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Gesundheitsreform: Der große Pfusch

Zorn bei den Patienten, Zoff in den Arztpraxen und Zank mit den Krankenkassen. Ulla Schmidts Gesetz startete chaotisch und muss nun kräftig nachgebessert werden.

Dieser Hass. "Tod für Dich", schreibt einer. "Dir und Deiner Familie wünsche ich die Pest an den Hals", heißt es in einem anderen Brief. "Sie gehören in die Gaskammer", dröhnt ein Dritter. Seit die Gesundheitsreform in Kraft ist, bekommt Ulla Schmidt Hunderte von Briefen und Mails. Mitarbeiter im Ministerium, die schon die Wutwellen gegen das 630-Mark-Gesetz und die Scheinselbstständigkeit erlebt haben, sagen: "Das ist härter." Der Ministerin entgleist ihr Lächeln. "Das schnürt dir die Seele zu", sagt die 54-Jährige. Man möchte mit ihr fühlen, doch sie sagt es in der Talkshow von Sandra Maischberger. Morddrohungen als Teile einer Medienkampagne. Die Frau muss tief im Schlamassel sitzen.

Ulla Schmidt ist inzwischen Deutschlands unbeliebteste Politikerin. Im ZDF-Politbarometer stürzte die SPD-Frau dramatisch ab und landete auf dem letzten Platz. Nach zwei Wochen Unsicherheit, Ärger und Chaos rechnen die Betroffenen mit ihr ab:
* die Versicherten, die immer noch auf Beitragssenkungen warten;
* die Notfallpatienten, die in der Ambulanz mehrfach zur Kasse gebeten wurden;
* die Frauen, die für Pillenrezepte viermal pro Jahr zehn Euro Praxisgebühr löhnen sollen;
* die Gehbehinderten, denen die Kasse nicht mehr die Fahrt zum Arzt bezahlen wollte;
* die Diabetiker, die Multiple-Sklerose-Kranken und die Aids-Patienten, die nicht mehr als chronisch krank gelten sollten und sich vor hohen Zuzahlungen ängstigten;
* die Heimbewohner, die im Januar ihr gesamtes Taschengeld für Selbstbeteiligungen ausgeben sollten;
* die Arbeitnehmer kurz vor der Rente, die von ihrer Direktversicherung plötzlich 14 Prozent Kassenbeitrag zahlen müssen.

Was sagt Ulla Schmidt in ihren inzwischen täglichen TV-Auftritten dazu? Sicher gebe es "Unsicherheit", "Verwirrung" oder "Ärger", aber "Chaos", das gebe es nicht. Und mit all ihrer Sonderschullehrerinnen-Penetranz beteuert sie: "Das Gesetz ist in Ordnung." Da werde auch "nicht nachgebessert". Das N-Wort ("nachbessern") steht nach fünf Jahren rot-grüner Pannen-Regierung streng auf dem Index. Schuld an allem, sagt Frau Minister, sei die "Selbstverwaltung" - die machtvollen Verbände von Ärzten und Krankenkassen. An der Spitze des Gremiums steht der "Gemeinsame Bundesausschuss", zugleich Gottvater und Sündenbock des Gesundheitssystems. Wenn Arzt oder Kasse vor Ort dem Patienten eine Therapie auf Chipkarte verweigern, dann weil ER es so entschieden hat. Wenn die Politiker sich nicht die Finger mit Leistungsausgrenzungen schmutzig machen wollen, dann darf ER es übernehmen.

Neuerdings sitzen im Bundesausschuss auch Patientenvertreter - Mitglieder zweiter Klasse allerdings, ohne Stimmrecht. "Der Gesetzgeber setzt den Rahmen", belehrt Ulla Schmidt die Bürger, "ich kann die Selbstverwaltung nur drängen, dass sie ihre Aufgaben wahrnimmt." Und je stärker die Ministerin unter Druck kam, um so mehr drohte sie den Kassen- und Ärztefunktionären: "Diese Gesundheitsreform ist Ihre letzte Chance." Beistand bekam Ulla von ihrem neuen Duzfreund Horst. CSU-Vize Seehofer, der die sommerlichen Konsensverhandlungen als "eine der schöneren Nächte in meinem Leben" feierte, attackiert im stern-Interview die Funktionäre als "große Versammlung der Feiglinge und Bösartigen". Die Verbandsfürsten keilen zurück. Manfred Richter-Reichhelm, Chef der Kassenärzte: "Die Politik kneift vor ihrer Verantwortung." Wer hat Recht? Wer trägt die Verantwortung? Und wo liegen die Gründe für den Pfusch?

Fehldiagnose: Regierung und Opposition haben sich im Sommer das Zahlenwerk schöngerechnet. Zwar entlastet die Reform die Krankenkassen in diesem Jahr um bis zu zehn Milliarden Euro. Doch die versprochenen Beitragssenkungen auf breiter Front bleiben aus, weil sich wegen der schlechten Konjunktur die Einnahmen der Kassen im zweiten Halbjahr 2003 schlechter als erwartet entwickelt haben. Bei vielen Kassen verhindert die Reform gerade mal Beitragserhöhungen. Inzwischen hat Ministerin Schmidt eingeräumt, dass sie ihr Beitragsziel von 13,6 Prozent in diesem Jahr nicht erreichen wird.

Wahrnehmungsstörung:

Kassenärzte-Chef Richter-Reichhelm verweist darauf, dass das Reformgesetz erst Mitte November im Bundesgesetzblatt veröffentlicht worden sei: "Von drei Monaten, die die Selbstverwaltung angeblich Zeit gehabt habe, wie einige Politiker behaupten, kann also überhaupt keine Rede sein." Kann doch. Seit der Bundestag die Reform Ende September beschlossen hatte, gab es keinerlei Änderungen mehr. Tatsächlich hat auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung bereits Mitte Oktober ihr Konzept für die Umsetzung der Praxisgebühr vorgestellt. Allerdings stritten die Ärzte dann fast zwei Monate mit den Krankenkassen darum, wer die Verwaltungskosten der Praxisgebühr trägt und wie sie bei säumigen Zahlern eingetrieben werden soll. Erst am 8. Dezember endete der Streit mit einem Schiedsspruch. Aber bis ins neue Jahr wurde die Frage verschleppt, ob ein Notfallpatient, der am Wochenende zum Verbandswechsel ein zweites Mal in die Ambulanz muss, noch einmal die Praxisgebühr bezahlen muss.

Fahrlässigkeit: Spätestens seit Anfang September wusste Ulla Schmidt, dass die neue Praxisgebühr Frauen, die mit der Pille verhüten, alle drei Monate zehn Euro kosten würde. Trotzdem änderte die Ministerin das Gesetz nicht mehr, um den mühsam ausgehandelten Kompromiss nicht zu gefährden. Im Dezember verkündete sie dann plötzlich: "Folgerezepte für die Antibabypille sollen gesetzlich von der Praxisgebühr befreit werden." Darin sei sie sich mit CDU/CSU einig. Zwar hatte sie die Idee mit den Experten der Unionsfraktion besprochen, doch "gesetzliche Ausnahmen" für Baby-Verhütung lehnen die C-Männer ab. Nun sollen die Arzneimittelrichtlinien so geändert werden, dass Rezepte auch für ein ganzes Jahr ausgestellt werden können. Aus "medizinischen Gründen" wollen die Ärzte aber nur Halbjahresverordnungen.

Überreaktion:

Bei den Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung wollen Schmidt, Seehofer & Co. eine halbe Milliarde Euro einsparen. Denn wer mit dem Bus zum Einkaufen fahre, solle zum Arzt nicht das Taxi nehmen. Deswegen wurde die Erstattung auf "besondere Ausnahmefälle" begrenzt, die die Kassen genehmigen müssen. Anfang Dezember legte der Bundesausschuss einen Ausführungsvorschlag vor, der praktisch nur Taxifahrten zur Dialyse und Krebstherapie zuließ. Die Richtlinie wurde vom Gesundheitsministerium vor Weihnachten gestoppt. Anfang Januar erlaubten übereifrige Kassenmanager dann häufig überhaupt keine Fahrten mehr. Erst seit Freitag vergangener Woche können Rollstuhlfahrer oder Blinde wieder mit dem Taxi zum Arzt fahren.

Kunstfehler: Bisher waren die Hälfte der Versicherten als Geringverdiener oder chronisch Kranke ganz von Zuzahlungen befreit. Das fanden die Gesundheitsreformer zu teuer und zu ungerecht. Deswegen verordneten sie allen Versicherten eine Selbstbeteiligung von zwei Prozent des Einkommens, und nur "schwerwiegend chronisch Kranke" sollten mit einem Prozent davonkommen. Den Begriff "schwerwiegend" zu bestimmen, übertrug der Gesetzgeber der Selbstverwaltung. "Die Frage, wer chronisch krank ist, kann die Politik nicht entscheiden", behauptet Ulla Schmidt. Will sie aber doch. Denn die Definition, die der Bundesausschuss schließlich Anfang Dezember vorlegte, war der Ministerin zu eng. Fast nur Pflegefälle und Schwerbehinderte hätten das entlastende Etikett "Chroniker" bekommen. Eine von Schmidt gewünschte Krankheitsliste lehnte der Expertenclub ab. Ein Gespräch über die Richtlinie wurde allerdings erst am 19. Dezember geführt. Schmidt wollte den Beschluss weder genehmigen noch formell beanstanden. Deswegen startete die Gesundheitsreform im Januar richtlinienlos. "Ein schwerer Vollzugsfehler", wie nicht nur Seehofer urteilt.

Bürokratismus:

Koalition und Union wollten mit der vermeintlichen oder tatsächlichen Bevorzugung von Sozialhilfeempfängern Schluss machen. Deswegen sollen alle Stützeempfänger künftig auf Chipkarte behandelt werden und auch zuzahlen. Als Einkommen gilt allerdings nur der Regelsatz von rund 300 Euro im Monat. Damit müssen Chroniker pro Jahr 36 Euro, alle anderen 72 Euro Selbstbeteiligung tragen. Während Kommunen und Krankenkassen um die Verwaltungskosten für die neue Regelung stritten, vernachlässigten sie die Probleme der Heimbewohner. Die liefen nämlich Gefahr, im Januar fast ihr komplettes Taschengeld von 80 bis 100 Euro für Zuzahlungen auszugeben, ehe sie für den Rest des Jahres befreit werden. Nur einzelne Träger wie die Arbeiterwohlfahrt organisierten von Anfang an eine Ratenzahlung von monatlich drei bzw. sechs Euro. Dieses Beispiel soll jetzt Schule machen.

Nebenwirkung: Die Beiträge der Rentner decken einen immer geringeren Anteil ihrer Krankheitskosten. Vor 30 Jahren waren es mehr als 70 Prozent, heute sind es gerade noch 43 Prozent. Deswegen wollte Ministerin Schmidt auch Zins- und Mieteinkünfte der Senioren mit dem halben Beitragssatz belegen. Doch davor schreckte die SPD-Spitze zurück, lieber verdoppelten Partei-General Olaf Scholz, Fraktionschef Franz Müntefering und Kanzleramtsminister Frank-Walter Steinmeier den Beitragssatz auf Betriebsrenten. "Das trifft voll unsere eigenen Leute", sagt ein Schmidt-Vertrauter. Mehr noch: Unter dem Vorwand, "Umgehungsmöglichkeiten" zu beseitigen, wurde auch die volle Beitragspflicht für Kapitalabfindungen etwa aus Direktversicherungen ins Gesetz geschmuggelt. Zwar behaupten Schmidt und Seehofer, sie hätten gewusst, was sie da beschlossen haben, doch die Indizien sprechen gegen sie. Die eingeplanten Mehreinnahmen von 1,6 Milliarden Euro stammen ausschließlich aus traditionellen Betriebsrenten. Kleinlaut heißt es heute im Ministerium: "Wir sehen Probleme."

Das Chaos, das nicht so genannt werden darf, hat also viele Väter - und eine Mutter: Ulla Schmidt. Statt vor Weihnachten für Klarheit zu sorgen, ist sie mit viel zu vielen offenen Detailfragen ins neue Jahr gegangen. Noch Anfang Januar tönten ihre Beamten, man liege "gut im Zeitplan". Da glaubte man im Ministerium noch, es reiche, die "kniffeligen Punkte" bis Ende Januar zu klären. Während sich Schmidts Berater damit trösteten, dass noch jede Gesundheitsreform für schlechte Schlagzeilen gesorgt habe, rollte die Protestwelle schon. Im Gesundheitsministerium reiht sich inzwischen eine Krisensitzung an die andere. Am Donnerstag vergangener Woche wurden immerhin einige der gröbsten Ungereimheiten für schwer Kranke beseitigt. Die Details allerdings sollen von Ärzten und Krankenkassen erst in dieser und in der nächsten Woche geklärt werden. Weiterer Streit nicht ausgeschlossen.

Fein zurück halten sich unterdessen die meisten Politiker aus CDU und CSU. Dabei hat die Union Rot-Grün zu der kräftigen Erhöhung der Zuzahlungen genötigt und das Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen verteidigt. Eine vergiftete Reformhilfe. In den Mails an die SPD-Parteizentrale, bei den Anrufen in den Wahlkreisbüros der Bundestagsabgeordneten und in den Straßengesprächen des Hamburger SPD-Spitzenkandidaten Thomas Mirow ist der Gesundheitsmurks längst Thema Nummer eins. Ulla Schmidt bekommt wegen der Reform inzwischen sogar Ärger mit der eigenen Familie. Erst vor wenigen Tagen rief ihre alte Tante in Berlin an und klagte ihr Leid: "Ich muss auf meine Betriebsrente 85 Euro mehr Krankenkassenbeiträge zahlen." Die alte Dame fragte ihre Nichte vorwurfsvoll: "Muss das sein? Ich gehe doch gar nicht so viel zum Arzt." "Ja", antwortete Ulla, "du hast ja eine gute Rente." Am liebsten würde sie so mit ihrem rheinischen Singsang jedem die Sorgen aus dem Kopf quatschen. "Wenn ich selber hingehen kann", sagt sie zu Sandra Maischberger im Fernsehen, "kann ich ein Stück von den Verwirrungen und Ängsten nehmen." Sie kann es nicht. Mitarbeit: Gesine Kulcke/Christian Parth/Sven Rohde/Susanne Witzel

von Lorenz Wolf-Doettinchem / print