Die Wirkung des neuen Medika ments war überwältigend, es konnte Todgeweihte retten. Das Einzige, was die Ärzte tun mussten, um ihren Patienten eine Chance zu geben: das Präparat auch einsetzen. Doch viele Mediziner blieben untätig, nahmen den Stand der Forschung einfach nicht zur Kenntnis. So starben in den 80er Jahren in Westdeutschland mindestens 1000 Männer an Hodenkrebs, weil ihnen die Arznei Cisplatin versagt blieb.
Jetzt droht sich Geschichte zu wiederholen: Ein modernes Medikament namens Herceptin ist erfolgreich bei der Bekämpfung einer Frühform von Krebs, doch längst nicht alle Betroffenen bekommen es. Heute geht es um Brustkrebs, diesmal sind Frauen die Leidtragenden. Und während die Mediziner in den 80er Jahren ein neues Mittel breit einsetzen konnten, es aber nicht so recht wollten, wollen sie es heute gern, können es aber nicht so recht.
Hinderungsgrund
ist der Widerstand von einigen gesetzlichen Krankenkassen. Er richtet sich nicht generell gegen das Medikament. Denn Herceptin gilt schon seit Jahren als anerkanntes Mittel gegen Brustkrebs in fortgeschrittenen Stadien. Was viele Kassen verweigern, ist der Einsatz von Herceptin in früheren Phasen der Erkrankung - den viele Ärzte inzwischen für notwendig halten.
Auslöser des Streits sind mehrere wissenschaftliche Arbeiten, deren Ergebnisse zuerst im Frühjahr auf einem Kongress in den USA präsentiert wurden (stern Nr. 23/2005). Sie zeigten sehr gute Behandlungserfolge für Herceptin in der Frühphase eines bestimmten Brustkrebs-Typs.
Die Aufregung war groß, vor allem bei betroffenen Frauen wie Renate Bultemeyer. Nach den neuen Erkenntnissen zählte die 42-Jährige zu den Frauen, die von einem frühen Herceptin-Einsatz profitieren könnten: Auf der Oberfläche ihrer Tumorzellen hatten die Ärzte so genannte HER2-Rezeptoren entdeckt. Die machen den Krebs besonders aggressiv, sind aber gleichzeitig wunde Punkte, an denen das Herceptin angreifen kann. Von jährlich mehr als 47 000 neu erkrankten Frauen haben etwa 12 000, also ein Viertel, diese HER2-Rezeptoren auf ihren Tumoren - und kommen damit infrage für eine Herceptin-Therapie.
Nach der Vorstellung der Studienergebnisse in den USA waren auch viele Ärzte begeistert. Brustkrebsexperten wie Michael Untch von der Frauenklinik Großhadern der Universität München forderten, ab sofort allen Patientinnen mit HER2-Rezeptoren Herceptin zukommen zu lassen. Untch, der selbst an einer der Studien beteiligt ist, prognostizierte aber schon damals, dass dieses Vorgehen nicht alle Krankenkassen gutheißen würden.
Denn Herceptin ist teuer: Etwa 40 000 Euro im Jahr kostet die Therapie. "Da Herceptin bislang nur für die Therapie des metastasierten Brustkrebses zugelassen ist, nicht jedoch für eine frühzeitigere, so genannte adjuvante Therapie, gibt es einige Kassen, die ihren Mitgliedern diese Behandlung nicht bezahlen", sagt Wolfgang Kaesbach, Leiter der Arzneimittelabteilung des Betriebskrankenkassen-Bundesverbandes, der unter den gesetzlichen Krankenkassen federführend zuständig ist für Medikamente. Verordnet der Arzt Herceptin ohne Zusage für eine Kostenübernahme, bekommt die Patientin zwar das Medikament - aber die Kasse kann das Geld am Ende vom Arzt zurückfordern.
Das hat erst ein Ende, wenn Herceptin auch für das Frühstadium des Brustkrebses zugelassen ist. Die Entscheidung über die Zulassung fällt die Europäische Arzneimittelbehörde nach sorgfältiger Prüfung aller Unterlagen. Aber das kann dauern, nach Angaben des Herstellers Hoffmann-La Roche womöglich noch ein Jahr. Und bis dahin sind viele Frauen gezwungen, für die Kostenübernahme zu kämpfen.
Renate Bultemeyer tut das schon seit mehreren Monaten. Nach Rücksprache mit ihrem Gynäkologen hatte sie bald nach den guten Nachrichten aus den USA die Kostenübernahme bei ihrer Kasse beantragt und konnte hoffen - bis zum Juli. Da lehnte die AOK Baden-Württemberg ihren Antrag ab. Die Begründung: Die Nebenwirkungen der Therapie mit Herceptin seien noch nicht absehbar.
Tatsächlich sind mögliche Schädigungen auch ein wichtiger Punkt bei der Prüfung der Frage, ob und wann ein Medikament zugelassen wird. Und ein Grund dafür, warum das Verfahren oft quälend lange dauert. So kann nach Stand der Forschung bei der Herceptin-Therapie womöglich das Herz geschwächt werden. "Nebenwirkungen treten dort bei 0,5 bis höchstens 3 Prozent aller Patientinnen auf", sagt aber Michael Untch. Und: "Der Nutzen der Therapie überwiegt einen möglichen Schaden bei weitem."
Die Kassen lassen das
nicht gelten. Ihr Argument: Wenn der Hersteller den Einsatz ohne Zulassung nicht als "bestimmungsgemäß" anerkenne, greife dessen Haftpflichtversicherung nicht, so Kaesbach. Doch Ute Riedel von HoffmannLa Roche sagt, die frühe Behandlung mit Herceptin sei "klar Bestandteil der wissenschaftlich anerkannten Therapiegewohnheiten geworden. Selbstverständlich haften wir daher auch beim Einsatz ohne Zulassung, wenn der Arzt nicht grob fahrlässig handelt und wenn die Therapie den Studien und dem von Fachgesellschaften empfohlenen Standard entspricht". Inzwischen wird die frühe Herceptin-Therapie von zwei onkologischen Fachgesellschaften befürwortet.
Für Bultemeyer begann mit der Ablehnung "ein Wettlauf mit der Zeit, denn die Therapie erfordert einen möglichst frühen Start". Wie mehrere andere Patientinnen auch, zog sie vor das zuständige Sozialgericht. Und das verpflichtete Mitte September die AOK per einstweiliger Anordnung zur Kostenübernahme. Doch "die Kasse", erzählt sie, "wehrte sich mit Händen und Füßen". Und legte gegen den Beschluss des Gerichts Beschwerde ein. Nun bekommt Renate Bultemeyer zwar einstweilen ihr Herceptin, aber das Landessozialgericht Baden-Württemberg überprüft die Anordnung der ersten Instanz.
"In Deutschland müssen sich die Patientinnen die Behandlung mit Herceptin erkämpfen. Als ob sie nicht genug beschäftigt wären mit ihrer Erkrankung", prangert Untch das Verhalten der Kassen an. Die aber schieben die Schuld den Ärzten zu. "Dass jetzt Patientinnen die Kassen verklagen, liegt an jenen Ärzten, die ihnen das Medikament nur deshalb nicht verordnen, weil sie zuvor von der Kasse keine Zusage für eine Übernahme der Kosten bekommen haben, die die Kasse auch gar nicht geben darf", sagt Kaesbach. Denn mit einer solchen Vorabgenehmigung mische sich die Kasse in die therapeutischen Entscheidungen des Arztes ein, was sie nicht dürfe.
Vielen Ärzten stellt sich dann allerdings die Frage, welche Kasse ihnen lieber ist: eine, die vorab zusichert, die Kosten zu übernehmen und sich so nach Sichtweise von Kaesbach in die Therapie der Ärzte einmischt? Oder eine, die dies nicht tut und sich hinterher mit Ärzten und Patienten juristische Scharmützel liefert?
