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Gesundheitsreform: Das alles ändert sich

Durchbruch, Einstieg oder Murks - wie auch immer die Gesundheitsreform beurteilt wird: Fest steht, dass sich Versicherte, Ärzte und Krankenkassen auf Änderungen einstellen müssen. Eine Übersicht.

Von Kai Beller

Angetreten war die große Koalition mit dem Ziel, die Finanzierung des Gesundheitswesens für die kommenden Generationen auf eine solide Grundlage zu stellen. Dazu sollte neben der Ausgabenseite auch die Einnahmenseite reformiert werden. Mehr Wettbewerb, kostengünstigere Strukturen und eine Entkoppelung der Sozialbeiträge von den Arbeitskosten waren die erklärten Ziele des schwarz-roten Bündnisses.

Die Ausgangslage war jedoch vertrackt, weil Union und SPD mit zwei unvereinbaren Modellen in die Verhandlungen gingen: die Gesundheitsprämie und die Bürgerversicherung. Herausgekommen ist ein äußerst kompliziertes Reformwerk.

Die wichtigsten Elemente der Reform erfahren Sie hier.

Höhere Beiträge

Als die Riege der Parteichefs von CDU, CSU und SPD Anfang Juli nach einer Nachtsitzung vor die Kameras trat, kündigten sie höhere Beiträge an, um die steigenden Gesundheitskosten aufzufangen. Anfang 2007 sollen die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung in der Größenordnung von 0,5 Prozentpunkten steigen, um drohende Milliardenlöcher bei den Kassen zu stopfen. Der durchschnittliche Beitragssatz der gesetzlich Versicherten würde damit auf 14,7 Prozent steigen.

Der Faktor Arbeit wird also zusätzlich belastet und nicht, wie ursprünglich vorgesehen, entlastet. Offiziell sollen die Kassen die Mehreinnahmen zur Entschuldung nutzen, um 2009 unbelastet in den Gesundheitsfonds starten zu können. Die Kassen ließen bereits durchblicken, dass sie mehr Geld benötigen, um drohende Verluste abzuwenden. Sie rechnen deshalb mit Beitragssteigerungen von rund 0,7 Prozentpunkten.

Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) hat inzwischen erkannt, dass steigende Beitragssätze das gesamte Reformwerk in Misskredit bringen könnten. Sie hat deshalb vorgeschlagen, aus Steuermitteln den Anstieg zumindest zu bremsen. Finanzminister Peer Steinbrück (SPD) tritt jedoch auf die Bremse: Er hat die zu erwartenden steuerlichen Mehreinnahmen bereits anderweitig verplant.

Kinderversicherung

An der Frage der beitragsfreien Mitversicherung von Kindern entzündete sich ein Streit um die Finanzierung des Gesundheitssystems aus Steuereinnahmen. Langfristig will die Koalition die Kindermitversicherung komplett aus Steuermitteln finanzieren. Dafür sind insgesamt 16 Milliarden Euro notwendig, wobei völlig unklar ist, wie das Geld aufgebracht werden soll.

Union und SPD haben sich lediglich darauf verständigt, beginnend mit dem Jahr 2008 den Steuerbeitrag nach und nach zu erhöhen. Im ersten Jahr wollen Union und SPD 1,5 Milliarden Euro für die Kinderversicherung bereitstellen. Für 2009 sind Steuermittel von drei Milliarden Euro vorgesehen.

Gegen eine stärkere Finanzierung des Gesundheitssystems aus Steuermitteln hatten sich die Unions-Ministerpräsidenten stark gemacht. Sie kündigten Widerstand gegen Pläne der SPD an, zur Finanzierung des Gesundheitswesens auch Steuererhöhungen in Kauf zu nehmen. Merkel schwenkte in letzter Minute auf die Linie der Länderchefs ein.

Zunächst wird die Koalition die Steuerfinanzierung des Gesundheitssystems wieder zurückfahren. Die 4,2 Milliarden Euro aus der Tabaksteuer, die noch in diesem Jahr den Kassen zugute kommt, dienen 2007 zum größten Teil der Haushaltssanierung. Die Kassen erhalten dann nur noch 1,5 Milliarden Euro, ab 2008 entfällt der Zuschuss.

Gesundheitsfonds

Der geplante Finanzpool ist das Kernelement der Reform auf der Einnahmenseite. An dem Fonds entzündete sich ein heftiger Streit zwischen Union und SPD, der erst von der Koalitionsrunde gelöst werden konnte. Allerdings startet der Fonds jetzt erst im Jahr 2009 nach einer Reihe von Landtagswahlen und vor der nächsten Bundestagswahl.

Der Gesundheitsfonds soll die Unterschiede zwischen armen und reichen Kassen einebnen und für Wettbewerb zwischen den Kassen sorgen. In den Fonds fließen die Beiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern. Die Kassen erhalten für ihre Versicherten aus diesem Pool einen Einheitsbeitrag.

Kassen, die damit nicht auskommen, können eine Zusatzprämie erheben. Mit der Begrenzung auf ein Prozent des Haushaltseinkommens will die SPD sozial Schwächere schützen. Die Union lehnte die Begrenzung als unpraktikabel und wettbewerbsfeindlich ab.

Es bleibt jedoch bei der Klausel. Allerdings dürfen die Kassen einen Zusatzbeitrag von acht Euro unabhängig von der Ein-Prozent-Grenze erheben. Die Zusatzprämie bereitet vor allem linken Sozialdemokraten große Kopfschmerzen. Sie wittern dahinter die Einführung einer Kopfpauschale durch die Hintertür.

Risikostrukturausgleich

Eng verbunden mit dem Gesundheitsfonds ist der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen. Beide Elemente sollen gleichzeitig Anfang 2009 in Kraft treten. Mit dem so genannten Risikostrukturausgleich soll die ungleiche Verteilung von Kranken in den einzelnen Kassen aufgefangen werden. Die Koalition will damit Krankenkassen mit einer hohen Zahl überdurchschnittlich kranker Mitglieder vor Nachteilen im Wettbewerb schützen.

Die SPD wollte den Finanzausgleich ursprünglich für rund 80 Krankheiten einführen. Das war der Union zu viel. In dem Kompromiss einigten sich CDU, CSU und SPD darauf, den Risikostrukturausgleich an 50 bis 80 Krankheiten zu orientieren. Darunter sollen auch die weit verbreiteten Herz-Kreislauf-Krankheiten und nicht nur Krankheiten wie HIV-Infektionen fallen.

Unions-Ministerpräsidenten wie Edmund Stoiber (CSU) und Günther Oettinger (CDU) fürchten vom erweiterten Ausgleich den Abfluss hunderter Millionen Euro aus ihren Ländern. Als Zugeständnis hat die Koalitionsrunde vereinbart, dass in einer "Konvergenzphase" höchstens 100 Millionen Euro von den reichen Südländern zu den ärmeren Nachbarn im Norden fließen.

Private Krankenversicherung

Die privaten Kassen werden verpflichtet, einen Basistarif ohne Gesundheitsprüfung anzubieten, der sich an den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen orientiert. Dieser Tarif soll allen freiwillig versicherten Arbeitnehmern offen stehen. Auch Nichtversicherte dürfen diesen Tarif in Anspruch nehmen. Er soll sich an dem Höchstbeitrag für die gesetzliche Krankenversicherung orientieren, der derzeit bei etwa 500 Euro im Monat liegt. Der Beitrag verringert sich auf die Hälfte, sollte die Bezahlung Hilfebedürftigkeit auslösen. Wer auch das nicht zahlen kann, soll einen Zuschuss vom Staat erhalten.

Der Plan, die angesammelten Altersrückstellungen der Versicherten bei einem Anbieterwechsel mitzunehmen, wurde zurechtgestutzt. Die Rückstellungen sollen "bei Wechsel der Versicherungen im Umfang des Basistarifs anrechnungsfähig gestaltet" werden. Damit wird der Versicherungswechsel für diejenigen zum Verlustgeschäft, die über dem Basistarif versichert sind. Wer zu einer gesetzlichen Versicherung wechselt, kann seine Altersrückstellungen nicht mitnehmen.

Ärztevergütungen

Bei den Ärzten soll an die Stelle eines Honorarsystems nach Punkten ein einfacheres Vergütungssystem mit Pauschalpreisen in Euro treten. Damit können die Ärzte vor einer Behandlung erkennen, was sie für eine bestimmte Leistung erhalten. Die umstrittene Budgetierung soll abgeschafft und von einer so genannten Mengensteuerung abgelöst werden.

Die Ärzte üben dennoch Kritik an den Plänen. "Es muss der Grundsatz gelten: Was geleistet wird, muss auch angemessen vergütet werden", argumentiert die Allianz Deutscher Ärzteverbände. Sie bemängeln, dass bei einer bestimmten Mengenüberschreitung die Honorarsätze gekürzt werden sollen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung sieht kein Ende der chronischen Unterfinanzierung bei der ambulanten Behandlung.

Leistungen und Verdienste

Für Komplikationen nach Schönheitsoperationen, Piercings und Tätowierungen müssen die Kassen künftig nicht mehr aufkommen. Die von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen werden in eine Pflichtleistung umgewandelt, die von den Kassen bezahlt werden muss. Auch für Mutter-Vater-Kind-Kuren müssen die Versicherungen künftig aufkommen.

Die Krankenversicherungen müssen Hausarzttarife anbieten, um zu gewährleisten, dass ihre Mitglieder zunächst den Hausarzt aufsuchen, bevor sie einen teuren Facharzt konsultieren. Das Hausarztmodell ist jedoch nicht verpflichtend für Ärzte und Versicherte. Wer sich regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungsmaßnahmen beteiligt, kann von seiner Kasse mit einem Bonus belohnt werden.

In den Krankenhäusern soll die ambulante Versorgung verbessert werden. Kassen und Kliniken werden mehr Geld dafür bereitstellen.

Arzneimittel

Bei den Medikamenten wollen Union und SPD 2007 insgesamt 500 Millionen Euro einsparen. Kassen und Apotheken werden zu Preisverhandlungen verpflichtet, um diese Vorgabe einzuhalten. Sollten sie das Ziel dennoch verfehlen, müssen die Apotheken den Kassen Sonderrabatte einräumen. Außerdem werden Höchstpreise für Medikamente eingeführt.

Ärzte, die ein sehr teures Arzneimittel verschreiben wollen, müssen vorher die Meinung eines Kollegen einholen. Zudem sollen neue Medikamente verstärkt einer Kosten-Nutzen-Analyse unterzogen werden.

Kassen und Verbände

Die Selbstverwaltung im Gesundheitssystem bleibt erhalten, allerdings ergeben sich Änderungen in Organisation und Ablauf. Künftig vertritt nur noch ein Dachverband statt bisher sieben die gesetzlichen Krankenversicherungen auf Bundesebene. Die Kassen und ihre Verbände sollen sich bis Ende 2007 zu einem gemeinsamen Kassenverband zusammenschließen. Zudem sollen die Kassen künftig untereinander fusionieren können.