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Zuckerkrankheit: Insulin-Therapie bei Diabetes - weg von der Spritze!

In kaum einem Land wird derart viel Insulin verschrieben wie in Deutschland – obwohl viele Diabetiker womöglich besser ohne tägliche Hormon-Injektionen leben könnten

Aufstieg nach dem Ausstieg: Marion Hauchler löste sich vom Insulin und änderte ihr Leben

Aufstieg nach dem Ausstieg: Marion Hauchler löste sich vom Insulin und änderte ihr Leben

"Sie werden nie mehr wegkommen vom ", sagte der Arzt. "Sogar wenn Sie jetzt auf einen Marathon trainieren, es würde nichts helfen. Ihre Bauchspeicheldrüse ist am Ende." Marion Hauchler erinnert sich genau an den Tag im Jahr 2009, an dem sie erfuhr, dass sie fortan Insulin spritzen müsse. Die Verwaltungsangestellte war 50 Jahre alt, litt an Bluthochdruck, hatte einen Herzinfarkt hinter sich und seit zwölf Jahren Diabetes mellitus Typ 2. Trotz Tabletten entgleisten die Blutzuckerwerte immer öfter, ihr Übergewicht bekam sie nicht in den Griff – mehrere Diätversuche waren gescheitert, und sie schaffte es nicht, sich genug zu bewegen.

Bei Marion Hauchler trieb vermutlich der ungesunde Lebensstil den Blutzucker hoch. Ihre Bauchspeicheldrüse kämpfte dagegen an, indem sie große Mengen Insulin ausschüttete. Das Hormon ermöglicht den Körperzellen, überschüssigen Blutzucker aufzunehmen. Als Folge des hohen Insulinspiegels aber wurden ihre Zellen zunehmend resistent gegen Insulin. Ihre Bauchspeicheldrüse steigerte die Produktion – bis sie erschöpft war, bis nichts mehr ging.

Diabetes - die Macht der Lebensumstellung

Aber war das wirklich unumkehrbar? Hatte der Diabetologe recht mit seiner Prognose, dass sie nie wieder ohne die werde leben können? Ihr Fall ist einer von Millionen. Er zeigt, dass das Leben manchmal hergibt, was die Standardtherapie nicht vorsieht. Und er legt nahe, dass es nicht immer ausschließlich um das Patientenwohl geht, wenn Diabetespatienten Insulin verschrieben wird.

Schätzungen der Deutschen -Hilfe zufolge könnten mehr als die Hälfte der Typ-2-Patienten ohne Medikamente auskommen, wenn sie ihr Leben umstellen. Nicht so die kleine Gruppe Typ-1-Diabetiker, bei denen das Immunsystem diejenigen Zellen in der Bauchspeicheldrüse zerstört hat, die das für den Körper lebenswichtige Insulin produzieren. Aber Auslöser für Typ-2-Diabetes, an dem mehr als 90 Prozent der sechs Millionen Diabetiker in Deutschland leiden, sind meist falsche Ernährung und Bewegungsmangel.


Hauchler hat geschafft, was vielen Diabetologen in Deutschland undenkbar erscheint. Nach fünf Jahren, in denen sie sich Insulin ins Unterhautfettgewebe ihres Bauches spritzte, zuletzt hohe Dosen, machte sie eine radikale Diät. In der ersten Woche trank sie nur eiweißreiche Shakes, ab der zweiten war eine vollwertige Mahlzeit am Tag erlaubt – ab der fünften dann zwei. Nach drei Monaten hatte sie gelernt, sich mit Gemüse, Fisch und Vollkornbrot gesund zu ernähren, ging zweimal die Woche ins Fitnessstudio, erledigte ihre Einkäufe zu Fuß und nahm Treppen statt Fahrstühle. Der Schrittzähler, den sie sich zugelegt hat, zeigt jeden Abend neun- bis zehntausend Schritte.

13,5 Kilogramm nahm Marion Hauchler ab, und seit bald drei Jahren braucht sie kein Insulin mehr. Der HbA1C-Wert im Blut, der eine Art Langzeitgedächtnis für den Blutzuckerspiegel der vergangenen Monate darstellt, liegt im grünen Bereich, er ist deutlich besser als nach vier Jahren Insulintherapie.

Bei der Lebensumstellung geholfen hat ihr Stephan Martin, ärztlicher Leiter des Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrums in Düsseldorf. Der Mediziner hat ein Langzeitprogramm zur Lebensstiländerung entwickelt, das offenbar die Patienten besser bei der Stange hält als die üblichen Schulungen, die von Krankenkassen bezahlt werden und Patienten nach vier Doppelstunden sich selbst überlassen.

Bessere Blutzucker-Werte - auch bei langjährigen Patienten

Marion Hauchler hatte mehr als ein Jahr lang feste Ansprechpartner in der ambulanten Klinik. Einmal die Woche telefonierte sie mit einer Beraterin, die ihr Tipps gab und sie anspornte, durchzuhalten. Ihre Blutzuckerwerte, ihr Gewicht und die absolvierten Schritte wurden telemedizinisch, also per Computer, ans Gesundheitszentrum gesendet und ausgewertet – so wie die Daten von 201 weiteren Patienten, die seit vielen Jahren Diabetes hatten und trotz medikamentöser Therapie schlecht eingestellt waren. Die Hälfte wurde wie bisher weiterbehandelt, die andere Hälfte nahm am Telemedizin-Programm teil. Im Vergleich zu der Kontrollgruppe besserten sich die Blutzucker-Langzeitwerte der Aktiveren deutlich, obwohl sie ihre Medikamentendosis nicht steigerten. Und noch überraschender: Im Schnitt halbierte sich ihr Insulinbedarf fast. Die Ergebnisse seines Programms hat Martin in einer hochrangigen Fachzeitschrift veröffentlicht, er wertet sie als Beweis, dass sogar bei langjährigem Diabetes mit Lebensstiländerungen viel zu erreichen ist.

Stephan Martin, ärztlicher Leiter des Westdeutschen Diabeteszentrums in Düsseldorf, hat ein Langzeit-Lebensstil-Programm entwickelt. Es wirkt besser als kurze Schulungen

Stephan Martin, ärztlicher Leiter des Westdeutschen Diabeteszentrums in Düsseldorf, hat ein Langzeit-Lebensstil-Programm entwickelt. Es wirkt besser als kurze Schulungen


Ein Dogma der Diabetes-Wissenschaft kippt gerade, das zeigen auch hochrangig veröffentlichte Studien des Forschers Ron Taylor von der Universität Newcastle: Anders als bislang angenommen, kann eine erschöpfte Bauchspeicheldrüse wieder "lernen", Insulin selbst herzustellen, wenn sich die Patienten strikt an Diätprogramme halten. Allerdings nur dann, wenn eine Restfunktion noch vorhanden ist. Viele Diabetiker, das zeigt der Erfolg von Stephan Martins Programm, sind offenbar hoch motiviert zu einem radikalen Abschied von lieb gewonnenen Gewohnheiten, wenn ihr Leben zuvor über Jahre beherrscht war von Nährwerttabellen und Berechnungen, wie viel Insulineinheiten genau sie sich spritzen müssen, bevor sie einen Teller Nudeln oder ein Stück Torte essen. Ganz zu schweigen von möglichen Nebenwirkungen: Wer sich verrechnet, riskiert nämlich gefährliche Unterzuckerungen.

Risikofaktor Insulintherapie

Seit Langem diskutieren Wissenschaftler auch darüber, ob die Insulintherapie bestimmte Krebsarten fördert. Die Datenlage ist aber unsicher, weil auch starkes Übergewicht per se als Risikofaktor gilt. Ein weiteres Problem: Die Insulintherapie macht dick. "Dass Diabetiker unter Insulin oft stark zunehmen, ist bekannt", sagt der Diabetologe Hans Hauner vom Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin der TU München. "Ich hatte schon Patienten, die haben 30 bis 60 Kilogramm mehr auf die Waage gebracht." Dabei brauchen viele seiner Patienten die von anderen Ärzten verordnete Therapie offenbar nicht: "Immer wieder setze ich als eine der ersten Maßnahmen das Insulin ab."

Das Gros der deutschen Hausärzte und Diabetologen jedoch hat offenbar einen starken Hang zu dem Hormon. Der Pro-Kopf-Verbrauch hierzulande ist doppelt so hoch wie in Frankreich oder Österreich – Länder, in denen Diabetes Typ 2 ähnlich häufig auftritt. Im internationalen Vergleich wird Insulin nur in Finnland häufiger verschrieben, ermittelte das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung IGES vor einigen Jahren. Kritiker vermuten finanzielle Interessen.

"Ärzte können Insulin außerhalb der Budgets verschreiben", sagt Stephan Jacob, niedergelassener Diabetologe in Villingen-Schwenningen und Leiter der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Herz bei der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Im Klartext: Wer Insulin statt anderer antidiabetischer Medikamente verordnet, senkt das Risiko, bei Überschreitung seines Medikamenten-Budgets von den Kassenärztlichen Vereinigungen in Regress genommen zu werden.

"Das ist ein klarer Anreiz, Insulin zu verschreiben", sagt Diabetologe Hauner. "Und manche große Krankenkasse lebt gut davon." Denn nach einer 2015 in Kraft getretenen Regelung erhalten gesetzliche Kassen 2249 Euro jährlich für jeden insulinpflichtigen Patienten aus dem sogenannten Risikostrukturausgleichs-Fonds. Der wurde für Krankenkassen geschaffen, die überproportional viele alte und kranke Patienten haben. Aber er kann natürlich nur funktionieren, wenn die Kriterien dafür, wer als alt und krank gilt, nicht die Behandlung der Patienten beeinflussen.

Den Verdacht, dass nicht allein das Patientenwohl entscheidet, weist Gerhard Schillinger vom Bundesverband der AOK zurück: "Das wäre doch völlig absurd", sagt er und rechnet vor, dass den Einnahmen aus dem Fonds ähnlich hohe Ausgaben gegenüberstehen: Zum Preis für Insulin kämen die Kosten für Blutzucker-Teststreifen und Verbrauchsmaterial, insgesamt 1770 Euro pro Jahr. Die Rechnung ist allerdings nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss – das ist die Institution, die entscheidet, welche Therapien Kassenpatienten zustehen – ermittelt dafür nur einen Betrag von 550 bis maximal 1200 Euro. "Man müsste die genaue Basis der AOK-Zahlen kennen", so Hauner. "Aber die geben sie nicht heraus."

Im Diabetes-Poker mischen außerdem noch die Hersteller neuer Antidiabetika mit, die in den vergangenen 15 Jahren gleich vier neue Medikamentengruppen auf den Markt brachten. Sie haben ein großes Interesse, Insulin vom Markt zu verdrängen, aber die Risiken und Nebenwirkungen dieser Wirkstoffe sind teilweise noch schwer abschätzbar. Bisher hat sich der Gemeinsame Bundesausschuss dem Innovationsschub meist versperrt und entschieden, dass die unsichere Datenlage noch keine Rückschlüsse auf einen "Zusatznutzen" zulasse. Einen beachtlichen Sieg errang im September 2016 jedoch Boehringer Ingelheim mit dem Medikament Jardiance, und zwar für Patienten mit Vorerkrankungen der Blutgefäße, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Erstmals brachte eine Studie den Nachweis, dass der Wirkstoff sich bei diesen Patienten nicht nur günstig auf die Grunderkrankungen auswirkt, sondern sie auch länger leben.

Leitlinien-Wirrwarr

Das Dickicht von Partikularinteressen spiegelt sich wider in einer Leitlinie für Diabetes-Typ-2-Patienten. Die daran beteiligten Organisationen der Allgemeinärzte, Diabetologen, Internisten und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft waren sich nur in Bezug auf zwei Dinge einig: Ein frisch diagnostizierter Diabetespatient sollte zunächst über drei bis sechs Monate versuchen, sich das Rauchen abzugewöhnen, gesünder zu essen und sich mehr zu bewegen. Unumstritten ist auch, dass er dann das gut verträgliche und wirksame Medikament Metformin erhalten sollte. Reicht das nicht, klaffen die Empfehlungen auseinander. Wie sehr auch fortgeschrittene Diabetiker von intensiven Langzeit-Lebensstil-Programmen wie dem von Stephan Martin profitieren könnten, ist den Leitlinien nicht zu entnehmen. "Dafür nehmen die Kassen dann kein Geld in die Hand", sagt Diabetologe Hauner.

Trotz aller Einwände gegen die Insulintherapie ist auch den Kritikern klar: Für nicht wenige Patienten bleibt das Hormon die Therapie der Wahl. Jüngere, auffällig schlanke Typ-2-Diabetiker zum Beispiel profitieren oft von einer frühen, intensivierten Insulintherapie. Auch Patienten, bei denen die Krankheit schon sehr lange besteht, sind darauf angewiesen, wenn ihre Bauchspeicheldrüse das Hormon nicht mehr ausreichend selbst produziert. Nur: Vielleicht hätten diese noch viele gesunde Jahre erlebt, wenn sie frühzeitig richtig behandelt worden wären.

Der Artikel ist bereits am 3. November 2016 im stern erschienen und ist nun mit dem Medienpreis 2017 der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) ausgezeichnet worden. "Der Artikel motiviert insulinpflichtige Patienten, den 'Ausstieg' zu versuchen und mithilfe von Lebensstiländerungen Blutzuckerwerte zu erreichen, die einen Verzicht auf das Insulinspritzen möglich machen“, betont Prof. Baptist Gallwitz, DDG-Vizepräsident, in einem Schreiben zum Medienpreis.


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