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Vioxx: Aus Erfahrung gut

Der Fall Vioxx zeigt: Neue Medikamente kommen viel zu oft ohne ausreichende Erprobung auf den Markt. Oft wären bewährte Arzneien mindestens genauso wirksam. Und dabei sicherer und billiger.

Vioxx schien das perfekte Rheuma mittel zu sein: eine Neuentwicklung, mit klaren Vorzügen gegenüber alten Präparaten wie Voltaren. So sahen es viele Ärzte und Patienten - bis vor drei Wochen. Da musste der Hersteller, der amerikanische Pharmakonzern Merck & Co., die Tabletten wegen eines erhöhten Risikos für Herzinfarkte und Schlaganfälle vom Markt nehmen. Aus einem Bestseller war ein Fiasko geworden.

Wieder einmal hatte sich gezeigt: Anders als bei Autos oder Computern sind bei Medikamenten die Eigenschaften "neu" und "modern" noch keine Qualitätsmerkmale. Oft sind Innovationen allenfalls genauso gut, meist sogar schlechter als längst bekannte Pillen, Kapseln oder Säfte. ""Neu" heißt bei Medikamenten eher: "Vorsicht, hier ist ein Präparat mit neuen Risiken"", sagt Wolfgang Becker-Brüser, Herausgeber der pharmakritischen Zeitung "Arznei-Telegramm".

Vioxx wurde an gerade mal 5000 Patienten getestet, bevor es die Behörden in den USA und Europa 1999 zuließen. Ein ganz normales Verfahren mit nicht ungewöhnlich wenigen Probanden. Eingenommen haben Vioxx dann aber bis Ende September dieses Jahres mehr als 80 Millionen Menschen, schätzt der amerikanische Experte Eric Topol im Fachblatt "New England Journal of Medicine". "Wenn ein Medikament vermarktet wird, wird es wie in einem unkontrollierten Feldversuch auf die Menschheit losgelassen", kritisiert Becker-Brüser. Mit unabsehbaren Folgen: Zehntausende Patienten, rechnet Topol, könnten von den fatalen Nebenwirkungen von Vioxx betroffen sein.

Warum also nicht häufiger auf das längst bekannte Repertoire zurückgreifen? "Mit alten Substanzen erlebt man in der Regel keine Überraschungen mehr", lobt Becker-Brüser. "Ihr Vorteil ist die Erfahrung, die man mit ihnen gesammelt hat, oft jahrzehntelang und weltweit." Ulrich Schwabe, emeritierter Chef des Pharmakologischen Instituts der Universität Heidelberg, verweist auf weitere Vorzüge der Klassiker: "Dadurch, dass sie schon so lange auf dem Markt sind, wurden mit ihnen meist mehr Studien durchgeführt. Damit kann besser belegt werden, dass sie tatsächlich wirksam sind." Meist sind die bewährten Mittel auch noch viel billiger als die jüngere Konkurrenz. Denn sie sind patentfrei, neben dem Entwickler können andere Hersteller damit auf den Markt gehen, zu niedrigeren Preisen.

Ein solcher probater

Wirkstoff ist Diclofenac, das auch unter dem Handelsnamen Voltaren vertrieben wird. Aufgrund guter Erfahrungen gilt Diclofenac vielen Experten noch immer als Mittel der Wahl zur Behandlung von Rheuma und Schmerzen - noch vor Präparaten aus der neuen Substanzgruppe der so genannten Cox-2-Hemmer, zu denen Vioxx gehört. Der vermeintliche Nachteil von Diclofenac gegenüber den Nachfolgemitteln, eine schlechtere Magen-Darm-Verträglichkeit, konnte bisher für längere Zeiträume nicht eindeutig belegt werden.

Der Klassiker unter den Medikamenten schlechthin ist das Aspirin mit seinem Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS). Entwickelt wurde ASS schon vor mehr als 100 Jahren, heute ist es aus der Medizin nicht mehr wegzudenken: ASS bekämpft Schmerzen, senkt Fieber, verhindert das Aneinanderkleben von Blutplättchen und damit Herzinfarkte sowie Schlaganfälle.

Weitere langjährig bewährte, effektive Medikamente sind Enalapril, ein Mittel gegen Bluthochdruck und Herzschwäche, sowie Omeprazol, ein Säurehemmer für den Magen. Beide sind in ihrem Anwendungsgebiet noch immer die "Leitsubstanzen", die Experten zur Verordnung empfehlen - auch wenn ihre nicht immer wirksameren Nachfolgepräparate ihnen inzwischen den Verkaufsrang ablaufen.

In den USA kam es kürzlich sogar zu einem Medikamenten-Revival. Das 40 Jahre alte Blutdruckmittel Chlorthalidon schnitt in einer großen Untersuchung mehrerer amerikanischer Universitäten so gut ab, dass die Autoren der so genannten ALLHAT-Studie gleich die ganze Substanzgruppe zur Behandlung von erhöhtem Blutdruck empfahlen - noch vor neueren und teureren Mitteln. In den USA sollten die meisten Patienten mit Bluthochdruck jetzt Chlorthalidon oder ein verwandtes Präparat bekommen - so steht es in den Therapie-Richtlinien.

In Deutschland hingegen haben die Ergebnisse dieser bis dahin größten Bluthochdruck-Studie weniger Eindruck hinterlassen. Experten präsentierten schnell ein ganzes Arsenal von Einwänden gegen die billige Medikamentengruppe des Chlorthalidons - auch auf Veranstaltungen, die von Herstellern anderer Medikamente gesponsert wurden.

Eine gängige Methode, nicht nur, um Ärzten alte Mittel auszureden, sondern auch, um ihnen modernere einzureden. "Oft streuen so genannte Meinungsbildner viel Sand in die Augen der Ärzte und erklären ihnen, wie gut neue Medikamente angeblich sind. Sie treten auf als Experten, sagen aber nicht, dass sie dafür Geld von den Pharmafirmen bekommen", erzählt Becker-Brüser. Die finanziellen Zuwendungen könnten durchaus "das Gehalt als Hochschullehrer oder Klinikarzt übersteigen".

Schwabe, der auch den gerade wieder erschienenen "Arzneiverordnungs-Report" herausgibt, beschreibt ein weiteres Verfahren: "Die Pharmahersteller machen kleine Studien, bei denen gute Ergebnisse herauskommen. Pharmavertreter zeigen diese Studien dann den niedergelassenen Ärzten, und die glauben ihrem Vertreter, den sie schon seit Jahren kennen." Dabei würden Untersuchungen mit mehr Probanden über einen längeren Zeitraum womöglich zu ganz anderen Ergebnissen führen.

Etwa 18 000 dieser emsigen Vertriebs-Profis beschäftigt die deutsche Pharmaindustrie. Im Durchschnitt bekommt jeder niedergelassene Arzt täglich Besuch von etwa drei Vertretern. Sie bieten den Medizinern oft auch die Teilnahme an Anwendungsstudien mit ihren neuen Medikamenten an - gegen gute Bezahlung, versteht sich. Heraus kommen meist Daten, die für die Wissenschaft wertlos sind. Wertvoll hingegen sind sie für die Hersteller der neuen Präparate. Denn die Firmen nutzen die Ergebnisse für ihr Marketing und erreichen damit wieder den Arzt. So schließt sich der Kreislauf.

Für die Pharmafirmen sind moderne Präparate denn auch oft ein finanzieller Erfolg. Etwa Mittel zur Behandlung des Diabetes. Auf diesem Feld gibt es nur drei Medikamente, alle seit Jahrzehnten in der Anwendung, die nachweislich zumindest einem Teil der Spätkomplikationen der Zuckerkrankheit (dazu gehören zum Beispiel Herz-Kreislauf- und Nieren-Schädigungen oder Erblindung) vorbeugen können. Diese Schäden zu verhindern ist ein Hauptziel der Diabetes-Therapie. Doch 2002 verkaufte sich laut "Arzneiverordnungs-Report" erstmals ein neues Präparat besser als eines der bewährten Mittel - obwohl es zudem drei- bis viermal teurer ist als dieses.

Ähnlich erfolgreich verkaufen einige Hersteller ihre so genannten Insulin-Analoga - Kunstinsuline, die nicht mit dem menschlichen Insulin übereinstimmen. Sie sollen schneller wirken als das bislang gängige und nachweisbar Spätschäden vorbeugende Human-Insulin, das dem menschlichen Insulin entspricht. Der Patient müsse mit dem neuen Mittel nach dem Spritzen nicht mehr warten, bis er etwas essen kann, hieß es. "Als vor ein paar Jahren Human-Insulin auf den Markt kam, hat man mit dem Spruch geworben "Humaner geht's nicht"", erzählt Becker-Brüser. "Jetzt auf einmal soll das nicht mehr so gut sein, weil man mit den Insulin-Analoga wieder etwas Neues hat. Deren langfristiger Nutzen ist aber nicht belegt."

In zwei Studien konnte zudem gezeigt werden, dass das gute alte Human-Insulin ähnlich schnell wirkt wie die neuen künstlichen Analoga. "Die Medikamente unterscheiden sich vor allem in einem: im Preis. Die Kunstinsuline sind wesentlich teurer", sagt Schwabe. Zudem gebe es bei den Insulin-Analoga den "Verdacht, dass sie das Wachstum von Zellen stimulieren, auch das von Krebszellen", sagt Becker-Brüser. Der Pharmahersteller Lilly, der eines dieser Mittel produziert, bestreitet das: Es gebe "keinen Hinweis" auf ein gesteigertes Krebsrisiko unter einer Therapie mit ihrem Präparat Humalog, sagt der Medizinische Direktor der Firma, Hans Weber. Auch aus Meldungen der jeweiligen Gesundheitsbehörden über unerwünschte Wirkungen habe sich "kein Anhaltspunkt für ein erhöhtes Risiko ergeben".

Dem Konzern Merck & Co.

und seiner deutschen Tochter MSD werfen Kritiker heute vor, dass sie Hinweise auf die Risiken ihres Präparats Vioxx nicht hinreichend publik gemacht hätten. "Bei dem Mittel wurden insbesondere die Gesamtnebenwirkungen im Herz-Kreislauf-Bereich in der Schlüsselveröffentlichung nur unzureichend berichtet. Dadurch wurde die Verträglichkeit des Medikaments geschönt", sagt Becker-Brüser. Das Unternehmen hält dagegen, dass nur die Herzinfarktraten auffällig gewesen seien, und dass man diese sehr wohl veröffentlicht habe.

Hätten doch die niedergelassenen Orthopäden gewusst, welche PR-Probleme MSD ins Haus stehen. Dann hätten sie den Konzern wohl nicht zum besten Pharmaunternehmen 2003 gewählt. MSD gewann den Preis "Goldene Tablette", weil es das beste Image habe, den besten Außendienst und damit verbunden den besten Service.

Jan Schweitzer / print

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