf Zahlen von 2006. Bereits ab April werden die Finanzströme aus Daten des Jahres 2007 berechnet. "Die Haushalte der Kassen sind damit schon heute Makulatur", so Ingo Kailuweit, Chef der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH). Und Frank Neumann, Vorstandsvorsitzender der Direktkrankenkasse BIG, sagt: "Bis die endgültigen Daten vorliegen, stochern wir im Dunkeln." Die Jagd nach den perfekten Versicherten beginnt erst noch.

In der Branche gilt 2009 als Übergangsjahr. "Es geht nur ums Überleben, irgendwie durchkommen", sagt der Vorstand einer kleinen BKK. Von einem "Stillhalte-Wettbewerb" spricht TK-Chef Klusen. "2009 wird das Jahr der Buchhalter, nicht das Jahr der Versorger", warnt Herbert Rebscher, Chef der Deutschen Angestellten-Krankenkasse. Mit Sorge beobachten die Kassenmanager derzeit ihre Kontostände. Ihre größte Sorge gilt der ausreichenden Liquidität. Wegen der begrenzten Spielräume drohen Insolvenzen und Zwangsfusionen. Im ersten Halbjahr werden sich noch viele Kassen am Markt halten können, doch dann könnte es losgehen.

Erste Kassen vor Problemen

Richtig eng wird es etwa für die City BKK. Seit am Neujahrstag der Bescheid über die monatlichen Zuweisungen aus dem Bundesversicherungsamt in der Post lag, ist klar: Es geht nicht mehr. "Wir kriegen zu wenig. Die Zuweisungen decken unsere Kosten nicht", sagt Vorstandschef Herbert Schulz. "Das halten wir so nur wenige Monate durch." Mit einem Beitragssatz von 17,4 Prozent war die City BKK bis vor Kurzem die teuerste Kasse Deutschlands. Ein Sammelbecken alter, schwer kranker und damit teurer Versicherter, die fast alle in den hochpreisigen Versorgungsgebieten Hamburg und Berlin leben.

Zwar erhält die Kasse nun für diese Kranken erhöhte Zuweisungen, doch das reicht nicht. Für andere Kassen, die die regionale Konzentration über die Fläche besser ausgleichen könnten, seien seine Versicherten dagegen attraktiv, sagt Schulz. Zum April strebt er daher eine Fusion an. Sonst müsse er als erster Kassenchef Deutschlands einen Zusatzbeitrag erheben.

Zusatzbeitrag oder Fusion

Um kurzfristig mehr Geld zu bekommen, bleiben nur zwei Wege: ein Darlehen vom Gesundheitsfonds, das 2010 oder 2011 zurückgezahlt werden muss, oder Zusatzbeiträge. Im Bundesversicherungsamt rechnet man mit 20 Kassen, die im Laufe des Jahres einen Zusatzbeitrag erheben müssen. In der Branche geht man von deutlich mehr aus - auch wenn die Manager alles tun, um dies zu verhindern. Denn im Wettbewerb um Kunden gelten sie als verheerend. Es gibt Studien, wonach ein Viertel der Versicherten wegen der Zusatzbeiträge die Kasse wechseln könnte. Selbst zehn Prozent wären ein Desaster.

Bis zum Sommer wird es in der Branche daher vor allem darum gehen, die Kosten zu drücken. "Das erste Halbjahr 2009 wird durch einen Überlebenskampf der Krankenkassen gekennzeichnet sein, in dessen Verlauf Liquiditätsprobleme in die medizinische Versorgung durchgereicht werden", prophezeit Thomas Drabinski, Gesundheitsökonom an der Universität Kiel. "Mittelfristig geht es dann darum, ausgewählte Patienten- und Versichertengruppen zu identifizieren und zu steuern." Strategisch dürfte hier das größte Potenzial für die Krankenkassen liegen.

Simples Kalkül

Grundsätzlich sind dabei für die Kassen noch immer die jungen, gesunden Versicherten auch ökonomisch interessant. "Die alte Regel der gesetzlichen Krankenversicherung gilt noch", sagt AOK-Chef Hoberg. "Mit dieser Zielgruppe macht man keine Fehler." Ein finanzielles Desaster sind dagegen Kranke, für die es keine Zuschläge aus dem Fonds gibt. Auch darüber sind sich alle einig.

Spannend ist dagegen die Gruppe dazwischen: die Versicherten, für die es extra Zuschläge gibt. Von den 168 Milliarden Euro aus dem Gesundheitsfonds werden immerhin 47 Prozent anhand dieser krankheitsbezogenen Zuschläge verteilt. Ganze Abteilungen rechnen derzeit in den Kassenzentralen mögliche strategische Schritte durch: Welche Versichertengruppen sind ökonomisch attraktiv, wie müssen wir die Kranken steuern - und rechnet sich das?

Gesunde bringen kein Geld

Das Kalkül ist simpel: Ein 25-jähriger gesunder Mann bringt seiner Kasse beispielsweise rund 45 Euro im Monat - maximal. Sobald er einen Skiunfall hat, muss er etliche Jahre Mitglied bleiben, bevor er sich für die Kasse wieder rechnet. Anders ein 78-jähriger Diabeteskranker mit Bluthochdruck: Für ihn erhält die Kasse rund 385 Euro monatlich. Wenn sie es schafft, ihn effizient durchs System zu steuern, kann sie vielleicht 100 Euro sparen.

Um exakt herauszufinden, ob solche einfachen Näherungsrechnungen auch wirklich aufgehen, fehlen allerdings meist noch die Daten. Standardisierte Rechenoperationen und die bereits verfügbare Spezialsoftware reichen nicht aus. Die Kassen müssen ihre Ausgaben bis auf einzelne Kohorten, abgestuft nach Erkrankungsgrad, runterbrechen, um die wahren Deckungsbeiträge zu errechnen. Auch die regional unterschiedliche Vergütung von Ärzten und Kliniken ist einzubeziehen. "Die Deckungsbeitragsrechnung ist eine hochkomplexe Angelegenheit", sagt Gesundheitsökonom Wasem.

Neue Geschäftmodelle

Doch es könnte sich lohnen. Aus diesen Zahlen könnten die Kassen neue Geschäftsmodelle entwickeln - mit entsprechenden Zielgruppen im Fokus der Marketingabteilungen. "Noch locken wir nicht gezielt bestimmte Patientengruppen an. Aber künftig werden wir im Sinne unserer Geschäftsstrategie gezielt Bluthochdruck-, Diabetes- oder Asthmapatienten ansprechen", sagt etwa Deutsche-BKK-Chef Kolanoski. "Aber wenn ich keine speziellen Versorgungsverträge für diese Patienten habe, gewinne ich auch von den hohen Zuweisungen nichts." Er lässt daher zusätzliche Programme entwickeln. "Wir suchen unter der Logik des Fonds gezielt nach Lücken in unserem Portfolio und basteln Verträge."

Im dritten Stock der Hauptverwaltung in Wolfsburg sitzen die Controller, Wirtschaftsmathematiker und Mediziner, um diese Strategie umzusetzen. Sechs Experten entwickeln gerade Einzelverträge für Diabetes und Herzinsuffizienz. Es geht darum, Ärzte und Kliniken als Partner zu finden, ein Fallmanagement zu installieren, die Versicherten betreuen und beraten zu können, standardisierte Behandlungspfade zu entwickeln, Arzneimittelrichtlinien zu definieren und gezielte Rabattverträge auszuhandeln.

Noch geht's um Daten

Bewähren sich die Verträge in der Kernregion Wolfsburg, werden sie ausgerollt auf die 10 bis 15 B-Regionen, wo die Kasse einen Marktanteil von 10 bis 20 Prozent hat. Überall sonst sind die Verträge ökonomisch kaum sinnvoll. "Wie alle Kassen kümmern wir uns zurzeit aber noch um Daten, nicht um Patienten", sagt Holger Söldner, Leiter Versorgungsmanagement. Erst wenn die Verträge stehen, startet das Marketing - und versucht gezielt, Patienten als Kunden zu werben.

Bei anderen Kassen stoßen solche Konzepte auf Kopfschütteln: "Bewusst kranke Kunden anzuwerben ist viel zu riskant", sagt etwa Frank Spaniol, Chef der IKK Südwest Direkt. Die wirklichen Risiken der Patienten seien kaum kalkulierbar. "Den gläsernen Patienten gibt es noch nicht." Ähnlich urteilt BIG-Chef Neumann: "Wenn sich einige Konkurrenten nun auf Chroniker konzentrieren, vor allem auf Diabetiker und Bluthochdruckpatienten, die vermeintlich einfach zu steuern sind, ist das absurd", sagt er.

Die ungeteilte Vision

Selbst bei der TK ist man skeptisch. "Keine Kasse wird gezielt Diabetiker oder Herzpatienten als Kunden anlocken", sagt TK-Chef Klusen. "Über gezielte Behandlungsprogramme die Behandlungskosten von chronisch Kranken deutlich zu senken ist schwierig. In der Fläche kann damit keine Kasse Mengen an Geld sparen."

Aus seiner Sicht sind die besten Kunden weiterhin jung und gesund. Nicht zuletzt deshalb sei die TK zu Beginn des Jahres mit der IKK Direkt fusioniert - und habe mehr als 800.000 vornehmlich junge Versicherte aufgenommen, so Klusen. "Unter dem Strich wirkt das wie eine Frischzellenkur für uns."

Spezialisierte Kassen unwahrscheinlich

Die Vision, dass es künftig spezialisierte Kassen für Diabetes, Krebs oder Nierenerkrankungen gebe, teilt man in der Branche nicht. "Es wird solche Spezialkassen nicht geben", sagt KKH-Chef Kailuweit. "Die kleinen Kassen können gar keine entsprechenden Programme entwickeln - und die Großen haben eine so gemischte Versichertenstruktur, dass eine Spezialisierung strategisch nicht sinnvoll ist." Intern jedoch gehe es bei allen darum, die kranken Kunden besser zu steuern. Wenn sich Kassen in der Jagd nach neuen Versicherten spezialisieren, dann auf das herkömmliche Beuteschema. So gehört die IKK Südwest Direkt zu einer Handvoll Kassen, die die Lähmung der Konkurrenz offensiv ausnutzen. In den vergangenen Jahren hatte die IKK vor allem der AOK Saarland die jungen und gesunden Mitglieder abgeworben.

Für 2009 rechnet die Kasse mit einem Überschuss im zweistelligen Millionenbereich - und gibt ihn an die eigenen Kunden weiter, in vier Schecks à 25 Euro. Damit ist die Internetkasse eine der ganz wenigen, die Prämien auszahlen. "Wir hatten Angst, dass unsere Kunden sonst zu ihrer alten Kasse zurückwechseln, denn bislang zählte für sie das Preisargument", sagt Vorstandschef Frank Spaniol.

Manipulationsanreize

"Wir haben nun die alleinige Preisführerschaft im Markt. Und im Sommer, wenn die anderen Kassen erste Zusatzbeiträge erheben, werden wir richtig profitieren." 2008 sei seine Kasse um 60.000 auf 340.000 Mitglieder gewachsen, 2009 soll es so weitergehen. Im Fokus stehen dabei weiter Junge und Gesunde. Wie immer. Das Wettrennen um die Kranken läuft zurzeit nur virtuell - in den Datenbanken einiger Kassen. Sie scannen ihre Daten und gleichen sie mit den Diagnosedaten der Ärzte ab, die als Grundlage für die Zuweisungen aus dem Fonds dienen.

Das Ziel: Die Codierungen sollen korrigiert und nach der neuen Logik des Fonds angehoben werden. Wer hier ansetzt, kann die Finanzströme aus dem Fonds umleiten - ohne die eigene Versichertenstruktur zu ändern. "Die Logik des Morbi-RSA hat neue Manipulationsanreize gesetzt", warnt TK-Chef Klusen. Von Korruption sprechen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt und Ärztepräsident Jörg-Dietrich Hoppe. Für massive Proteste sorgt derzeit etwa der Fall der AOK Niedersachsen: Sie hat Tausende niedersächsische Ärzte angesprochen und 10 Euro pro Fall geboten, sollten die Mediziner ihre Patientendaten aus dem Jahr 2008 nochmals überprüfen und gegebenenfalls korrigieren. Insgesamt ergänzten 2688 Hausärzte die Daten von knapp 50.000 AOK-Patienten.

"An den Daten hängt eine Menge Geld", hieß es von der Kasse. "Es sollte das Interesse jeder Kasse sein, dass die Abrechnungen richtig sind." Der AOK Niedersachsen war es eine halbe Million Euro wert.

FTD