Brustkrebs Eine neue Ära


Auf dem größten Krebskongress der Welt melden Wissenschaftler eindrucksvolle Erfolge im Kampf gegen die häufigste Tumorerkrankung von Frauen. Dank mehrerer neuer Strategien sind die Heilungschancen besser denn je.

Es war still geworden in Saal E2 im Orange County Convention Center von Orlando, Florida. Gerade hatte der letzte Redner geendet. Nun schwiegen die Anwesenden ergriffen. Dann, mit einem Mal, brandete tosender Applaus auf. Ein Beifall, der nicht so sehr den fünf Wissenschaftlern galt, die eben ihre Studienergebnisse vorgetragen hatten. Es waren Ovationen vor allem für das, was da verkündet worden war: ein Durchbruch in der Therapie des Brustkrebses. Viele der anwesenden Ärzte klatschten bei diesem Kongress Mitte Mai wohl auch deswegen so enthusiastisch, weil sie an ihre Patientinnen dachten, denen sie endlich einmal eine gute Nachricht mitbringen konnten. Wie Michael Untch: "Die vorgestellten Ergebnisse sind frappierend gut. Jetzt kann ich zu meinen Patientinnen sagen: "Ich habe etwas für Sie!"", begeisterte sich der Brustkrebsexperte von der Frauenklinik Großhadern der Universität München.

Dieses "Etwas" ist ein im Labor hergestellter Antikörper mit dem Namen Herceptin - ein Produkt modernster Biotechnologie. Seit fünf Jahren wird er in Deutschland gegen Brustkrebs eingesetzt. Bislang jedoch nur in einem sehr späten Stadium der Erkrankung, dann nämlich, wenn der Tumor bereits gestreut hat, die Patientinnen oft dem Tode geweiht sind. In den vorgestellten Studien aber bekamen die Frauen den Eiweiß-Wirkstoff schon zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung. Resultat: Bei nur 15 Prozent der Frauen, die Herceptin in zwei amerikanischen Studien erhalten hatten, brach nach vier Jahren die Krankheit wieder aus. In der Kontrollgruppe dagegen, die ausschließlich mit der zurzeit üblichen Standardtherapie ohne Herceptin behandelt worden war, hatten 33 Prozent einen Rückfall. "Die Quote konnte halbiert werden. Das ist wahnsinnig durchschlagend", sagt Marion Kiechle, Direktorin der Frauenklinik der Technischen Universität München und selbst beteiligt an einer der Studien. Auch Beat Thürlimann, Brustkrebsexperte am Kantonsspital im schweizerischen St. Gallen, spricht von einem "Meilenstein in der Geschichte der Onkologie".

Sein Münchner Kollege

Untch folgert aus den Studienergebnissen: "Damit kann den Patientinnen die frühe Therapie mit Herceptin nicht mehr vorenthalten werden." Frühe Therapie heißt: am besten von der Erstdiagnose an. "Ich würde alle Brustkrebspatientinnen mit Herceptin behandeln, unabhängig von der Größe des Tumors, unabhängig davon, ob auch Lymphknoten in der Achsel befallen sind, und egal, ob sie 30, 40 oder 75 Jahre alt sind", sagt Untch.

Mit einer entscheidenden Einschränkung: Die Substanz kann nur Patientinnen helfen, deren Tumoren bestimmte, im Labor zu bestimmende Eigenschaften aufweisen. Sie sind bei einem Viertel der 47 500 Frauen zu finden, die in Deutschland jährlich an Brustkrebs erkranken - also bei etwa 12 000. Deren Tumoren besitzen ein Übermaß eines bestimmten Signalrezeptors auf seiner Oberfläche, der ihn besonders aggressiv wachsen lässt. Herceptin blockiert diese "Wachstumsantennen" (siehe Grafik).

Doch auch für einen großen Teil der übrigen Brustkrebspatientinnen gibt es gute Nachrichten aus der Forschung. So scheint regelmäßige Bewegung die Heilungschancen zu erhöhen, ebenso eine bestimmte Ernährung. Und britische Epidemiologen konnten die Wirksamkeit einer anderen, breit eingesetzten Anti-Tumor-Therapie belegen: Der Hormonblocker Tamoxifen - er behindert die wachstumsfördernde Wirkung von Östrogenen - verbessert eindeutig die Überlebenschancen zahlreicher Frauen. Es scheint tatsächlich eine neue Ära der Therapie anzubrechen.

Es wird auch Zeit. Denn "Brustkrebs ist eine Epidemie", sagt Untch. Weltweit mehr als eine Million Frauen erkranken jährlich daran - zuletzt machte Popstar Kylie Minogue Schlagzeilen, als sie offenbarte, Brustkrebs zu haben. Selbst wenn die Zahlen bei uns seit kurzem erstmals leicht rückläufig sind (siehe Seite 74): Rund 400 000 Frauen im Jahr sterben weltweit an dem Tumor, allein in Deutschland sind es noch immer knapp 18 000. Bei Frauen ist er hierzulande die häufigste Krebsart. Zehn Prozent der Patientinnen sind unter 45 Jahre alt. "Da sterben den Kindern manchmal ihre Mütter weg", sagt Untch.

Claudia Klein

ist eine junge Mutter. Drei Kinder hat sie. Vor zwei Jahren wurde der Tumor bei ihr entdeckt. 1,6 Zentimeter im Durchmesser, er hatte noch nicht gestreut. Es folgten Operation, Chemotherapie und Bestrahlung am Uni-Klinikum Großhadern. Das Übliche also. Doch dann geschah das Unübliche: Klein bekam Herceptin in einem frühen Therapiestadium. Im Rahmen einer der in den USA präsentierten Studien, die Untch als Leitender Oberarzt in München betreut. Alle drei Wochen fährt Claudia Klein weiterhin zur Herceptin-Infusion ins 45 Kilometer entfernte München. "Ich komme dahin, werde angestöpselt und fahre nach einer Stunde wieder nach Hause", sagt sie.

Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie war, dass sie zu der Gruppe jener alljährlich 12 000 neu erkrankten Frauen zählt, deren Tumorzellen zahlreiche so genannte HER2-Rezeptoren tragen. An sie docken Wachstumsfaktoren an, die der Krebszelle befehlen: Teile dich, breite dich aus. Herceptin blockiert diese Rezeptoren - und markiert zudem die bösartigen Zellen derart, dass sie das körpereigene Abwehrsystem als Feind erkennt und zerstört.

Um die individuelle Wirksamkeit des Mittels einzuschätzen, bestimmt ein Pathologe an zuvor entnommenem Tumorgewebe der Patientin die Rezeptorenanzahl. Allerdings: "20 bis 30 Prozent der Tests erbringen ein falsches Ergebnis", beklagt Untch. Mit dramatischen Konsequenzen: Wenn eine Frau als HER2-positiv getestet wurde, es aber in Wirklichkeit nicht ist, bekommt sie eine aufwendige und teure Behandlung, die auch Nebenwirkungen haben kann. Noch schlimmer: Eine Patientin wird HER2-negativ getestet, ist aber HER2-positiv. Dieser Patientin nimmt der Irrtum die Möglichkeit, Herceptin zu erhalten. Damit sinkt ihre Heilungschance. "Ich kann den Patientinnen nur raten, die Analyse des Tumors in einer qualitätsgesicherten Pathologie durchführen, notfalls auch wiederholen zu lassen", rät Untch. Gegebenfalls sollten sich die Patientinnen den Gewebeblock des Tumors vom ersten Pathologen holen und einen zweiten um eine Analyse bitten, empfiehlt er.

Claudia Kleins Rezeptorstatus

war positiv. Seit dem 18. November 2003 bekommt sie ihre Infusionen. Und spürt bis jetzt keinerlei Nebenwirkungen. "Ich merke überhaupt nichts von der Therapie", sagt sie. Das war während der Chemotherapie noch anders: Vier Zyklen bekam sie insgesamt, jedes Mal hat ihr die Behandlung den Magen ruiniert und sie so geschwächt, dass sie Tage brauchte, sich davon zu erholen. Dann fielen ihr die Haare aus - weniger ein Schock für sie als für die Kinder. "Die hat das furchtbar erschüttert. Man sieht ja vollkommen anders aus, jeder erkennt auf den ersten Blick, dass etwas nicht stimmt."

Herceptin hingegen ist bekannt für seine schonende Wirkungsweise. "Eine Frau, deren Herz gesund ist, hat höchstwahrscheinlich keine Nebenwirkungen", sagt die Brustkrebsexpertin Kiechle von der TU München.

Kiechle spricht damit die größte Gefahr der Behandlung an: Der Antikörper kann das Herz angreifen. Das zeigte sich auch in einer der amerikanischen Studien. "Dort hatten zwei Prozent der unter 60-Jährigen und sechs Prozent der über 60-Jährigen schwerere Nebenwirkungen am Herzen", resümiert der Schweizer Brustkrebsexperte Thürlimann. "Also muss man das Herz vor und während der Herceptin-Therapie genau untersuchen. Zumal bestimmte Chemotherapeutika zusätzlich Herzschädigungen verursachen können." Wolfgang Becker-Brüser vom pharmakritischen "Arznei-Telegramm" ist noch zurückhaltender: "Man sollte erst in Langzeitstudien prüfen, wie die Verträglichkeit über lange Zeit ist." Rolf Kreienberg, Direktor der Universitätsfrauenklinik Ulm, pflichtet ihm bei: "Wir müssen erst einmal die Langzeitergebnisse abwarten, bis eindeutige Aussagen gemacht werden können, ob die jetzt sehr guten Ergebnisse bestehen bleiben."

Wann wird Herceptin in dieser neuen Indikation zugelassen und damit auch von den Krankenkassen bezahlt? "Im besten Fall wird es wohl ein halbes Jahr dauern bis zur Entscheidung der europäischen Arzneimittel-Zulassungsbehörde EMEA", schätzt Susanne Stöcker vom Paul-Ehrlich-Institut, das in Deutschland für die Umsetzung der erweiterten Zulassung von Herceptin zuständig ist.

Noch allerdings

ist der neue Zulassungsantrag nicht einmal bei der Londoner EMEA eingetroffen: "Die Daten sind erst vor gut zwei Wochen vorgestellt worden. Es handelt sich um vorläufige Forschungsergebnisse. Die detaillierten Daten sind uns noch nicht bekannt, sie müssen abgewartet werden. Wir bereiten aber den Zulassungsantrag vor und reichen ihn umgehend ein", sagt Hans Ulrich Jelitto, Pressesprecher des Herceptin-Herstellers Hoffmann-La Roche.

Michael Untch sieht Deutschlands Krankenkassen allerdings schon jetzt durch die guten Studienergebnisse unter Druck. "Wenn eine Kasse die Kosten nicht übernehmen will, wird es bestimmt eine Frau geben, die, falls sie ohne Herceptin-Therapie Metastasen entwickelt, die Kasse verklagt und Recht bekommt", prognostiziert er.

Das Medikament kann von jedem Arzt sofort eingesetzt werden. Bis zur offiziellen Kassenzulassung müssen die Patientinnen allerdings ihren Versicherer um kulante Übernahme der Kosten bitten. "Die Frauen sollten sich selber an die Kassen wenden. Da sind die Erfolgschancen größer, als wenn wir Ärzte das machen", rät Kiechle. Die zweite Möglichkeit: Die Frauen bezahlen die Therapie selbst. Doch dafür müssten wohl viele einen Kredit aufnehmen. Im Durchschnitt kostet allein der Wirkstoff für eine Patientin 2000 bis 3000 Euro im Monat. Hinzu kommen die Arztrechnungen. Mindestens ein Jahr sollten die Frauen Herceptin erhalten - so kommen leicht 40 000 Euro zusammen. Der hohe Preis des Pionier-Medikaments hat seinen Grund auch in der Entstehung: "Die Entwicklung von Herceptin hat 15 Jahre gedauert und mehr als 800 Millionen Euro gekostet", sagt Roche-Pressesprecher Jelitto.

Wesentlich günstiger ist da eine ganz andere Methode, mit der brustkrebskranke Frauen ihre Heilungschancen erhöhen können: durch Änderung ihres Lebensstils. Gleich zwei Studien dazu sorgten jetzt für Aufsehen. Die vielversprechendste erschien vergangene Woche im Fachblatt "Journal of the American Medical Association". US-Mediziner von der Harvard Medical School in Boston wiesen nach, wie dramatisch positiv sich körperliche Betätigung auf die Prognose des Tumors auswirken kann: Erkrankte Frauen, die wöchentlich drei bis fünf Stunden laufen oder gleichwertige Übungen machen, haben gegenüber Patientinnen, die sich nicht so viel bewegen, ein um 50 Prozent vermindertes Risiko, an dem Brustkrebs zu sterben. Besonders profitierten solche Frauen, deren Tumoren durch das Hormon Östrogen zum Wachsen angeregt werden - das sind etwa 75 Prozent aller Erkrankten. Damit erklären die Wissenschaftler die positive Auswirkung der Aktivität: Sport zu treiben senkt den Östrogenlevel im Körper. Weniger Östrogen bedeutet weniger Wachstumssignale für den Tumor. Das Motto "Je mehr Bewegung, desto mehr Effekt" galt allerdings nicht: Frauen, die mehr als fünf Stunden die Woche liefen, profitierten nicht mehr so deutlich.

Wenige Tage zuvor hatte schon Rowan Chlebowski vom Los Angeles Biomedical Research Institute für Zündstoff gesorgt - mit der Aussage auf dem Krebskongress in Orlando, dass Diäten mit einem geringen Fettanteil ein Wiederaufflammen von Brustkrebs verhindern könnten. Bislang waren viele Untersuchungen daran gescheitert, diesen vorbeugenden Effekt zu belegen. Die Studie von Chlebowski enthält eine gewichtige Einschränkung: Die fettarme Diät wirkt nur bei jenen 25 Prozent der Patientinnen, deren Tumoren nicht durch Östrogen zum Wachsen angeregt wird. Bei ihnen aber reduziert sich das Risiko für einen Rückfall um 42 Prozent. Kritiker stellten allerdings die Frage, ob dafür nicht eher Begleitfaktoren verantwortlich seien. So zum einen Gewichtsveränderungen, zum anderen die Tatsache, dass die Frauen in der "fettarmen Gruppe" mehr Früchte und Obst aßen und weniger rotes Fleisch - Faktoren, die erwiesenermaßen die Gefahr senken. Vollends geklärt wird die Frage nach der richtigen Ernährung wohl erst in einigen Jahren, wenn bessere Folgestudien ausgewertet sind.

Dann werden auch weitere Medikamente und Methoden gegen den Brustkrebs im Einsatz sein und ihn immer weiter zurückdrängen, meint Untch. "Momentan können wir etwa 85 Prozent der Patientinnen gut helfen. Die Frage, die uns in Zukunft beschäftigen wird, ist: Wie entreißen wir die restlichen 15 Prozent der Frauen der bösen Biologie? Aber auch da bin ich optimistisch."

Jan Schweitzer print

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