HOME

Ärztehonorare: Bonus für erfolgreiches Heilen

Ärzten winkt ein Erfolgshonorar, wenn bei ihren Patienten der Blutdruck sinkt und sich der Zuckerspiegel normalisiert, wenn die Impfrate stimmt und gesunde Babys geboren werden. Kurz gesagt: Künftig sollen Honorare mehr vom Behandlungsergebnis abhängen.

Von Brigitte Zander

Jede Geburt ist für den Frauenarzt Dr. Klaus Fiedler ein doppelter Erfolg: medizinisch und wirtschaftlich. Fiedler ist einer der Spezialisten für künstliche Befruchtung im "Kinderwunsch Centrum München". Für jeden Eingriff zahlt ihm die BKK eine Pauschale von 720 Euro. Bei einer gesunden Schwangerschaft legt sie noch 2152 Euro drauf. Diesen Baby-Bonus hat der Berufsverband Reproduktionsmedizin Bayern e.V. mit den Verband der örtlichen Betriebskrankenkassen BKK Mitte 2006 vereinbart. Es handelt sich um eines der ersten medizinischen Honorierungsmodelle nach dem "Pay for Performance"-Prinzip, an dem sich inzwischen 15 der 17 Reproduktionszentren im Freistaat mit rund 50 Ärzten beteiligen. Die Befruchtungspauschale von 720 Euro, die sich Kasse und Patientin teilen, liegt zwar 30 Prozent unter dem üblichen Regelsatz. Aber schon wenn mehr als 18 Prozent der Eingriffe zu einer Geburt führen, profitiert der Arzt von dem dreifachen Erfolgshonorar der BKK.

Mediziner arbeiten besonders sorgsam

Auch für die Krankenkassen rechnet sich das System, weil sich die Mediziner besonders anstrengen, sorgsam zu arbeiten. Die Doktoren mussten sich vertraglich zur Transparenz und zur Vermeidung risikoreicher, teurer Mehrlingsgeburten verpflichten. Alle Eingriffe, der Schwangerschaftsverlauf, Komplikationen sowie die kinderärztliche Nachbetreuung müssen umfangreich dokumentiert werden. "Der Anreiz, qualitativ hochwertig zu arbeiten, steigt durch erfolgsorientierte Vergütung", erklärt der BKK-Vorsitzende Gerhard Schulte.

Und für die Ärzte seien Transparenz und Qualität eine gute Werbung, meint Dr. Klaus Fiedler, Reproduktionsmediziner am "Kinderwunsch Centrum München". Der Andrang der Frauen beweist das. Im vergangenen Jahr schrieben sich 931 Patientinnen im Centrum ein, knapp 20 Prozent mehr als normalerweise. Fast jede dritte wurde schwanger. "Es kamen nur 20 Prozent Zwillinge zur Welt, und keine Drillinge", meldet Dr. Fiedler stolz.

Geld für Behandlungserfolg

Das "Pay for Performance"-Prinzip aus der Wirtschaft, kurz "P4P" genannt, soll von 2009 an bundesweit Behandlungswunder schaffen. Wenn bestimmte Qualitätskriterien oder Zielparameter erreicht werden, winkt Erfolgshonorar. Mit dieser Leistungsvergütung wollen die Kassen gute Ärzte und Praxisnetze belohnen – und trotzdem sparen. Denn medizinische Pannen und Service-Mängel kosten im Nachhinein mehr Geld und vergrätzen außerdem die Versicherten.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV, deren Landesorganisationen den Topf der Kassenhonorare an die niedergelassenen Ärzte verteilen, bereitet seit einem Jahr die Einführung eines leistungsorientierten Entlohnungssystems vor. Bis zu 30 Prozent der vertragsärztlichen Vergütung soll an nachweislich gute medizinische Arbeit gekoppelt werden. "Wir müssen lernen, dass wir nicht mehr alle Ärzte gleich lieb haben dürfen", kündigte KBV-Chef Andreas Köhler die Neuordnung an. Man müsse bei der Honorierung "Qualität mit der Vergütung verknüpfen". Wie anderswo im Wirtschaftsleben auch.

Zensuren für Ärzteleistungen

Aber wie lässt sich Qualität in der Medizin langfristig messen? Selten ist Erfolg so offensichtlich wie bei einer Schwangerschaft. Eine KBV-Projektgruppe analysiert seit einem Jahr Quali-Kriterien, nach denen in den USA und Großbritannien viele Ärzte bezahlt werden, und prüft ihre Eignung für unser System. Außerdem wurden 200 Organisationen der deutschen Gesundheitsbranche um Vorschläge für Vergütungsanreize und Ergebnis-Bewertung gebeten. Eigentlich wollte die KBV schon im Mai einen Katalog von Qualitäts-Indikatoren für den ambulanten Bereich vorlegen. Auf dieser Basis könnten Kassen und KVen dann Versorgungsverträge mit Qualitätszu- und -abschlägen vereinbaren. Wer weniger gut arbeite, soll auch weniger Honorar bekommen. Doch der Aufbau eines kompletten Zensursystems für ärztliches Wirken zieht sich hin. Köhler stellte fest: "Da sind noch einige Klippen zu umschiffen."

Das offenbarte erst kürzlich ein Streitgespräch zwischen ihm und dem Vize der Techniker Krankenkasse, Christoph Straub, über das Thema "Pay for Performance" in Berlin. Man war sich uneinig: bei den Krankheiten, die sich für eine Messung eignen, bei den Honorartöpfen für die Zusatzentlohnung und bei der elektronischen Datenerfassung für eine Qualitätsdokumentation. Die KBV will, als Einstieg in das neue Vergütungssystem, in diesem Jahr noch 20 000 Ärzte online vernetzen. Bereits 1997 hatte der Sachverständigenrat gefordert, bei der Vergütung von ambulanten und stationären Leistungen eine stärke Ergebnis- und Patientenorientierung anzustreben. In seinem jüngsten Gutachten mahnte er noch einmal an, dem Faktor Qualität einen höheren Stellenwert einzuräumen.

Entwicklung ist kaum zu stoppen

Die Entwicklung zur leistungsorientierten Arzthonorierung hakt zwar noch, ist nach Expertenmeinung aber nicht mehr zu stoppen. Denn fast alle Krankenkassen haben schon innovative Testverträge auf Erfolgshonorarbasis mit Ärztegruppen und Kliniken geschlossen. Und die meisten dieser Pilotmodelle laufen erfolgreich.

Beispielweise das Versorgungsmodell der AOK Bayern mit dem Ärztenetz Nürnberg Nord. Die 88 Haus- und Fachärzte der 58 Netz-Praxen bekommen neben der Regelhonorierung durch die Kassenärztliche Vereinigung noch einen Bonus aus einem Zusatztopf der AOK. Gezahlt wird für überdurchschnittlich gute Behandlungsergebnisse bei Chronikern und bei Vorsorgeuntersuchungen, für die Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte und für wirtschaftlichen Arzneimittelverbrauch. Genau heißt das: Die Ärzte verdienen zusätzlich, wenn sich Blutdruck- und -zuckerwerte ihrer Patienten normalisieren, die Medikamenteneinstellung bei Herzkranken funktioniert; wenn mindestens zwei Drittel aller über 60-Jährigen gegen Grippe geimpft sind und mindestens 40 Prozent aller Männer an einer Krebsvorsorge teilnehmen.

Gefordert: Viel Engagement

"Das erfordert sehr viel Engagement der Kollegen", sagt Dr. Veit Wambach, Vorstandsvorsitzender des Praxisnetzes Nürnberg Nord. Gemessen wird der Erfolg an medizinischen Vergleichswerten. So wird zum Beispiel bei 35,8 Prozent aller Bluthochdruckpatienten im Netz ein normaler Blutdruck erreicht. Bayernweit nur bei 30 Prozent. Neben Behandlungsstatistiken zählt auch die Patientenmeinung, die regelmäßig abgefragt wird. "Wenn wir preisgünstig arbeiten und tolle medizinische Ergebnisse erzielen, aber die Patienten unzufrieden sind, stimmt irgendwas nicht", meint Dr. Wambach. Patientenbeschwerden können also durchaus das Einkommen ihres Arztes beeinflussen.

Um alle Hausärzte bayernweit zu animieren, sich besser um ihre 1,6 Millionen Versicherten zu kümmern, schüttet die AOK jährlich 72 Millionen Euro zusätzlich als Leistungshonorare aus. Unter anderem für jährliche Check-ups aller über 36-Jährigen, für umfassendes Hautscreening und für Vor- sowie Nachbetreuung von Krankenhauspatienten. Dieser bayerische Hausarztvertrag läuft allerdings Ende dieses Jahres aus. In Baden-Württemberg schloss die AOK jetzt einen ähnlich gut dotierten Fünf-Jahres-Vertrag mit dem dortigen Hausärzteverband und der Ärzteorganisation Medi, der am 1. Juli anläuft. Die Ärzte bekommen für jeden Patienten im Quartal pauschal 80 statt bisher 53 Euro. Erstmals rechnen sie dabei direkt mit der Kasse ab, ihre KV bleibt außen vor.

Warnungen vor Risiko-Selektion

Auch andere Kassen setzen vermehrt auf ergebnisorientierte Vergütung. In Pilotprojekten mit Kliniken und Ärztegruppen versuchen sie, den Gesundheitsmarkt besser zu steuern. So hat beispielsweise die Techniker Krankenkasse TK einen "P4P"-Vertrag mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie abgeschlossen. Multiprofessionelle Teams in den angeschlossenen Schmerzzentren betreuen TK-Patienten mit Kopf- und Rückenschmerzen nach festgelegten Qualitäts-Standards. Wenn die Kranken nach einem Monat Therapie wieder arbeitsfähig sind und auch mindestens ein halbes Jahr beschwerdefrei bleiben, gibt's ein Bonushonorar von zehn Prozent. Wird andererseits das Behandlungsziel in zwei Monaten Herumdoktern nicht erreicht, wird das Regelhonorar um fünf Prozent gekürzt.

Mit vielen dieser Modelle werden noch Erfahrungen gesammelt. Sie sollen die Frage beantworten, ob medizinischer Erfolg gleich wirtschaftlicher Erfolg ist. Und ob mehr Geld in den ärztlichen Kassen auch allen Patienten nützt. Kritiker warnen bereits vor der Gefahr der Risiko-Selektion: Clevere Ärzte könnten sich die Rosinen herauspicken und multimorbide chronisch Kranke an Kollegen verweisen. Außerdem funktionieren Patienten nicht wie defekte Autos, die bei korrekter Reparatur garantiert wieder fahren. "Der Erfolg einer Behandlung hängt nicht allein vom Arzt ab", argumentiert die "Ärztezeitung". "Wenn der Patient nicht mitspielt, wird das Ergebnis suboptimal bleiben. Und der Arzt bekommt trotz aller Bemühungen nur ein vermindertes Honorar."