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Mediziner über unnötige OPs: "Ein Stent schützt nicht vor Herzinfarkt und Herztod"

Operieren oder nicht? "Oft und vielerorts wird zu viel gemacht, mehr als gut für die Menschen ist", sagt der Sozialmediziner David Klemperer. Er fordert: Patienten müssen besser aufgeklärt werden.

Von Christoph Koch

Zwei neue Untersuchungen, ein eindeutiger Befund: Ob Sie als Patient an Prostata, Mandeln, Hüfte oder Herz operiert werden, kann offenbar Ihre Postleitzahl entscheiden statt klarer medizinischer Kriterien. Wie lassen sich die gewaltigen Versorgungsunterschiede im deutschen Medizinsystem erklären, Herr Professor Klemperer?
Nur ein Teil ärztlicher Behandlungen beruht auf einfachen Entscheidungen ohne echten Ermessensspielraum: Wenn ein Patient Herzkammerflimmern hat, braucht er einen Elektroschock. Ist das Hüftgelenk gebrochen, muss ein künstliches hinein. Wenn allerdings die Hüfte weh tut, weil das Gelenk verschlissen ist, ist das keineswegs immer eine so klare Sache. Fragen wären dann: Wie stark ist der Patient beeinträchtigt? Wie hoch sind die Risiken einer Operation und wie schätzt der Patient sie ein? Welchen Gewinn an Lebensqualität kann er erwarten? Wie wägt der Patienten Nutzen und Risiken in Anbetracht seiner Lebenssituation ab? Es ist klar, dass das Ergebnis dieser persönlichen Abwägung ausschlaggebend für die Entscheidung sein sollte. Der Arzt sollte den Patienten informieren und ihm beim Abwägen unterstützen, ihn aber nicht in eine bestimmte Richtung drängen. Dieser Vorgehensweise folgt noch nicht jeder Arzt.

Das gilt auch für sehr schwere Erkrankungen?
Auch und gerade. Gerade in schwierigen Situationen, wie einer fortgeschrittenen Krebserkrankung, kann die Entscheidung für die bestmögliche unterstützende Behandlung und gegen die krankheitsbekämpfende Chemotherapie die beste sein. "Weniger ist mehr", das gilt in der Medizin häufiger als man denkt. Chemotherapie verlängert bei fortgeschrittener Krankheit die Lebenszeit zumeist nur gering, wenn überhaupt. Die unerwünschten Wirkungen können die Lebensqualität dagegen stark verschlechtern. Da ist es schließlich so, dass eine Verlängerung der Lebenszeit und die dann mögliche Lebensqualität womöglich gegensätzlich sind, wegen der Schwere der Nebenwirkungen. Hier muss der Patient die Gelegenheit erhalten, seine persönlichen Behandlungsziele zu erkennen. Ohne Einbindung eines gut informierten Patienten lässt sich eine solche Entscheidung nicht verantwortungsvoll treffen.

Wie läuft es heute häufig ab?
Wir wissen auch: Ärzte und Patienten sind sich häufig nicht bewusst, dass eine gemeinsame, auf den Präferenzen des Patienten beruhende Entscheidung getroffen werden sollte. Die Folge ist: Gemacht wird, was der Arzt möchte. Das ist nicht immer das, was für den Patienten das Beste ist. Vor Kurzem ist das Ergebnis einer Befragung von Chefärzten erschienen. Diese geben an, dass manche Operationen medizinisch überflüssig seien und allein aus ökonomischen Gründen durchgeführt würden, insbesondere in den Bereichen Kardiologie und Unfallchirurgie/Orthopädie.

Eine zwingende Frage ist: Wird der Patient überhaupt richtig aufgeklärt und gefragt, was er wirklich erhofft, erwartet und bekommen wird?
Vielfach sicherlich nicht. Es gibt verlässliche Untersuchungen zum Stent, der kleinen Gefäßprothese, die bei der chronischen koronaren Herzkrankheit zur Erweiterung von Engstellen in Herzkranzgefäßen häufig eingesetzt. Laut einer aktuellen Studie war es nur einem Prozent der Patienten klar, dass es dabei allein um die Minderung von Symptomen geht. Die übrigen 99 Prozent haben die falsche Vorstellung, dass man mittels Stent die Lebenserwartung erhöhen, also zukünftige Herzinfarkte vermeiden kann - ein dramatisches Ergebnis!

Teilen Ärzte diese trügerische Hoffnung oder halten sie mit der Wahrheit hinter dem Berg?
Manche Ärzte informieren verzerrt und suggestiv und bisweilen auch falsch. Sie tun das, soweit man aus der Forschung weiß, aus einem gewissen Enthusiasmus, nicht aus Unkenntnis. Aber auch Wunschdenken spielt eine Rolle. Kardiologen fällt es schwer, eine Engstelle im Gefäß bestehen zu lassen. Den Drang einen Stent zu setzen, können manche nicht beherrschen. Sie sehen die Engstelle und verschließen die Augen davor, dass der Stent dem Patienten, der keine Beschwerden, hat nicht nützt. Er lässt sich verführen, die Wissenschaft zu missachten und behandelt beinahe reflexhaft.

Sie beschäftigen sich seit einem Vierteljahrhundert mit Behandlungen, die medizinisch nicht vernünftig zu begründen sind. Schon damals gab es große regionale Unterschiede. Wird es denn nie besser?
25 Jahre sind für die Ausbreitung von Vernunft nicht viel. Zwei Dinge sind notwendig, damit das Wissen um die Unterschiede in Handeln umgesetzt wird: Den Ursachen für die Unterschiede muss mit den Verantwortlichen, also den Ärzten und ihren Fachgesellschaften, auf den Grund gegangen werden. Anschließend müssen diejenigen ihr Handeln korrigieren, die zu viel oder zu wenig behandeln. Das ist beides leichter gesagt als getan, weil die Beharrungskräfte auch in der ärztlichen Profession erheblich sind. Ein Prüfstein ist der oben erwähnte Stent bei stabiler koronarer Herzkrankheit. Die Information, dass ein Stent Symptome lindert aber nicht vor Herzinfarkte und Herztod schützt, beansprucht etwa zwei Zeilen. Diese Information mindert – wie eine Studie gezeigt hat – die Zustimmungsrate zum Eingriff schon ganz erheblich. Das mag erklären, dass Kardiologen diese Information lieber für sich behalten. Die politisch Verantwortlichen vom Gesundheitsminister über die Ärztekammern bis hin zu den Fachgesellschaften sollten das aber nicht hinnehmen und umgehend etwas dafür tun, dass Patienten informiert entscheiden können.

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