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Methodencheck: Therapie und Beratung

Welche Behandlung bei Magersucht, Bulimie oder Binge-Eating- Störung hilft, ist wenig erforscht. Daher müssen Ärzte und Psychologen verschiedene Ansätze ausprobieren oder kombinieren, bis sie das optimale Konzept für einen Patienten gefunden haben.

Therapien bei Essstörungen

Essstörungen werden vor allem durch ambulante oder stationäre Psychotherapie behandelt. Sie kann entweder ein Psychologe vornehmen oder ein Arzt (zum Beispiel ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie). Vor einer derartigen Behandlung kann als erster Schritt auch eine Selbsthilfegruppe oder Beratungsstelle hilfreich sein.

Gewichtsmanagement

Oft müssen Magersüchtige zunächst zunehmen, bevor sie mit der eigentlichen Psychotherapie beginnen können. Denn dramatisches Untergewicht ist lebensgefährlich - und schränkt die geistigen Fähigkeiten ein: Die geschwächten Kranken spüren sich selbst und ihre Umwelt kaum und sind in diesem Zustand für eine Psychotherapie nicht erreichbar. Zunehmen heißt dabei nicht bloßes Aufpäppeln: Die Patienten sollen aktiv ihr Essverhalten ändern. Dazu gibt es Methoden aus der Verhaltenstherapie, die durch Belohnung das erwünschte Verhalten fördern sollen.

So wird in Kliniken zwischen Patient und Therapeut häufig ein "Gewichtsvertrag" abgeschlossen, der festlegt, wie viel in welcher Zeit zugelegt werden soll, zum Beispiel 500 bis 1000 Gramm pro Woche. Der Erfolg wird regelmäßig überprüft. Erreicht eine Magersüchtige das vereinbarte Ziel, erhält sie Privilegien: Eine Musikerin darf wieder Geige spielen, ein Serienfan ein paar Folgen im Fernsehen anschauen. Umgekehrt haben Fehlschläge oder mangelnde Mitarbeit Nachteile zur Folge, etwa weniger Ausgang außerhalb der Klinik.

Bei Patienten mit einer Binge-Eating- Störung muss umgekehrt erst eine Verhaltensänderung - der Stopp der Essattacken - erreicht werden, bevor mit Gewichtsmanagement begonnen werden kann. Daten belegen, dass Binge Eater dann in Abnehmprogrammen mit Vollwertkost und Bewegung in Kombination mit einer Verhaltenstherapie ebenso Gewicht verlieren können wie Übergewichtige ohne Essanfälle. Bulimiker sind in der Regel normalgewichtig und benötigen daher keine derartige Behandlung.

Ernährungsberatung

Essgestörte sind oft Experten im Kalorienzählen, wissen aber wenig über ausgewogene Kost und realistische Portionen. Bei der Beratung erläutert ihnen eine Ökotrophologin oder Diätassistentin die Prinzipien gesunder Ernährung: etwa, dass Lebensmittel wie Sahne oder Butter zum Speiseplan gehören können - auch wenn Essgestörte Angst vor derartigen "Fettbomben" haben.

Ein klar strukturierter Essensplan soll den Patienten zudem helfen, sich an regelmäßige Mahlzeiten zu gewöhnen und ihnen die Angst davor nehmen, in der Therapie plötzlich "rasant" zuzunehmen. Außerdem stehen praktische Übungen für den Umgang mit Lebensmitteln auf dem Programm wie gemeinsames Einkaufen, Kochen und Essen. Studien zur Ernährungsberatung bei Essgestörten gibt es bisher kaum. Einige Untersuchungen belegen, dass sie in der Therapie der Bulimie hilfreich sein kann. Ernährungsberatung ersetzt aber keine Psychotherapie.

Kognitive Verhaltenstherapie

Mit einem Psychotherapeuten lernen Essgestörte zunächst, sich selbst zu beobachten. Die eigenen Gedanken, Überzeugungen, Wünsche und Ängste, sogenannte Kognitionen, werden analysiert. Der Patient soll erkennen, welche Situationen bei ihm das gestörte Essverhalten auslösen - zum Beispiel, wenn Streit mit dem Partner Essanfälle provoziert.

Im nächsten Schritt werden verzerrte Denkmuster und Verhaltensweisen hinterfragt, etwa Vorstellungen wie: "Ich bin eine Versagerin, wenn ich ein Kilo zunehme." Am Ende erarbeiten Therapeut und Patient gemeinsam Strategien für schwierige Situationen und üben sie für den Alltag ein. Auch Rollenspiele können zu einer solchen Behandlung gehören.

Kognitive Verhaltenstherapie kann Magersüchtigen sowohl in einer akuten Phase helfen als auch Rückfällen vorbeugen. Es gibt aber nur wenige Studien dazu. Deutlich besser erforscht ist die Therapie für Bulimie und krankhafte Essanfälle. Dort stellt sie die wichtigste Behandlungsform dar und kann bewirken, dass Essattacken und Erbrechen viel seltener auftreten.

Tiefenpsychologisch fundierte Therapie

Geht davon aus, dass Störungen oder Konflikte in bestimmten Kindheitsphasen später zu psychischen Problemen führen. Im Gespräch mit einem Therapeuten sollen derartige Probleme aufgedeckt werden, um zu verstehen, wie sie möglicherweise die Essstörung ausgelöst haben. Dieses Verständnis soll dann auch das Verhalten des Patienten verändern.

Bei Essgestörten wird zusätzlich oft an für sie typischen Persönlichkeitszügen wie übersteigertem Perfektionismus, Selbstunsicherheit oder der Unfähigkeit gearbeitet, Nein zu sagen. Studien zu tiefenpsychologischer Therapie bei Essstörungen gibt es wenige, der Erfolg gilt als vergleichbar mit dem einer kognitiven Verhaltenstherapie.

Interpersonelle Therapie

Viele Essgestörte ziehen sich im Verlauf ihrer Erkrankung immer mehr zurück und fühlen sich von niemandem mehr verstanden. Bei der interpersonellen Therapie steht das Verhältnis zu Eltern, Partnern, Freunden und so weiter im Mittelpunkt: Welche Schwierigkeiten gibt es im sozialen Umfeld, und wie wirkt sich das auf das Essverhalten aus? Anschließend werden alternative Verhaltensweisen erarbeitet.

Der Nutzen der interpersonellen Therapie bei Essstörungen ist wenig erforscht. Erfahrungsgemäß kann sie Patienten - vor allem Bulimikern und Binge Eatern - aber ähnlich gut helfen wie eine kognitive Verhaltenstherapie. So kann die interpersonelle Therapie die Häufigkeit von zwanghaften Essanfällen deutlich reduzieren. Allerdings stellt sich ein Therapieerfolg möglicherweise später ein als bei einer Verhaltenstherapie.

Familientherapie

Diese Behandlungsform geht davon aus, dass vor allem die Familie bestimmt, wie der Patient sein Leben erlebt und wie er sich verhält. Wurden Magersüchtige in der Therapie früher eher von ihrer Familie getrennt, gilt heute die Einbeziehung von Eltern und Geschwistern als zentral - zumindest, wenn jemand schon als Jugendlicher an einer Essstörung erkrankte. Eltern und ihre magersüchtigen Kinder geraten im Streit um das Thema Essen häufig in einen Teufelkreis: Die Eltern setzen ihr Kind immer stärker unter Druck ("Iss doch endlich mal wieder normal!"). Das Kind schottet sich immer mehr ab oder verteidigt seine bizarren Essgewohnheiten.

Eine solche Verstrickung versucht ein Therapeut im Gespräch mit der Familie aufzubrechen. Geredet wird über Konflikte, Missverständnisse und Schuldgefühle bei den einzelnen Familienmitgliedern - und über Wege, aus verfahrenen Situationen wieder hinauszufinden. Einigen Studien zufolge hilft eine Familientherapie sowohl bei Magersucht als auch bei Bulimie - vor allem bei Jugendlichen. Sind die Patienten älter und wohnen nicht mehr zu Hause, kann mit anderen Formen der Psychotherapie meist mehr erreicht werden.

Bewegungs- und Entspannungstherapien

Patientinnen mit einer Essstörung haben meist wenig Gespür für ihren Körper und seine Bedürfnisse. Bewegungsübungen können helfen, die Grenzen des eigenen Körpers wieder erfassen zu lernen und sich buchstäblich Selbst-Bewusstsein zu erarbeiten.

Weil Stress sowohl Auslöser als auch aufrechterhaltender Faktor für gestörtes Essverhalten sein kann, helfen oft auch Atem- und Entspannungsübungen, die Symptome einer Essstörung in den Griff zu bekommen. Obwohl die Bewegungstherapie fest zur Behandlung von Essstörungen gehört, gibt es so gut wie keine Untersuchungen dazu. Erste Ergebnisse scheinen für einen Nutzen bei Bulimie zu sprechen.

Gestaltungstherapie

Angeleitet durch einen Kunsttherapeuten lernen Patienten, in Bildern oder Skulpturen auszudrücken, was sie nicht in Worte fassen können: Gefühle, Ängste oder ihre Vorstellung von sich selbst. Die Erfahrungen mit der Gestaltungstherapie bei Essstörungen sind positiv, aussagekräftige Studien dazu gibt es aber nicht.

Psychopharmaka

Ohne begleitende Psychotherapie richten Medikamente bei der Behandlung von Essstörungen wenig aus. Sie können aber den Erfolg einer solchen Behandlung vergrößern. Verabreicht werden vor allem Antidepressiva. Die meiste Erfahrung haben Ärzte mit dem Wirkstoff Fluoxetin.

Gegen eine Magersucht gibt es kein wirksames Medikament. Wenn Magersüchtige erfolgreich zugenommen haben, können Wirkstoffe wie Fluoxetin lediglich dazu beitragen, dass die Patientinnen nicht sofort wieder ins alte Hungerverhalten zurückfallen. Belegt ist das allerdings nur durch wenige Studien und nur für Erwachsene. Dagegen deuten bei der Behandlung von Bulimie und Binge-Eating-Störung viele Studien darauf hin, dass besonders Fluoxetin die Rate von Essanfällen und Erbrechen deutlich senkt. Auch hier kann es einem Rückfall vorbeugen.

Selbsthilfe

Nicht jeder, der an einer Essstörung leidet, findet sofort einen geeigneten Therapeuten oder Klinikplatz. Selbsthilfe ist ein sinnvoller erster Schritt, um sich zu informieren oder auszutauschen. Es gibt Gruppen, die sich treffen - mit oder ohne Anleitung eines Experten -, außerdem Hotlines, Internetangebote oder Bücher. Gewarnt werden muss vor den Websites "pro Ana" oder "pro Mia", die Krankheiten wie Anorexie oder Bulimie verharmlosen und zum Lifestyle erklären.

Oft gibt der Kontakt zu einer Selbsthilfeeinrichtung den Anstoß, eine Therapie anzufangen. Einige Studien belegen auch, dass Selbsthilfe die Symptome einer Essstörung verringern kann. Den Arzt oder Psychologen ersetzt sie aber nicht.

Wissenschaftliche Beratung: Stephan Herpertz, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum

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