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Neue Therapie: Nie wieder Alkohol

Ein neues, ambulantes Konzept will Abhängige besser vor den Alltagsversuchungen nach dem Entzug schützen - und so die Gefahr von Rückfällen deutlich senken.

Von Cornelia Stolze

Dass er jemals wieder so lange trocken bleiben würde, daran hat Rainer Michl wohl irgendwann selbst nicht mehr geglaubt. Die Sucht hat den 52-Jährigen fest im Griff, als er im Sommer 2005 bei "Plan A" einsteigt, einer neuen ambulanten Langzeittherapie für Alkoholkranke in Hamburg.

Schon morgens schrie sein Körper mit aller Macht nach der Droge - mit Übelkeit, Würgereiz und Herzjagen, mit Zittern, Schweißausbrüchen und Angstzuständen. "Sobald ich was draufgoss, war das alles weg." Angenehm, erzählt der Akademiker, sei das Zuschütten nicht gewesen. "Alkohol schmeckt mir gar nicht. Ich hab mir zum Teil die Nase zugehalten, nur damit es drinbleibt."

Längst will Michl die Quälerei für immer beenden. Zweimal hatte er sich bereits für mehrere Wochen aus dem Job ausgeklinkt und sich zur Entwöhnung in eine Spezialklinik begeben. Als er auch nach der zweiten Kur wieder anfing zu trinken, stand er vor dem Aus: Sein Arbeitgeber setzte ihn vor die Tür. Aus medizinischer Sicht schien das gerechtfertigt - wer so viele Rückfälle und erfolglose Behandlungen hinter sich hat wie er, gilt als "austherapiert" - was so viel heißt wie "hoffnungsloser Fall".

"Gute Chancen, dauerhaft abstinent zu bleiben"

Die Suchtmedizinerin Karin Bonorden-Kleij von der Hamburger ProVivere GmbH, die das Therapieprogramm leitet, sieht das anders: "Erstmals haben selbst schwer alkoholkranke Menschen gute Chancen, dauerhaft abstinent zu bleiben - und das sogar, ohne dafür mehrere Monate in eine stationäre Entwöhnungseinrichtung gehen zu müssen."

Im Gegensatz zu vielen anderen Behandlungsmethoden ist die Wirksamkeit der ambulanten Langzeittherapie wissenschaftlich gut belegt. Denn Plan A basiert weitgehend auf einem Konzept namens Alita (Ambulante Langzeit-Intensiv-Therapie für Alkoholkranke), das von Göttinger Forschern entwickelt und in einer mehrjährigen Studie getestet wurde. Sie zeigte, dass unter Patienten des Programms deutlich mehr Probanden abstinent blieben als unter Alkoholkranken, die an anderen Programmen teilgenommen hatten.

Besonderheiten der neuen Therapie sind, dass die Patienten direkt von Beginn an mit dem Alltag konfrontiert werden - und dass Rückfällen viel intensiver vorgebeugt wird als bisher. "Viele Suchtkliniken machen sehr gute Arbeit", sagt Bonorden-Kleij. "Aber die Patienten sind dort wie unter einer Käseglocke. Man ist in einer schönen Umgebung, wird rundum versorgt - und das normale Leben mit seinen Belastungen ist weit weg." Zurück im eigenen Umfeld, sind die meisten zwar guten Mutes und haben viel gelernt, so Bonorden-Kleij. "Die Umsetzung im Alltag ist aber etwas völlig anderes." Denn zu Hause warten dieselben Probleme wie zuvor: Wer einsam war, fällt zurück ins Alleinsein. Wer jahrelang in Konflikten steckte - mit dem Partner, den Kollegen oder dem Chef - findet die gleichen ungelösten Fragen vor wie zuvor. Nur, dass sie ohne Alkohol noch viel deutlicher sind als zuvor.

Rückfall meistens programmiert

Der Rückfall ist damit in den meisten Fällen programmiert. Schon nach kurzer Zeit sind die alten Sorgen, Ängste und Minderwertigkeitskomplexe wieder da - und werden bald darauf wieder mit Alkohol ertränkt. Nur rund ein Drittel der Patienten ist zwei bis drei Jahre nach einer stationären Therapie noch abstinent - sie galt bislang als besonders erfolgreicher Weg der Entwöhnung. Bei Alita aber sind es selbst nach neun Jahren noch mehr als 50 Prozent.

Hirnforscher verstehen immer besser, warum es bei Alkoholkranken zu Rückfällen kommt. Anders als lange Zeit vermutet, sind sie kein Zeichen von Willensschwäche. "Sie gehören vielmehr zum Bild der Krankheit - wie Metastasen beim Krebs", sagt die Neurologin Hannelore Ehrenreich vom Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin in Göttingen, die das Alita-Programm entwickelt hat.

Abhängigkeitserkrankungen bestehen, wie man heute weiß, zu einem wesentlichen Teil genau darin, dass das für die Steuerung des menschlichen Verhaltens so entscheidende "Belohnungs- und Verstärkungssystem" im Kopf durch die jeweilige Droge nachhaltig verändert ist.

Das Hirn speichert das Verlangen nach Alkohol

Alkohol greift auf mehrfache Weise in den Hirnstoffwechsel ein. Zum Beispiel bewirkt er, dass körpereigene Endorphine freigesetzt werden. Diese Botenstoffe sind dem Opium verwandt; sie wirken euphorisierend und schmerzstillend, können aber auch Ängste und Hemmungen lösen. Zum anderen erhöht Alkohol mithilfe des Botenstoffs Dopamin die Aktivität in einem Hirnareal namens Nucleus accumbens. Dieser Effekt trägt maßgeblich dazu bei, dass die Verknüpfung zwischen Droge und Wohlgefühl fest im Gehirn gespeichert wird. Wird das Areal immer wieder aktiviert, reichen schließlich selbst kleine Schlüsselreize wie der Anblick der Stammkneipe oder einer Flasche Bier aus, um das im Gehirn gespeicherte Verlangen nach Alkohol mit voller Macht durchbrechen zu lassen.

Dadurch, dass der Körper über lange Zeit ständig mit Alkohol überschwemmt wird, verschiebt sich auch das empfindliche Gleichgewicht der Botenstoffe im Gehirn: Die Anzahl bestimmter Rezeptoren auf den Nervenzellen ändert sich. Um die Wirkung der Droge aufrechtzu- erhalten, muss der Kranke daher nach und nach die Dosis steigern. Schließlich kommt es zu Entzugserscheinungen, wenn der Alkohol fehlt - beispielsweise zu Händezittern, Herzrasen, Panikattacken und mitunter epilepsieartigen Krampfanfällen, die in schweren Fällen sogar tödlich enden können. Durch den so genannten GABAergen Rezeptoreffekt lernt das Gehirn, solche Pannen zu verhindern: Schon bei den ersten Anzeichen des Entzugs schlägt es Alarm und treibt den Kranken dazu an, die unangenehmen Gefühle "wegzutrinken".

Ist diese Verknüpfung zwischen der Droge und dem Wohlgefühl einmal etabliert, kann kaum etwas sie wieder löschen. Experten sprechen daher von einem Sucht- oder Trinkergedächtnis, das auch dann noch aktiv bleibt, wenn der Kranke schon viele Jahre wieder trocken ist.

Nur strikte Abstinenz hilft

Der einzige Weg aus der Sucht, darin sind sich Experten inzwischen einig, ist deshalb strikte Abstinenz. Und zwar nicht nur deshalb, weil das Suchtgedächtnis auch noch nach Jahren bereits durch kleinste Mengen Alkohol oder den Anblick von einem frisch gezapften Glas Bier wieder stark aktiviert wird. Sondern auch, weil Abstinenz bewirkt, dass sich die Sucht auslösenden Reize nach und nach von der Stimulation des Belohnungssystems entkoppeln: Je häufiger der Patient die Erfahrung macht, dass sich problematische Situationen auch ohne Alkohol bewältigen lassen, desto schneller schwindet die automatisierte Reaktion auf die klassischen Schlüsselreize.

Trockene Alkoholiker müssen erst wieder lernen, dass man auch ohne Alkohol entspannen kann. Viele Betroffene können sich zunächst gar nicht mehr vorstellen, wie sie nach einem anstrengenden Tag ohne Alkohol am Abend zur Ruhe kommen sollen, sagt Falk Kiefer vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Je häufiger es ihnen dann aber gelinge, mit anderen Mitteln wie etwa Sport oder Entspannungstraining Stress abzubauen, desto mehr entkoppele sich der Wunsch nach Entspannung vom Bedürfnis nach Alkohol.

Ähnliches gilt für Feste und Partys. "Wer beim Feiern immer Alkohol getrunken hat, kann sich kaum noch vorstellen, wie man lustig sein kann, ohne zu trinken", sagt Kiefer. "Erst die Abstinenz ermöglicht ihm die Erfahrung, dass es geht - dass es am Ende sogar gut geht und dass Lustigsein mit Alkoholtrinken nichts zu tun hat, wie jedes Kind weiß."

Leerlauf in der Therapie verhindern

Die Erfahrung der Göttinger Forscher ist, dass dieses Umlernen nicht nur Zeit braucht. Es funktioniert in der Regel auch nur, wenn die Therapie mehrere klassische Bruchpunkte absichert. Einer davon findet sich schon ganz am Anfang der Behandlung - direkt nach der stationären Entgiftung: Selbst wenn die Patienten bereit sind, gleich im Anschluss eine Langzeittherapie zu beginnen, landen viele von ihnen erst einmal mehrere Wochen in therapeutischem Niemandsland. Entweder, weil gerade kein Platz in einer geeigneten Klinik frei ist. Oder aber, weil es mehrere Wochen dauert, bis die zuständige Rentenversicherung darüber entschieden hat, ob sie die Therapie finanzieren wird.

Dabei weiß jeder Suchtexperte: Gerade in den ersten Wochen der Abstinenz passieren die meisten Rückfälle. Der Psychologe Henning Krampe aus Ehrenreichs Team hält die Therapielücken deshalb für untragbar. "Die behandelnden Ärzte müssten schon während der stationären Entgiftung in der jeweiligen Klinik klären, wie es am Tag nach der Entlassung aus der Klinik weitergehen soll."

Bei Plan A beginnt die insgesamt zweijährige Therapie direkt nach der stationären Entgiftung. Im ersten Vierteljahr kommt der Patient täglich in die Ambulanz, wo er ein festes Programm absolviert: Zuerst wird der Urin auf Alkohol und andere Suchtstoffe getestet. Anschließend trinkt der Patient unter Aufsicht eines Therapeuten das Medikament Disulfiram, auch als "Antabus" bekannt, das eine Alkoholunverträglichkeit hervorruft: Wer den Wirkstoff intus hat und trotzdem trinkt, vergiftet sich. Es kommt zur Anhäufung von Acetaldehyd im Körper, der Kopf wird knallrot, der Blutdruck entgleist, und es droht ein Kreislaufkollaps.

Einzelgespräche für praktische Fragen

Dritter Teil des Treffens ist ein Einzelgespräch von 15 Minuten Länge, in dem es vor allem um praktische Fragen geht: Welche Probleme drücken den Patienten gerade am meisten auf der Seele, wo braucht er Unterstützung, wie kann er sich Hilfe organisieren und beginnen, sein Leben wieder in den Griff zu bekommen.

Diese Gespräche, sagt Rainer Michl, der bereits das zweite Therapiejahr erreicht hat, seien enorm wichtig. "Weil man das, was einen bedrückt, dort immer gleich frühzeitig ablassen kann." Auslöser für Frust und schlechte Gefühle seien oftmals nicht große Konflikte. Sondern vielmehr die zahlreichen, verletzenden Kleinigkeiten, die sich mit der Zeit anhäufen: Der Autofahrer, über den man sich ärgert, weil er einem die Vorfahrt genommen hat. Oder das Schreiben von der Bank, für das man keine Antwort hat und das man deshalb einfach liegen lässt.

Aus vielen kleinen Alltagssorgen seien so immer wieder scheinbar unlösbare Probleme erwachsen, erzählt Langer. "Ich habe aus Maulwurfshügeln regelrechte Berge gemacht." Wenn es dann zu viel wurde, habe er sie einfach weggesoffen.

Lernen, unangenehme Gefühle zu bewältigen

Heute sei das zum Glück anders, sagt er. Denn in den Kurzgesprächen mit den Ärzten und Sozialpädagogen des Hamburger Therapieteams habe er zum ersten Mal gelernt, dass man unangenehme Gefühle wie Angst, Ärger und Trauer auch anders bewältigen kann - zum Beispiel, indem man sich Rat und Hilfe sucht. Sei es beim Nachbarn, bei Kollegen oder bei einer öffentlichen Beratungsstelle wie etwa der Verbraucherzentrale.

Dass Michl heute in schwachen Momenten nicht mehr zur Flasche greift, liegt aber auch an dem Aversionsmedikament, das er schluckt. "Durch Antabus habe ich zum ersten Mal Respekt vor Alkohol bekommen - den hatte ich vorher nie." Das Mittel ist unter Experten umstritten. Es kam bereits in den 50er Jahren zum Einsatz und war damals nach mehreren Todesfällen verboten worden. "Viele Suchttherapeuten schlagen die Hände über dem Kopf zusammen, wenn sie hören, dass wir Aversionsmittel einsetzen", sagt die Hamburger Suchtmedizinerin Bonorden-Kleij. Das Göttinger Team um die Professorin Ehrenreich hat jedoch vor kurzem eine Langzeitstudie abgeschlossen, die zeigt: Je länger ein Patient das Mittel einnimmt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass er abstinent bleibt, auch nachdem er es abgesetzt hat.

Entscheidend ist allerdings, dass der Patient weiß, worauf er sich einlässt. Denn Disulfiram hemmt das alkohol-abbauende Enzym Acetaldehyddehydrogenase. Schon nach dem Genuss von 40 bis 50 Milliliter Wein können sich dadurch im Körper so große Mengen an giftigem Acetaldehyd anhäufen, dass ein lebensgefährlicher Kreislaufkollaps droht. Dieser Gefahr waren sich in den 50er Jahren offenbar nicht einmal alle Ärzte bewusst. "Damals hat man Antabus zum Teil ziemlich blauäugig und ohne richtige Patientenaufklärung verschrieben", sagt Bonorden-Kleij. Manche Ehefrau, erzählt die Ärztin, habe gar dem alkoholkranken Mann heimlich Antabus untergejubelt, um ihm das Trinken abzugewöhnen. Als der dann ahnungslos zur

Alkohol in zahlreichen Lebensmitteln

Bei Plan A werden die Patienten intensiv über die Wirkung des Aversionsmittels aufgeklärt. Sie erhalten auch eine Liste von Lebensmitteln und Medikamenten, die häufig versteckten Alkohol enthalten. Wer ahnt schon, dass in manchen Käse- und Eissorten, in Spaghetti- und Cocktail-Saucen oder in Kefir, Konfitüren und Sauergurken so beträchtliche Spuren von Rotwein, Weißwein oder anderen Alkoholika stecken können, dass es für Suchtkranke gefährlich werden kann?

Genauso wichtig wie die Aufklärung der Patienten sei es aber auch, dass Therapeuten und Angehörige in Krisensituationen richtig reagieren, betont die Neurologin Ehrenreich. "Noch immer halten selbst manche Ärzte einen Rückfall für ein Kavaliersdelikt." Ein gravierender Irrtum, wie ihre Untersuchungen zeigen. "Ein Rückfall ist ein Notfall, bei dem die Therapeuten sofort eingreifen müssen." Kein Tag, keine Stunde dürfe unnötig verstreichen. "Sonst dreht sich die Spirale sofort wieder nach unten."

Deshalb gehört zum Plan-A-Konzept eine Rund-um-die-Uhr-Rufbereitschaft: Im Notfall ist 24 Stunden am Tag, 365 Tage im Jahr ein Mitglied des Therapeutenteams für die Patienten erreichbar. Die Ärzte und Sozialarbeiter greifen auch von sich aus ein: Taucht ein Patient zum vereinbarten Termin nicht auf oder ergibt die Urinanalyse einen positiven Befund, starten sie umgehend einen Notfalleinsatz, um ihn zu suchen und einen beginnenden Rückfall sofort zu beenden.

Kassen wollen Kosten nicht tragen

Dass sich derlei Aufwand lohnt, ist inzwischen wissenschaftlich gut belegt. Dennoch sträuben sich die Kranken- und Rentenkassen bislang, die Kosten der Therapie zu tragen. Nachdem das Forschungsprojekt in Göttingen vor drei Jahren abgeschlossen wurde, hat sich bisher nur der private Krankenhausbetreiber Asklepios in Hamburg entschlossen, das Konzept zu übernehmen und über seine Tochter ProVivere unter dem Namen "Plan A" anzubieten. Die Gesamtkosten in Höhe von rund 18 000 Euro muss der Patient bislang selbst tragen, zum Beispiel in monatlichen Raten von je 750 Euro.

Keine Frage: Solange Patienten das Plan-A-Programm aus eigener Tasche zahlen müssen, steht die neue Therapie nur jenen offen, die in Lohn und Brot stehen und gut verdienen oder aber über ausreichend andere private Finanzquellen verfügen. Was viele jedoch bei der Rechnung vergessen: Auch krankhaftes Trinken ist teuer. Wer pro Tag zwei Flaschen Wodka vertilgt, kommt leicht auf 900 Euro pro Monat.

Ob und - wenn ja - wann sich die Sozialträger von dem Konzept überzeugen lassen, ist fraglich - obwohl stationäre Therapien häufig mit bis zu 40000 Euro zu Buche schlagen. Immerhin scheint das Hamburger Beispiel Schule zu machen. In Berlin und Kiel sind bereits Ableger geplant.

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