Brustkrebs-Früherkennung: Screening besser als gedacht

Mittlerweile bescheinigen auch Kritiker dem Screeningprogramm einen hohen Qualitätsstandard© Birgit Klemmt

Brüste, Brüste und noch mal Brüste. Der Radiologe Alexander Jänsch nimmt die Lesebrille ab, reibt sich die Augen, in denen sich das weiße Neonlicht des Bildschirms spiegelt. Nur ein kurzes Zeichen von Schwäche, gleich wird er weiter "befunden", 20 Minuten noch. Dann muss er für fünf Minuten raus aus der fensterlosen Kammer ins Freie, die Fernbrille aufsetzen und die Augen entspannen. "Anders halte ich das nicht durch", sagt er. Jänsch arbeitet als "Befunder" am Referenzzentrum für Mammografie in München, einer der fünf Zentralen, von denen aus das deutsche Mammografie-Screeningprogramm gesteuert wird. Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren wird diese kostenlose Reihenuntersuchung alle zwei Jahre angeboten, weil Brustkrebs nach gängiger Lehrmeinung in dieser Altersgruppe am häufigsten auftritt.

Es ist Freitagabend, heute sitzt Jänsch seit dreieinhalb Stunden hier und hat die Röntgenbilder von 180 Frauen gesehen, kaum mehr als eine Minute Zeit ist das pro Frauenschicksal, inklusive Eintragen des Ergebnisses in die Datenmaske des Computers. Kann man sich überhaupt noch konzentrieren, wenn man so schnell so viele Bilder beurteilen muss? "Ich spreche nur für mich, aber ich kann das", sagt der Radiologe. "Sie müssen sich das vorstellen wie einen sportlichen Wettkampf."

Das Screeningprogramm schreibt vor, dass zwei Fachärzte jedes Röntgenbild unabhängig voneinander bewerten. "Und da habe ich den großen Ehrgeiz, möglichst nichts zu übersehen. Das treibt mich an, ich stehe ständig unter Strom, der Puls rast, ich schwitze, und wenn ich nachts nach Hause komme, bin ich noch hellwach", erzählt Jänsch. Wenn er mit offenen Augen im Bett liege, überfalle ihn manchmal die Unsicherheit, ob er ein bestimmtes Bild richtig beurteilt habe. Dann nehme er es sich am nächsten Tag noch einmal vor.

Viele Frauen müssen eingehender untersucht werden

Freitag, 19 Uhr, Beginn der "Konsensuskonferenz". Das ist die zweite Stufe des Screeningprogramms. Hier werden die Röntgenaufnahmen jener Frauen erneut begutachtet, die einer der Ärzte im ersten Durchlauf als abklärungsbedürftig eingestuft hat. Drei Radiologen sitzen vor dem Bildschirm: Neben Jänsch und dem Kollegen, der dieselben Bilder bewertet hat, auch Sylvia Heywang-Köbrunner. Sie ist eine Koryphäe auf dem Gebiet der Mammadiagnostik und "programmverantwortliche Ärztin", das heißt, sie entscheidet abschließend, wie die Röntgenbilder zu beurteilen sind. Bundesweit arbeiten 94 programmverantwortliche Ärzte für das Screening, Heywang-Köbrunner ist in dieser Funktion für rund 100.000 potenzielle Teilnehmerinnen im Raum München zuständig.

Die drei Ärzte diskutieren über jedes auffällige Bild, und wenn Sylvia Heywang-Köbrunner dabei die Wörter "Architekturstörung", "Mikrokalk" und "Asymmetrie" ausspricht, bedeutet das meist für eine Frau, die keiner der Ärzte je gesehen hat, dass sie in einigen Tagen einen Brief erhalten wird, in dem steht: "Für die Feindiagnostik ist die Mammografie in diesem Fall leider nicht ausreichend, sodass wir zur sicheren Befundung ergänzende Untersuchungen benötigen."

Liegen keine früheren Mammografiebilder vor, ist es wahrscheinlicher, dass Frauen noch einmal zur Untersuchung eingeladen werden. "Voraufnahmen helfen uns sehr", sagt Heywang-Köbrunner. "Wenn ein auffälliger Befund vor ein paar Jahren schon genauso aussah, ist es sehr unwahrscheinlich, dass sich dahinter ein bösartiger Prozess verbirgt."

Nach zwei Stunden steht das Ergebnis des Tages fest. Zehn der 180 Frauen bekommen den Brief. "Meistens reicht uns dann eine Ultraschalluntersuchung der Brust oder eine Spezialmammografie, damit wir ausschließen können, dass es etwas Bösartiges ist, und diese Frauen können beruhigt nach Hause gehen", sagt Heywang-Köbrunner. Die Statistik lässt erwarten, dass zwei der zehn Frauen ein drittes Mal kommen müssen, bei ihnen kann erst eine "Stanzbiopsie" Gewissheit darüber liefern, ob sie Krebs haben oder nicht. Dabei entnimmt ein Arzt mit einer dicken Nadel mehrere Gewebeproben aus dem verdächtigen Bereich der Brust.

Hoher Qualitätsstandard

Mittlerweile bescheinigen auch Kritiker dem Screeningprogramm, dass es einen hohen Qualitätsstandard erreicht hat - trotz großer Anlaufschwierigkeiten und trotz unfairer Verteilungskämpfe, bei denen sich die niedergelassenen Ärzte gegen zahlreiche etablierte Brustzentren und Universitätskliniken durchgesetzt haben. Ständig müssen Jänsch und seine Kollegen ihre Diagnosesicherheit in Prüfungen erneut unter Beweis stellen. Jeder von ihnen muss jährlich die Bilder von mehr als 5000 Frauen bewerten, um nicht aus dem Programm zu fliegen. Auch die "programmverantwortlichen Ärzte" werden ständig von den fünf bundesweiten Referenzzentren überwacht, und sogar die Leiter dieser Referenzzentren sind nicht vor Qualitätskontrollen gefeit.

Rund um die Brustwarze liegen blütenförmig die Milchdrüsen und ihre Milchgänge. Rund 65 bis 80 Prozent der aller Tumore entstehen in den Milchgängen© Illustration: Martin Freiling

Oberste Kontrollbehörde ist die EU. Sie hat die strengen Leitlinien für das Brustscreening allen teilnehmenden Ländern vorgegeben; mit dem politischen Ziel, dass künftig in der Gruppe der Teilnehmerinnen am Screening ein Drittel weniger Frauen an Brustkrebs sterben. Wenn das gelingt, könnten in Deutschland jedes Jahr bis zu 3000 Menschenleben gerettet werden. 57.000 Frauen erkranken hierzulande jährlich neu an Brustkrebs, die Hälfte von ihnen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren. 17 500 Frauen sterben im gleichen Zeitraum an den Folgen der Erkrankung.

Bis zum OP-Tisch und darüber hinaus greifen die EU-Leitlinien. So muss auch der Arzt, der die Biopsie entnimmt, mindestens 200 solche Untersuchungen im Jahr durchführen, schließlich spielt er eine Schlüsselrolle im Entscheidungsprozess. Ein enges Zeitfenster ist festgelegt, innerhalb dessen alle Untersuchungen erfolgen müssen, damit die Frau sich nicht unnötig lange sorgen muss. Nach einer Operation erfahren alle am Screening beteiligten Ärzte, ob sie mit ihrem Verdacht recht hatten. "Wir alle lernen also ständig dazu, und so wird auch das Programm immer besser, je länger es existiert", sagt Heywang-Köbrunner. "Wo in der ambulanten Medizin haben Sie heute so eine Sicherheit?"

Ende Oktober dieses Jahres stellte die Kooperationsgemeinschaft Mammografie bundesweite Zahlen für das Jahr 2007 vor, die den Erfolg des Programms dokumentieren. Bei 0,74 Prozent der untersuchten Frauen entdeckten die Ärzte Brustkrebs. Fast ein Drittel der Karzinome war kleiner als ein Zentimeter, wurde also in einem sehr frühen Stadium entdeckt, in dem Krebs noch nicht tastbar ist und vermutlich nicht im Körper gestreut hat. Bei 80 Prozent der Frauen waren die Lymphknoten noch nicht befallen. "Das sind Zahlen, mit denen wir uns sehen lassen können, wir übererfüllen die Anforderungen der EU-Leitlinien", sagt Wolfgang Aubke, stellvertretender Vorsitzender der Koope rationsgemeinschaft. Frühestens in zehn Jahren wird sich zeigen, ob das Programm sein Ziel erreicht hat, die Sterblichkeit an Brustkrebs spürbar zu senken.

Streit über Screening nicht beigelegt

Auch wenn alles so perfekt scheint: Der seit Jahren dauernde Expertenstreit über Sinn und Gefahren des Screenings ist noch immer nicht beigelegt. Was ist mit Frauen unter 50 und über 69 Jahren, warum dürfen sie nicht ins Screening? Reicht die Mammografi e zur sicheren Beurteilung der Brust, oder sollen häufi ger Ultraschall und Magnetresonanztomografi e ergänzend eingesetzt werden? Und wie viele Frauen werden wegen eines falschen Alarms unnötig beunruhigt? Jeder argumentiert mit Studienergebnissen und Statistiken, deren Ergebnisse von seinen Gegnern anders interpretiert oder gleich komplett als nicht verwertbar bezeichnet werden. Selbst für Ärzte ist es schwer, sich im Dickicht des Zahlendschungels zurechtzufinden.