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Geld für die Mediziner: Auf dem Rücken der Patienten

Die Ärzte kämpfen für höhere Honorare. Dabei gibt es genug Geld für die Mediziner, es wird nur falsch verteilt. Opfer des Aufstands sind die Kranken, denen mit zum Teil rüden Methoden die Behandlung verweigert wird.

Von Andreas Hoffmann und Elke Schulze

Behandlung nur noch gegen Bargeld?

Behandlung nur noch gegen Bargeld?

Mal angenommen, Sie gehen ins Fitnessstudio. Nach einem langen Tag freuen Sie sich über eine halbe Stunde auf dem Laufband. Doch in der Halle ist die Hälfte der Bänder abmontiert, der Rest ist belegt. Das Laufen fällt aus. Dabei hat das Studio erst kürzlich die Gebühren erhöht.

Oder Sie warten auf den Bus. Es regnet, beim Einsteigen sagt der Fahrer: "Sie kann ich nicht mehr mitnehmen. Sie sind schon letzte Woche mitgefahren." Und er fügt an: "Wissen Sie, wie wenig ich verdiene?"

Irre? Ja. Aber solche Erlebnisse gibt es wirklich. Und zwar da, wo es um die Gesundheit geht: beim Arzt. Sylvia Hahn hat sie erlebt. Sie sollte 15 Euro zahlen, bevor sich der Doktor ihre entzündeten Augen ansehen wollte. Sie sei immerhin zweimal im Quartal bei ihm gewesen. Unerhört.

Nur einmal pro Quartal

Auch Klaus Müller, 55, fühlte sich von seiner Ärztin abgewiesen. Dabei war er froh, "endlich ein normales Leben führen zu können". 30 Jahre durchschwitzte er jeden Sommer in langärmeligen Hemden, weil ihn schwere Schuppenflechte plagt. Inzwischen lindert eine neue Arznei sein Leid, aber nun will seine Hautärztin die monatlich nötigen Injektionen nur einmal im Quartal verschreiben.

Landauf, landab erleben viele Kranke tagtäglich Ähnliches. Urologen weigern sich, bei alten Menschen die Katheter zu wechseln, Patienten stehen vor verschlossenen Praxen, und manche Orthopäden fordern Vorkasse per Formbrief, wie mit jenem, der dem stern vorliegt: "Frau/Herr bezahlt im Voraus 120 Euro für eine Behandlungsperiode von genau drei Monaten." Sollte der Patient weiterbehandelt werden müssen, "ist mit einer erneuten Entrichtung von 120 Euro zu rechnen".

Dabei zahlen die Deutschen für die Krankenkasse so viel wie nie zuvor. Auf 15,5 Prozent vom Bruttolohn ist der Beitrag gestiegen, den Arbeitgeber und Arbeitnehmer gemeinsam tragen. Mehr als 30 Milliarden Euro fließen von den Kassen an die 150.000 niedergelassenen Vertragsärzte und Psychotherapeuten. Trotzdem jammern sie über rückläufige Honorare.

Der Arzt streikt

Neu sind die Klagen nicht. Neu und schlimmer ist, dass die Ärzte diesmal den Streit auf dem Rücken der Patienten austragen. Mancher, der mit akuten Beschwerden kommt, wird schroff abgewiesen. Wie der Diabetiker Holger Christian Holst, der mit einer Fußentzündung in die Praxis kam und hörte: "Wir streiken."

Eigentlich wollte die Große Koalition Ärger mit den Ärzten in diesem Wahljahr vermeiden. Union und SPD verabredeten einen zusätzlichen Geldregen von 2,7 Milliarden Euro für die Mediziner. Rechnerisch hätte jeder Arzt fast 18.000 Euro mehr im Jahr bekommen. Der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Andreas Köhler, bejubelte die "höchste Steigerung der ärztlichen Gesamtvergütung seit Bestehen der ärztlichen Selbstverwaltung". Als manche Mediziner im Januar sahen, was ihnen die Kassenärztlichen Vereinigungen überwiesen, war der Schreck groß. Sie staunten über hohe Honorareinbrüche, Fachärzte in Baden-Württemberg und Bayern behaupten: von 25 bis 30 Prozent.

Wie kann das sein? Die Bürger zahlen immer mehr, aber die Ärzte sollen immer weniger bekommen?

Neue Regeln

Ob die Ärzte nur in Einzelfällen oder flächendeckend weniger Geld erhalten, lässt sich nicht sagen. Noch nicht. Bislang gibt es nur Hochrechnungen und Abschlagszahlungen, die exakten Abrechnungen liegen erst in einigen Monaten vor. Schuld an dem Durcheinander sind neue Regeln, die seit Anfang Januar gelten. Ärzteverbände, Politiker und Kassen haben das Honorarsystem umgekrempelt. Die Mediziner werden nun anhand unterschiedlicher Pauschalen bezahlt, die sich - anders als früher - in Euro und Cent bemessen. Diese Pauschalen sollen berücksichtigen, welche Leistungen standardmäßig in einer Praxis anfallen, wie etwa Beratung und Untersuchung. Weil aber der Standard unterschiedlich ist, schwanken die Pauschalen zwischen den Fachgruppen extrem. Zugleich wollten die Politiker die Kassenärztlichen Vereinigungen entmachten, die früher das Geld nach Gutsherrenart verteilten. Das hatte dazu geführt, dass ein Orthopäde zuweilen für die Beratung mehr erhielt als ein Gynäkologe.

Die neuen Pauschalen werden ergänzt durch einen Wirrwarr von Zu- und Abschlägen und Sondervergütungen, die sich je nach Region und Facharzt unterscheiden. Entstanden ist ein Gebilde, das kaum einer durchschaut und das Fehler produziert.

Manche Mediziner wollen die Regeln auch absichtlich missverstehen. Ein Stuttgarter Arzt behauptete, nur 65 Euro für eine Magenspiegelung zu bekommen. Tatsächlich erhält er 82,60 Euro plus eine Grundpauschale von 18,90 Euro. Das macht 101,50 Euro. Entfernt er noch einen Polypen, kann er dafür 128,98 Euro abrechnen. Ist das so wenig? Einem Mann aus Korntal bei Stuttgart wurde diese Behandlung verweigert. Da er Kassenpatient der KKH sei, könne er "die nächsten 14 Tage" keinen Termin bekommen.

Die Reform hat aber auch handwerkliche Mängel. Ihre Konstrukteure haben sich etwa bei einer simplen Frage verschätzt: Um wie viele Milliarden steigen eigentlich die Bezüge zwischen 2008 und 2009? Anfangs erwarteten Ärzteverbände und Kassen einen Zuwachs von 2,7 Milliarden Euro. Später war von 1,2 bis 1,5 Milliarden Euro die Rede. Die Ärzte haben bereits voriges Jahr mehr verdient, als die Experten erwartet hatten, weil sie mehr Leistungen außerhalb ihres Budgets abrechnen dürfen, etwa ambulantes Operieren. Wegen dieses Gehaltssprungs fällt der Zuwachs nun geringer aus. Manche Ärzte erhalten sogar weniger, wenn sie voriges Jahr besonders viel verdient haben. Das Plus von 2,7 Milliarden Euro verteilt sich nämlich auf zwei Jahre.

Gerechtere Bezahlung

Auf jeden Fall aber lässt sich in diesem Jahr für die Ärzteschaft mehr Geld verteilen. Wie viel mehr, weiß keiner. Vielleicht 1,2 Milliarden Euro, vielleicht 1,5 Milliarden, vielleicht noch mehr. Dass dennoch viele Mediziner aufschreien, hängt mit einer weiteren Besonderheit zusammen. Die Bezahlung sollte gerechter werden, Ärzte im Osten sollten zu ihren besser bezahlten Kollegen im Westen aufschließen.

Das scheint auch gelungen. Nach Berechnungen der KBV - der Spitzenorganisation der niedergelassenen Ärzte - wachsen die Honorare im ersten Halbjahr im Osten um durchschnittlich 12,9 Prozent, im Westen nur um 2,2 Prozent. In manchen Westländern wie Nordrhein- Westfalen, Schleswig-Holstein oder Bayern fällt das Plus niedriger aus. Baden-Württembergs Ärzte sollen sogar 3,4 Prozent weniger als voriges Jahr erhalten - allerdings zählen sie nach vielen Studien zu den bestbezahlten Deutschlands.

Nun klagen die Verlierer laut, und die Nutznießer genießen still ihre Zusatzknete. Die Dummen sind die Patienten.

Patienten haben Angst

Wie Angelika Meding, die nach einer Augenoperation im Krankenhaus Lübeck ihre Ärztin zur Nachsorge aufsuchte. Dafür bekomme sie kein Geld, sagte die Dame und bedrängte die halb blinde Meding. Sie sollte unterschreiben, dass sie bis zu 110 Euro selbst zahlt. "Ich konnte das gar nicht lesen, aber ich hatte Angst", sagt die 62-jährige Rentnerin. Sie unterschrieb. Ihre Kasse, die DAK, will nun 42,46 Euro für die zweiminütige Nachkontrolle erstatten.

Die Klagen über zu wenig Geld erklingen überall. In den Praxen, auf Demonstrationen und in Talkshows. Am meisten ärgern die Ärzte die neuen Pauschalen, die "Regelleistungsvolumina". "Wie soll ich als Augenarzt mit einer Pauschale von 18 Euro einen Patienten das ganze Quartal betreuen ?", lautet ein Standardspruch. Der Patient komme oft in die Praxis, man müsse ihn eingehend behandeln, und dafür reichten die paar Euro nicht. Ein Friseur, der die Haare legt, verdiene doch viel mehr.

Die Arnsberger Hausärztin Frauke Höllering regen solche Rechnungen auf. Sie urteilt über die pauschalen Kalkulationen mancher Kollegen: "Das aber ist doch gar nicht wahr." Auch im Fachblatt der Mediziner, der "Ärztezeitung", regt sich Kritik. Als der Ulmer Augenarzt Robert Guggenmoos in der "Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung" vorrechnete, wie ihm bei einem Quartalsumsatz von 50.000 Euro am Monatsende netto nur 1500 Euro übrig blieben, bezeichnete die "Ärztezeitung" das als "völlig unglaubwürdig", auch wegen viel zu hoch angesetzter Steuern.

Pauschale plus zusätzliche Leistung

Wie also wirken die neuen Honorarregeln wirklich? Man kann das an einem Fall zeigen: Eine Frauenärztin behandelt 900 Fälle im Quartal und bekommt 16 Euro pro Patientin als Pauschale, egal, ob sie jede Woche kommt oder nur einmal im Quartal ein Rezept abholt. Macht im Quartal 14.400 Euro, gut 57.000 Euro im Jahr. Neben den Pauschalen dürfen Ärzte zusätzlich Leistungen abrechnen, etwa für Mammografie. Frauenärzte erhalten bis zu 70 Prozent extra. Zu den 57.000 Euro kommen 133.000 Euro Honorar. Macht 190.000 Euro Erlös nur von den Krankenkassen.

Weiter geht's. Ärzte haben noch mehr Einnahmequellen, etwa Privatpatienten, oder sie bieten dem Kassenversicherten Sonderleistungen an, die der direkt zahlen soll. Nach einer Studie der AOK erzielten die Ärzte im Jahr 2006 nur 68 Prozent ihres Umsatzes mit den gesetzlichen Kassen. Der Rest kam woanders her. Somit addieren sich zu den 190.000 Euro weitere 90.000 Euro, was den Umsatz auf 280.000 Euro hebt. Davon sind etwa 55 Prozent Kosten abzuziehen, weil ein Arzt Personal, Miete und Geräte bezahlen muss. Am Schluss blieben dem Frauenarzt 126.000 Euro, von denen er Steuern und Abgaben zahlt. Zum Vergleich: Der Normalarbeitnehmer ging voriges Jahr mit 28.000 Euro brutto nach Hause.

Natürlich ist das nur ein Beispiel. Wie viel ein Arzt tatsächlich verdient, hängt von vielen Besonderheiten ab. Ob er im Osten oder Westen praktiziert, ob er viele Privatpatienten hat, welcher Fachrichtung er angehört. Nicht alle Mediziner können so viel zusätzlich abrechnen wie Frauenärzte. Im Schnitt gibt es nur ein Drittel extra, dafür gelten dann andere Zuschläge. Wirklich sorgen muss man sich um die Ärzte nicht. Nach der letzten Studie des Statistischen Bundesamtes verdiente die Hälfte aller Praxen im Jahr 2003 etwa 119.000 Euro, nach Abzug aller Kosten. Seitdem dürfte die Summe deutlich gestiegen sein, weil Kassen und Privatversicherer einige Milliarden draufgelegt haben. Genug Geld ist da. Es ist nur schlecht verteilt.

Erst vorschlagen, dann nicht wollen

Die Regeln dafür haben die Medizinerverbände sogar weitgehend selbst geschrieben. Eine Honorarreform folgt einem Muster: Die Ärzte schlagen etwas vor, die Politiker übernehmen die Idee, und später sagen die Ärzte: So haben wir nicht gewettet. Jahrelang etwa jammerten die Ärzte über die "floatenden Punktwerte", ein kompliziertes Verfahren, wodurch ihre Einkünfte stark schwankten. Aber: Die Idee stammte von der KBV.

Auch diesmal habe die Ärztevereinigung die Reform "weitgehend selbst geschrieben", sagen Koalitionspolitiker. Immer wieder habe man die KBV gefragt: "Klappt das denn auch?" Und immer sei die Antwort gewesen: "Das klappt schon."

Es klappte nicht. Jetzt ist die Wut groß, und die Funktionäre versuchen den Ärger auf die Politik zu lenken. KBV-Chef Andreas Köhler hat "Eskalationsstrategien" entwickelt. Zunächst sollen vereinzelt Praxen schließen und Proteste organisiert werden. Später sollen die Chefs der Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen zurücktreten. In einer Zeit, in der die Weltwirtschaft kriselt und Tausende Menschen um ihre Jobs fürchten, wollen die Ärzte der Politik so mehr Geld abpressen.

Es könnte gelingen. Die Politiker haben Angst. Besonders die CSU. Anfang Juni wird das Europaparlament gewählt, und die CSU fürchtet, an der Fünfprozenthürde zu scheitern. Ministerpräsident Horst Seehofer will deshalb die Reform wieder ändern, obwohl er sie mit ausgehandelt hat und vor einigen Monaten urteilte: Das Werk werde "wahre Wunder" bewirken.

Sich wehren gegen Vorkasse

Tatsächlich erleben nun die Patienten ihr blaues Wunder. Sie sollten sich wehren, wenn die Mediziner von ihnen Vorkasse verlangen (siehe Kasten). Schließlich sind auch viele Ärzte damit zufrieden. Mancherorts beruhigen sich die Gemüter sogar, wie in Schleswig-Holstein: Nach Wochen des Streiks, der Praxisschließungen und Beschimpfungen haben sich Ärzte und Kassen verständigt, den Verlust einer Praxis auf 7,5 Prozent zu begrenzen. Wer mehr verliert, soll von den Gewinnern der Reform unterstützt werden. Ende Juni will man weiterberaten. Im Gegenzug verlangen die Ärzte keine Vorkasse mehr und verzichten auf private Rechnungen. Die Praxen müssen mindestens 20 Stunden in der Woche offen stehen, und Ärzte dürfen Behandlungen nur in begründeten Fällen ablehnen. Oliver Grieve vom Ersatzkassenverband Schleswig-Holstein hofft, "dass der Speerspitze die Luft ausgeht, wenn die Basis nicht mehr folgt".

Vielleicht klappt das ja. Es wäre dringend nötig. Schließlich geht es um das, was Ärzten am wichtigsten sein sollte: die Gesundheit ihrer Patienten.

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