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Therapie: Den Schmerz beherrschen

Der Schmerz hängt davon ab, wie das Gehirn die Situation bewertet und zu viel Diagnose kann das Leiden verschlimmern. Was Schmerzen verursacht und wie man sie effektiv bekämpfen kann, zeigen neueste Forschungsrgebnisse.

Kurz nach seinem Skiurlaub schien für Markus K. alles wie immer. Tagsüber ackerte der ehrgeizige Bürokaufmann im Job, abends stemmte er im Fitnessstudio Gewichte. Doch plötzlich stimmte etwas nicht mehr. Statt sich wie früher nach dem Training immer "richtig super" zu fühlen, plagten den 25-Jährigen unerklärliche Schmerzen im Rücken. Anfangs gelang es der Freundin noch, die Pein zu lindern, indem sie auf die Wirbelsäule drückte, bis es knackste.

Vier Wochen später half auch das nicht mehr. Von einem Tag auf den anderen blieben die Qualen einfach da, verschlimmerten sich von zu Woche zu Woche und hämmerten manchmal mit so ungebremster Kraft ins Bewusstsein des jungen Mannes, dass er sich vor Verzweiflung auf den Boden warf. Trotzdem schleppte er sich monatelang weiter zur Arbeit. Er bettelte den Hausarzt um immer stärkere Medikamente an. Doch der verschrieb Massagen und bezweifelte zunehmend, dass die Pein echt war.

Denn auf dem Röntgenbild war nichts zu finden. Und die paar harmlosen Stürze beim Skifahren, von denen der Patient berichtete, konnten derart heftige, andauernde Schmerzen nach Ansicht des Mediziners nicht erklären. Als der Konflikt zwischen Arzt und Patient eskalierte, rastete der Arzt aus. "Lassen Sie mich mit Ihrem Mist in Ruhe. Sie sind ja psychisch krank!", schimpfte er und warf seinen Patienten aus der Praxis.

Die Schmerzen bleiben

Für den Doktor ist der Fall erledigt, für Markus K. nicht. Die Qualen beherrschen inzwischen jede Sekunde seines Lebens. Er pilgert von Arzt zu Arzt, von Heilpraktiker zu Heilpraktiker, niemand kann eine Ursache finden. Obwohl er längst stärkste Medikamente nimmt - die Schmerzen bleiben.

Seit fünf Jahren ist der heute 32-Jährige Frührentner. Experten wie Paul Nilges vom DRK-Schmerz-Zentrum in Mainz verwundert das Schicksal des jungen Mannes kaum. Für ihn ist dessen "Patientenkarriere" vielmehr ein weiterer Beleg dafür, dass viele Mediziner entscheidende Mechanismen der Schmerzentstehung und Schmerzverstärkung verkennen - und ihre Patienten durch massive Fehler im Umgang mit deren Leid erst in einen Teufelskreis aus Schmerzen und schmerzverstärkendem Verhalten treiben.

"Etliche Ärzte gehen noch immer davon aus, dass unsere Schmerzwahrnehmung ein Apparat ist, der Verletzungen oder Entzündungen vom Ort der Entstehung quasi "objektiv" und in direktem Verhältnis zur Größe des Schadens an das Gehirn meldet. Motto: Je schlimmer die Schädigung, desto stärker der Schmerz", sagt Nilges. "Doch die Erfahrung zeigt, dass das nur die halbe Wahrheit ist."

Blitzschnelle Schmerzimpulse

Keine Frage: Akute Schmerzen haben fast immer einen körperlichen Auslöser. Die Verbrennung beim Berühren der Herdplatte, die Hautabschürfung beim Sturz vom Fahrrad oder den Bandscheibenvorfall, der auf den Nerv im Rückenmark drückt und höllisch wehtut. Über blitzschnelle Nervenbahnen rast der Schmerzimpuls zum Gehirn und sorgt dafür, dass die Hand von der heißen Platte zurückzuckt.

Doch die Heftigkeit einer Verletzung sagt nur wenig darüber aus, wie stark und unangenehm Schmerz empfunden wird, betont der Schmerzforscher Burkhart Bromm vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. "So mancher Fußballspieler bemerkt im Eifer des Gefechts selbst einen Nasenbeinbruch kaum, während bei manchen Schmerzkranken schon die Berührung mit einer Vogelfeder genügt, um qualvolle Empfindungen zu erzeugen." Vor allem bei chronischen Schmerzen (länger als sechs Monate) ist der Zusammenhang zwischen Schmerzquelle und Schmerzempfindung keineswegs eindeutig.

Warum das so ist, beginnen die Forscher immer besser zu verstehen - dank der rasanten Entwicklung von Hirnforschung, Molekularbiologie und Medizintechnik. Wenn im Gehirn die eintreffenden Schmerzsignale in bewusste Schmerzwahrnehmung umgewandelt werden, spielen viele Faktoren eine Rolle: die Intensität des Reizes, die Situation, Gene und Hormone, Kultur und Emotionen sowie die ganze Komplexität der persönlichen Lebensgeschichte. Bis der Schmerzreiz ins Bewusstsein dringt, passiert er verschiedene Stationen im Gehirn. Etwa den Thalamus, den Experten auch das "Tor zum Bewusstsein" nennen. Er sortiert alle aus dem Körper eintreffenen Signale und schickt sie an die verschiedenen Hirnzentren weiter. Im Cortex entsteht die Erfahrung, wo und wie stark es wehtut, das limbische System sorgt für die Gefühle - hier erhalten Berührungen und Schmerzreize ihren "emotionalen Stempel": wohltuend und angenehm, oder eben qualvoll und unangenehm.

Wie man heute weiß, laufen diese Prozesse nicht nur in eine Richtung. So wie der Thalamus eintreffenden Signalen das Vordringen ins Großhirn "verwehren" kann, so können psychische oder andere mentale Prozesse auf umgekehrtem Weg dazu führen, dass Schmerzreize unterdrückt werden. Eine der wichtigsten Aufgaben des präfrontalen Cortex etwa ist es, "die Gesamtbedeutung des Ereignisses und des Schmerzes einzuschätzen - und diese gegebenenfalls im Zaum zu halten oder sich dem Leiden voll hinzugeben", erklärt Bromm.

Schutzmechanismus unserer Ahnen

Je nachdem also, wie das Gehirn den Schmerz bewertet, macht es ihn fühlbar - oder überschwemmt den Körper mit körpereigenen Schmerzstillern: Endorphinen und Enkephalinen. Ein Schutzmechanismus, der es schon unseren Urahnen erlaubte, sich in Notsituationen trotz schwerster Verletzungen in Sicherheit zu bringen - die Schmerzwahrnehmung war so lange unterdrückt. Auch für einen anderen "Extremfall" hat die Natur offenbar gut vorgesorgt: Nach einer Geburt, meinen einige Forscher, schüttet das Gehirn der Mutter riesige Mengen der körpereigenen Schmerzstiller aus, die sie die Art und das Ausmaß der Qualen nach kurzer Zeit so gut wie vergessen lassen.

Die Grauen des Zweiten Weltkriegs brachten Forscher auf die Spur dieses hochpotenten Arsenals körpereigener Drogen. "Drei Viertel der schwer verwundeten Männer", berichtete der US-Arzt Henry Beecher damals, "spüren so geringe Schmerzen, dass sie keine schmerzlindernden Medikamente wollen." Zurück im zivilen Leben untersuchte Beecher eine Gruppe von frisch Operierten. Obwohl deren Wunden vergleichbar groß waren, schienen sie viel heftiger wehzutun - 80 Prozent der Patienten baten um Morphin.

Entgleisende Schmerzen

Chronische Erkrankungen jedoch, die ständig Schmerzreize hervorrufen, können dazu führen, dass das System der Schmerzsteuerung entgleist. "Heftige und vor allem wiederholte Schmerzen verstärken das Konzert der Schmerzreaktion auf allen Ebenen", so die Erkenntnisse des Wissenschaftlers Thomas Tölle von der Neurologischen Klinik der Technischen Universität München. Sie verändern die Produktion chemischer Botenstoffe und aktivieren Bahnen, die zwar in den Nervenzellen angelegt sind, bisher jedoch nicht in Betrieb genommen wurden. Die Folge: Im Gehirn wie auch im Rückenmark entsteht ein "Schmerzgedächtnis", das die Nervenzellen hypersensibel macht und auch noch qualvolle Empfindungen erzeugen kann, wenn die ursprüngliche Ursache längst verschwunden ist.

"Noch vor 15 bis 20 Jahren dachte man, Menschen mit Phantomschmerzen hätten Hirngespinste", erinnert sich die Psychologin Herta Flor vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Heute weiß man, dass Empfindungen in amputierten Körperteilen keineswegs eingebildet, sondern real und oft sogar sehr schmerzhaft sind.

Denn inzwischen kann man die dafür charakteristischen Veränderungen im Gehirn mit Hirnstrommessungen sowie mit bildgebenden Verfahren wie der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und der funktionellen Magnet-Resonanz-Tomografie (fMRT) sichtbar machen und messen. Bei Menschen mit Phantomschmerzen, so zeigte sich, ist die "Körperlandkarte" in der Großhirnrinde deutlich verändert. Dort sind im somatosensorischen Cortex Areale identifizierbar, die als Wahrnehmungszentrum für bestimmte Körperteile, etwa den Mund oder die Arme, zuständig sind. Normalerweise behalten diese Regionen ihre Aufgabenverteilung während des ganzen Lebens bei.

Nicht so bei Patienten mit chronischen Schmerzen, wie Flor herausfand. Vielmehr werden Reize von dem kranken oder schmerzhaften Körperteil mit der Zeit in einem immer größeren Teil der Großhirnrinde verarbeitet. Die Wahrnehmungsareale für diesen Körperteil dehnen sich aus. Mitunter dringen sie sogar in fremdes Terrain vor, zum Beispiel vom Arm- auf das Mundareal.

Je länger, desto schlimmer

Flors Team konnte zeigen, dass solche Effekte auch bei Rückenschmerzen auftreten. "Bei Patienten, die bereits sieben bis zehn Jahre unter chronischen Kreuzschmerzen leiden, ist das Rückenareal doppelt so groß wie bei Gesunden", sagt die Psychologin. Dadurch nimmt das Denkorgan selbst kleinste Reize an dem betroffenen Organ als Schmerzen wahr.

Jeder Arzt müsste daher versuchen zu verhindern, dass es bei chronisch Kranken überhaupt so weit kommt. Doch die Zunft ist weit davon entfernt, das Problem "Chronische Schmerzen" im Griff zu haben.

Fünf bis acht Millionen Menschen, so eine aktuelle Schätzung der Bundesregierung, leiden hierzulande an Dauerschmerzen. Ob Rückenleiden, Migräne oder Weichteilrheumatismus - bis die Betroffenen kompetente Hilfe finden, haben sie oft eine jahrelange Odyssee hinter sich. Ein klassischer Schmerzpatient sucht im Durchschnitt acht Ärzte auf und absolviert elf Jahre vergeblicher Therapie, bevor er Hilfe findet. Manch einen treibt das an den Rand des Selbstmords.

Dabei ließen sich nach Ansicht von Experten bei den meisten Patienten die Qualen durch fachgerechte Behandlung verhindern oder zumindest erträglich machen. "Niemand muss heute mehr unter starken chronischen Schmerzen leiden", sagt Michael Zenz, Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. "Schmerzen können in den meisten Fällen genommen oder zumindest gelindert werden." Doch die Versorgung der - in den Augen vieler Mediziner besonders anstrengenden - Patienten krankt gleich an mehreren Stellen:

Problem Nummer eins: die unterschätzte Psyche

Es gibt unzählige Gründe, warum ein Mensch an Schmerzen leiden kann - Entzündungen, Verletzungen, Krebserkrankungen und rheumatische Leiden, aber auch Nervenschädigungen, so genannte Neuropathien, zum Beispiel als Folge von Diabetes, oder Virusinfektionen wie die Gürtelrose. Diese Krankheiten machen im Alltag eines Hausarztes den Großteil der Patienten aus, die über Schmerzen klagen. Eine der wichtigsten Aufgaben von Medizinern ist es deshalb, die Ursache zu finden und diese so schnell wie möglich zu beheben.

Was jedoch viele Ärzte und Patienten offenbar nicht ahnen: Schwere Erkrankungen sind nur für einen Bruchteil aller chronischen Schmerzen verantwortlich. Nur bei etwa fünf bis zehn Prozent der größten Gruppe beispielsweise - den Rückenschmerzpatienten - ist ein Bandscheibenvorfall, eine Entzündung oder ein Tumor die Ursache der Pein. Bei der überwiegenden Mehrheit, nämlich 90 Prozent, ist der Schmerz vor allem auf harmlose Gründe wie etwa Muskelverspannungen zurückzuführen, die durch Haltungsfehler und Bewegungsmangel entstehen. Ob die Schmerzen zu permanenten Qualen werden oder wieder verschwinden, hängt eher von Psyche und Umwelt ab. Wer schlecht mit Stress umgehen kann, Probleme am Arbeitsplatz oder in der Familie hat und darauf mit extremem Durchhaltewillen oder mit Depressivität reagiert, ist ein Risikokandidat für chronische Rückenschmerzen. Ähnliches gilt auch für eine Vielzahl von Kopfschmerzpatienten, der zweiten großen Gruppe unter den Schmerzkranken.

Problem Nummer zwei: überflüssige Diagnostik, nutzlose Therapien

Mit unkoordinierten Untersuchungen und Therapien machten Ärzte die Schmerzen vieler Patienten erst zum Problem, kritisiert Michael Zenz. Aufwendige Diagnostik mit teuren technischen Methoden etwa müssten häufig gar nicht sein, wenn die Mediziner zu Beginn gründlich körperlich untersuchten und die richtigen Fragen stellten. Tatsächlich kann schon überflüssiges Röntgen die Chronifizierung fördern, wie eine Untersuchung an 400 Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen vor wenigen Jahren ergab. Die Forscher teilten darin alle Testpersonen per Zufallsprinzip in zwei Gruppen ein. Die einen wurden geröntgt, die anderen nicht. Nach drei und nach neun Monaten wurden alle wieder untersucht. Das Resultat war vernichtend: Die bloße Zuordnung zur Röntgengruppe hatte bewirkt, dass die betroffenen Probanden nach dieser Zeit stärkere Schmerzen, mehr Arztbesuche und stärkere körperliche Beeinträchtigungen hatten als Patienten, die nicht durchleuchtet worden waren.

Die Erklärung dafür liefert der Mainzer Schmerztherapeut Paul Nilges: "Bildgebende Verfahren haben bei Patienten mit einfachen Rückenschmerzen einen paradoxen Effekt. Natürlich ist es für alle Beteiligten - Orthopäde und Patient - kurzfristig erst mal erleichternd, wenn ein Bandscheibenvorfall oder ein verschobener Wirbel als vermeintliche Ursache identifiziert wird. Tatsächlich aber führen Röntgen- oder CT-Bilder häufig dazu, dass sich die Betroffenen viel zu sehr auf die scheinbar "pathologischen" Befunde fixierten, obwohl beispielsweise Wirbelverschiebungen bei Gesunden sogar häufiger vorkommen als bei Schmerzpatienten."

Umgekehrt geraten aber auch Patienten, bei denen alle Bildbefunde in Ordnung sind, in ein Dilemma. "Durch die unnötigen Untersuchungen werden sie in dem weit verbreiteten Irrtum bestärkt, dass man da, wo's wehtut, doch auch was finden muss!", erläutert Nilges. Lasse sich trotz aller Diagnostik keine krankhafte Veränderung als Ursache ausmachen, gelten die Patienten dann allzu leicht entweder als Simulanten oder als psychisch gestört. Mit einem Satz wie "Ich kann nichts finden, Sie haben nichts ...", stelle mancher Arzt die Echtheit der Schmerzen sogar direkt infrage. Gerade bei Schmerzkranken, die sehr einfache Vorstellungen über Ursachen und Entstehung chronischer Schmerzen und bereits zahlreiche Voruntersuchungen hinter sich haben, so Nilges, "ist diese Form der Interaktion entweder ein glatter Kunstfehler oder aber eine wenig elegante Art, schwierige Patienten loszuwerden".

Ähnlich schlecht steht es um die Therapie: Seit Jahren weiß man zum Beispiel, dass Spritzen, Massagen oder Chirotherapie auf Dauer nicht mehr bewirken als eine Scheintherapie (Placebo). Doch nach wie vor werden diese Behandlungen durchgeführt - weil man damit Geld verdienen kann. Allein die Chirotherapie, kritisierte der Ulmer Schmerztherapeut und Orthopäde Rüdiger Reck vor einiger Zeit, werde in orthopädischen Praxen derart extensiv ausgeübt, "dass man nicht mehr von Manipulieren reden kann, sondern nur noch von Ramponieren". Auch von den jährlich rund 60.000 Bandscheibenoperationen in Deutschland ließen sich nach Ansicht von Schmerzforschern bis zu 95 Prozent verhindern, wenn die Ärzte mit der Behandlung frühzeitig und beispielsweise auch mit verhaltenstherapeutischen Methoden ansetzten. Mit den erfolglosen Therapien werde nicht nur Geld und Zeit vergeudet, resümiert Reck. Die Fehlschläge erzeugten bei dem Kranken auch das Gefühl, seinem Leiden hilflos ausgeliefert zu sein, und trügen so maßgeblich zur Chronifizierung bei.

Viele Experten sind sich längst einig: Schmerzpatienten müssen aus ihrer passiven Rolle herauskommen, sie müssen mentale Kräfte entwickeln, um mit der Pein umzugehen. "Wenn alle Ärzte und Patienten das berücksichtigen würden, könnten wir uns eine ganze Menge Schmerztabletten sparen", sagt der Hamburger Schmerzexperte Bromm.

Eine beachtenswerte neue Studie am Klinikum der Ruhr-Universität Bochum zeigt, dass es dabei allerdings weniger um preußische Selbstdisziplin und Zähnezusammenbeißen geht als um gezieltes Fühlenlernen. Eine Gruppe von Bochumer Forschern um den Schmerztherapeuten Christoph Maier hat einen Behandlungsansatz entwickelt, mit dem sich Patienten, die an Morbus Sudeck (auch CRPS - Complex Regional Pain Syndrom), einer hochschmerzhaften Nerven- und Gelenkerkrankung, leiden, stufenweise und systematisch die Schmerzen abtrainieren konnten. Diese Krankheit geht mit vielfältigen Gefühls- und Bewegungsstörungen einher. Unter anderem empfinden die Patienten den betroffenen Arm als nicht zum Körper gehörig. Deshalb können sie ihn nur bewegen, wenn sie ihn anschauen.

Umorganisation des Gehirns
Wie Maiers Team herausfand, ist auch bei diesen Patienten die Körperlandkarte im Großhirn verändert: Je stärker die Berührungsempfindlichkeit und der Schmerz waren, desto kleiner war das die Hand "fühlende" Areal im Cortex.

Offenbar führt diese Umorganisation der Hirnareale dazu, dass viele Morbus-Sudeck-Patienten nicht sagen können, mit welchem Finger sie zum Beispiel eine Oberfläche berühren, und dass sie beispielsweise zwei nebeneinander stehende Metallspitzen als eine einzige ertasten.

Erstmals konnten die Bochumer Forscher nun nachweisen, dass sich diese Gehirnveränderungen mit Hilfe einer gezielte Schmerztherapie und eines zusätzlichen intensiven Berührungs- und Tast-Trainings wieder zurückbilden kann. "Damit eröffnet sich ein völlig neues Konzept zur Behandlung von Nervenschmerzen", sagt Maier. "Statt lediglich Schmerzreize zu unterdrücken, müssen wir womöglich künftig auch bestimmte Gehirnfunktionen gezielt aktivieren."

Problem Nummer drei: die Angst vor starken Medikamenten
Übertherapie auf der einen Seite, Unterversorgung auf der anderen - für Christoph Maier hat die Versorgungssituation von Schmerzkranken hierzulande "bizarre" Züge: Noch immer erhalten Hunderttausende von Krebspatienten von ihren Ärzten selbst dann keine starken Schmerzmittel (Opiate), wenn herkömmliche Medikamente versagen. Entweder, weil die Mediziner sich mit der Verabreichung dieser Arzneien nicht auskennen und Angst vor unkalkulierbaren Nebenwirkungen haben. Oder aber, weil sie fürchten, ihre Patienten könnten von den "Drogen" benebelt oder süchtig werden. Dabei ist längst erwiesen, dass diese Gefahren bei Tumorkranken minimal sind - vorausgesetzt, die Therapeuten halten sich an die entsprechenden Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation WHO.

Zudem ist eine ausreichende Versorgung mit Schmerzmitteln gerade für die Patienten, deren Leiden nicht mehr ursächlich behandelt werden kann, extrem wichtig, betonen die Autoren des jüngsten Bundesgesundheitssurveys zum Thema chronische Schmerzen. Denn Dauerqualen belasten nicht nur die Psyche. Sie beeinträchtigen den gesamten Gesundheitszustand, indem sie es Tumorkranken zusätzlich erschweren, genug zu essen, zu schlafen und so lange wie möglich in ihrer vertrauten Umgebung zu leben. Die Ursachen für die Misere lässt sich in wenigen Worten zusammenfassen: gravierende Wissensdefizite bei den Ärzten.

Das ist kaum anders zu erwarten. Denn bis heute gehört Schmerztherapie nicht zur Pflichtausbildung angehender Mediziner. Und auch viele derjenigen, die über eine Extra-Qualifikation für spezielle Schmerztherapie verfügen, wissen um ihre Grenzen. "Wenn man wirklich gute Schmerztherapie machen will, braucht man in komplizierten Fällen enorm viel Erfahrung und Kompetenz aus mehreren Fachbereichen", sagt der Bochumer Schmerzspezialist Maier. An seiner Klinik setzen die Mediziner auch bei chronischen Rücken-, Kopf- oder Gelenkschmerzen auf Teamarbeit. Bei jeder Erstuntersuchung von Patienten sind deshalb sowohl Anästhesisten als auch Psychologen, Neurologen und Physiotherapeuten beteiligt. "Und es ist erstaunlich, wie man dann manchmal mit einfachen Übungen zum Teil mehr erreichen kann als mit den stärksten Opiaten."

Cornelia Stolze / print

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