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Gesundheitssystem: Kurz vor dem Exitus

Zu teuer, zu bürokratisch, ineffizient - nur noch eine radikale Kur kann unser marodes Gesundheitswesen retten. Wir beschreiben die Schwachstellen.

Einem toten Mann greift man nicht in die Tasche. Man nicht, Ulla Schmidt schon. Die Gesundheitsministerin will das Sterbegeld für gesetzlich Krankenversicherte halbieren. Als letzte Leistung sollen die Kassen nur 525 Euro gewähren. Seit die Bundestagswahl vorbei ist, kennt die dauerlächelnde SPD-Politikerin keine Tabus mehr. Frei nach einem alten Motto aus ihrer Aachener Heimat: »Willst du jemandem die Zähne zeigen, versuche es mal mit Lachen.« In einer hektischen Notoperation versucht die Super-Sozialministerin, mehr als drei Milliarden Euro einzusparen. So will sie den Anstieg der Kassenbeiträge auf einen Rekordstand von durchschnittlich 14,5 Prozent verhindern. »Wir brauchen Luft«, sagt Schmidt, die Zeit für eine grundlegende Remedur gewinnen will.

Die ist auch dringend notwendig. Denn die Verschwendung ist nach wie vor gewaltig, die Ausgaben wachsen ständig, und für die Alterung der Gesellschaft scheint keine Vorsorge getroffen. »Das deutsche Gesundheitssystem steuert auf den Kollaps zu«, warnt der Mannheimer Wirtschaftsprofessor Wolfgang Franz. Zunächst aber bittet »Schwester Ulla« (Parteispott) zum Aderlass: Die Ärzte sollen im nächsten Jahr auf einen Zuwachs der Honorare verzichten, die Krankenhäuser eine Nullrunde einlegen, die Krankenkassen ihre Verwaltungskosten einfrieren und die Zahnlabors die Preise um fünf Prozent senken. Rund die Hälfte des Sparbeitrages muss die Pillenbranche leisten, die in den letzten Jahren »enorm verdient hat« (Schmidt). Pharmaindustrie, Großhändler und Apotheken sollen durch niedrigere Preise und höhere Rabatte auf 1,4 Milliarden Euro verzichten.

Ulla gegen alle. Nur der Patient, so verspricht Schmidt, bleibt ungeschoren: »Es wird keine Erhöhungen der Zuzahlungen und keine Einschränkungen bei den medizinischen Leistungen geben.« Das glauben die 71 Millionen gesetzlich Krankenversicherte schon lange nicht mehr. Eine repräsentative Umfrage unter Kassenmitgliedern ergab bereits im Frühjahr beunruhigende Werte. Zwei Drittel rechnen mit Qualitätsschwund und Leistungskürzungen. »Die Versicherten sind unzufrieden und verunsichert«, urteilt Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK).

Dazu trägt auch

das »Geschrei« (Schmidt) der Lobbyisten bei. Alle gegen Ulla. Bernhard Scheuble, Chef des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller, wettert: Weil moderne Medikamente bald nicht mehr zur Verfügung stünden, seien »vor allem die Patienten die Verlierer der Regierungspläne«. Der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, kündigt als Folge der Sparoperation »wochenweise« Schließungen von Praxen an: »Diese irrwitzige Politik geht auf die Kosten der Patienten.« Und Jürgen Robbers, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, barmt über die Nullrunde: »Das wird auf dem Rücken der Patientinnen und Patienten ausgetragen.«

So viel Fürsorge macht misstrauisch. Die Krokodilstränen der Anbieter sind nämlich keineswegs uneigennützig. Verdi-Chef Frank Bsirske, selbst Interessenvertreter der Krankenschwestern, gibt zu: »Es geht um wirklich viel, viel, viel Geld.« Genau genommen um 220 Milliarden Euro, die jedes Jahr in Deutschland für Gesundheit ausgegeben werden. Rund vier Millionen Menschen arbeiten in der Boombranche. Um ihren Anteil am Medizinmarkt kämpfen 350.000 Ärzte und Zahnärzte, fast 500.000 Sprechstundenhilfen, 50.000 Apotheker und über eine Million Krankenhausbeschäftigte. Für die Politik ein Dilemma: Gesundheit ist, so die Experten der Schweizer Prognos AG, eine »Gewinnerbranche«, die in den nächsten 20 Jahren doppelt so stark wachsen wird wie die anderen Branchen. Gleichzeitig ist die gesetzliche Krankenversicherung ein Kostenblock, der Arbeit immer teurer macht.

Arbeitgeber

und Arbeitnehmer bringen zurzeit 140 Milliarden Euro jährlich auf. »Das ist genügend Geld«, wie Ulla Schmidt findet, die die Beiträge einfrieren will und deshalb die Ausgaben kappen muss. Ähnliches haben schon ihre Vorgänger von Herbert Ehrenberg bis Horst Seehofer versucht. Gewirkt haben die Sparaktionen immer nur für ein, zwei Jahre. Irgendwie typisch: Behandelt wurden nur die Symptome, nicht die Ursachen. 7.000 Bestimmungen, 50 Gesetze und am Ende doch höhere Beiträge. »Wir haben immer Kostendämpfungspolitik gemacht, aber an der Qualität nichts geändert«, rügt der Kölner Gesundheitsökonom Karl Lauterbach.

Kaum zu glauben: Das deutsche System ist schlecht und teuer. Im Verhältnis zur Wirtschaftsleistung gibt Deutschland im internationalen Vergleich am zweitmeisten für Gesundheit aus - übertroffen nur von den USA. Bei der Lebenserwartung erreichen die Deutschen aber nur den Durchschnitt der Industrieländer. Für die mittelmäßige Versorgung zahlen sie zu viel. Anders gesagt: Die Gesundheitsindustrie liefert den Versicherten einen Golf zum Preis einer MercedesS-Klasse.

Der Sachverständigenrat

für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat in seinem Gutachten vom August 2001 die »Über-, Unter- und Fehlversorgung« angeprangert. Beispiel Herzkatheter: In Deutschland wird diese Untersuchung doppelt so oft wie im europäischen Durchschnitt gemacht, aber trotzdem sterben 25 Prozent mehr am Herzinfarkt. Beispiel Brustkrebs: Weil bei den Mammografien zu schlampig gearbeitet wird, gibt es jedes Jahr 100.000 überflüssige Operationen. Beispiel Diabetes: Bei einer konsequenteren Betreuung der Zuckerkranken, wären 20.000 Fußamputationen und 30.000 Schlaganfälle vermeidbar. Der Berliner Gesundheitsökonom Rolf Rosenbrock glaubt gar: »Ein Viertel der teuren Krankheitsfälle ließe sich glatt verhüten.«

Die Ursachen für die deutsche Krankheit sind bestens analysiert. Ganze Regalwände voller Studien belegen, dass zu viel untersucht, behandelt und abgerechnet wird. Die größten Mängel sind:

* Es gibt keine Transparenz::

Der Patient weiß nicht, was die Behandlung kostet, der Arzt nicht, was er für die Therapie bekommt. Und die Kasse weiß schon überhaupt nichts, weil sie von der Kassenärztlichen Vereinigung nur eine Sammelrechnung bekommt.

* Es gibt keinen richtigen Wettbewerb:

Zwar wetteifern die Kassen mit ihren Beitragssätzen um Mitglieder, aber um die beste Versorgung der Kranken wird nicht konkurriert. Ein fataler Fehler, denn 80 Prozent der Mittel werden für nur 20 Prozent der Versicherten ausgegeben.

* Es gibt keine Qualitätsstandards:

Ärzte müssen nicht zum TÜV, auch wenn die Facharztausbildung schon 30 Jahre zurückliegt. Patienten sind bei der Krankenhaus-suche auf Mund-zu-Mund-Propaganda angewiesen. In den USA müssen Kliniken Operationsstatistiken veröffentlichen, inklusive Kunstfehler.

»Wir wollen den Wettbewerb um die beste Qualität», gibt nun Ulla Schmidt als Devise ihrer nächsten Reformstufe aus. Zudem soll die Prävention eine «eigene Säule» im Gesundheitswesen werden - vom Kindergarten bis ins Seniorenheim. Obendrein will Rot-Grün das Ärztekartell knacken: Die Krankenkassen sollen «Direktverträge» (Schmidt) abschließen dürfen, «ohne dass die Kassenärztlichen Vereinigungen das verhindern können». Erst dann lohnt es sich für Ärzte, statt viele Patienten husch-husch, wenige Patienten gut zu behandeln. Und die Krankenhauslandschaft wird durch eine neue Abrechnungsmethode verändert: Die Kliniken bekommen künftig keine Tagessätze mehr, die eine lange Liegedauer lukrativ machen, sondern eine Pauschale für jede Operation. Experten erwarten, dass vor allem kleine, wenig spezialisierte Krankenhäuser schließen müssen. Der im internationalen Vergleich noch immer große Bettenberg würde etwas kleiner.

Den Druck im Beitragskessel wird die Gesundheitsministerin - wenn überhaupt - allenfalls für wenige Jahre verringern können. Spätestens in einem Jahrzehnt wird die Alterung der Gesellschaft zu massiven Finanzproblemen bei den Kassen führen. Schon heute liegt deren Rentneranteil bei 30 Prozent. In den AOK sind es 40 Prozent - in der AOK Berlin gar 50 Prozent. Die Hauptstadtkasse soll ab Januar den Beitragssatz auf den Rekordstand von 15,5 Prozent schrauben, sonst gibt es von Schwesterkassen keine Unterstützungszahlungen mehr. Das ist zwar traurige Spitze, aber noch immer nicht kostendeckend. Ohne die Hilfe der anderen AOK müssten es 17,8 Prozent sein. Und ohne den Finanzausgleich (»Risikostrukturausgleich«) unter allen Kassen weit über 20 Prozent.

Ältere Menschen

verursachen im Schnitt 2,3-mal höhere Ausgaben, als sie Beiträge einzahlen. 182 Euro monatlich buttert die Versichertengemeinschaft für jeden Ruheständler zu. Schon heute summiert sich der Solidarbeitrag der Jüngeren auf mehr als 33 Milliarden Euro - ein Viertel aller Ausgaben. Bis zum Jahr 2040 sagen Wissenschaftler einen Anstieg der Beitragssätze auf 20 bis 30 Prozent voraus. Hintergrund: Neben der steigenden Lebenserwartung muss der medizinische Fortschritt finanziert werden. »Die moderne Medizin heilt nicht«, sagt der Berliner Medizin-Dekan Martin Paul, »sondern führt dazu, dass die Patienten mit ihrer Krankheit länger leben können.« Ohne grundlegende Reformen, so prophezeit der Freiburger Finanzwissenschaftler Bernd Raffelhüschen, werde das System »binnen zweier Generationen« zusammenbrechen.

Das will Kanzler Gerhard Schröder nun mit einer neuen Reformkommission á la Hartz verhindern. Chef soll der umtriebige Darmstädter Wirtschaftsweise Bert Rürup werden. Die Expertentruppe soll vor allem auf Drängen der Grünen »die Nachhaltigkeit der Sozialsysteme« unter die Lupe nehmen. Wenn die Kommission ihren Auftrag ernst nimmt, muss sie sich an all die Fragen herantrauen, die SPD und Grüne im Koalitionsvertrag noch ausgeklammert haben:

* Die Umverteilung

in der Krankenversicherung ist zu einem ziemlichen Kuddelmuddel geworden: Eigentlich sollen die Gesunden für die Kranken und die Besserverdienenden für die Geringverdiener zahlen. In der Praxis subventionieren aber die armen Gesunden die reichen Kranken. Mehr noch: Privatversicherte beteiligen sich überhaupt nicht am Solidarausgleich. Und von der kostenlosen Mitversicherung von Ehepartnern und Kindern profitieren ausgerechnet die höheren Einkommen am meisten: Von den Pflichtversicherten sind nur die knappe Hälfte mitversicherte Familienangehörige, von den freiwillig Versicherten aber drei Viertel.

* Der Lohn taugt immer weniger als Grundlage für den Beitrag. Wenn die Arbeitskosten bezahlbar bleiben sollen, muss der Arbeitgeberbeitrag, der heute noch die Hälfte ausmacht, eingefroren werden. Auch eine Wertschöpfungsabgabe ist im Gespräch, um lohnintensive Betriebe zu entlasten. Oder andere Einkünfte aus Vermögen und Vermietung müssen herangezogen werden. Dies hätte zudem den Charme, dass Rentner mit üppigen Nebeneinkünften künftig höhere Kassenbeiträge zahlen müssten. Heute zählt für den Kassenbeitrag nur die Rente.

* Der Leistungskatalog

muss überprüft werden. Wohltaten wie das Mutterschaftsgeld, Haushaltshilfen oder das - künftig gekürzte - Sterbegeld gehören eigentlich nicht zu den Aufgaben der Krankenkassen, sondern in den allgemeinen Staatshaushalt.

Die Finanzierung von Vorsorgekuren ist ein deutsches Unikat. In Ländern wie der Schweiz wurde die gesamte Zahnbehandlung ausgegliedert. Auch das Krankengeld ließe sich einfach in einer privaten Versicherung organisieren. Die Alternative zu Leistungskürzungen sind höhere Eigenbeteiligungen.

Private Versicherungsunternehmen

wie die Allianz-Tochter Vereinte wittern bereits das große Geschäft. Sie hat sich von mehreren Wirtschaftsprofessoren Vorschläge für einen radikalen Systemwechsel ausarbeiten lassen, um »mehr private Reserven zu mobilisieren«. Eine einheitliche »entschlackte« Grundabsicherung würde für jeden über 21 Jahre monatlich 200 Euro Prämie kosten, dazu eine obligatorische Selbstbeteiligung von 100 Euro im Jahr. Zahnbehandlung, Hörgeräte, Brillen und die Behandlung von Sportunfällen würden ersatzlos gestrichen. Erst wer mehr als 15 Prozent seines Einkommens für Gesundheit aufwenden muss - immerhin das Doppelte von heute -, würde zusätzliche Staatshilfe bekommen.

So unterschiedlich

die Ratschläge der Experten, die Wünsche der Lobbyisten und Entscheidungen der Politiker auch ausfallen - eines haben Professoren, Ärzte und Minister gemeinsam: Sie sind in der Regel nicht selbst Mitglied in AOK, Barmer und Co. Entweder verdienen sie zu viel, oder sie sind Beamte. Über die Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung entscheiden Privatpatienten. Für die Kassenmitglieder nicht unbedingt eine beruhigende Vorstellung.

Lorenz Wolf-Doettinchem und Georg Wedemeyer