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Gesundheit: Wenn unsere Ärzte versagen

Jährlich werden hierzulande 12.000 schwerwiegende medizinische Behandlungsfehler nachgewiesen - Spitze eines Eisbergs von Pfusch, Nachlässigkeit und fehlendem Qualitätsmanagement. Forscher wissen längst, wie sich viel Unheil verhindern ließe.

Von Horst Güntheroth und Constanze Löffler

Es war ein ganz normaler Gesundheitscheck. Wie in den Jahren zuvor ließ Rolf Wolter× seine Prostata untersuchen. Diesmal war ein charakteristischer Blutwert erhöht, deshalb entnahm der Urologe Gewebeproben aus der Drüse und schickte sie zur Analyse in die Pathologie. Das Ergebnis: Krebs.

Wolter war schockiert. Der Arzt empfahl dem 61-jährigen Lehrer aus Hannover, sich die Prostata entfernen zu lassen. Notgedrungen willigte der ein. Seit dem Eingriff leidet der Mann unter Impotenz und Inkontinenz. Diese Komplikationen sind bei der OP oft unvermeidbar, der Patient war darüber aufgeklärt worden und musste sie wohl oder übel akzeptieren.

Als jedoch die herausgeschnittene Drüse komplett untersucht wurde, konnte der Pathologe kein Krebsgewebe entdecken. Sein Kollege hatte offenbar eine falsche Diagnose gestellt.

Der Lehrer klagte

- mit Erfolg. Das Oberlandesgericht Celle verurteilte den Mediziner, der die erste Gewebeprobe analysiert hatte, zur Zahlung von 50 000 Euro Schmerzensgeld. Eine ordentliche Summe, doch kein Geld der Welt ersetzt Wolters Einbußen an Lebensqualität.

Tag für Tag passieren Fehler in deutschen Praxen und Kliniken - mit zum Teil schwerwiegenden Folgen. Die Liste dessen, was schief laufen kann, ist lang. Da übersehen Ärzte Krankheitsherde im Röntgenbild oder interpretieren EKG-Kurven und Laborwerte falsch, da lassen Operateure Tupfer in der Wunde zurück, schädigen Anästhesisten durch überdehnte Lagerung Nerven ihrer Patienten, leiten Gynäkologen Kaiserschnitte zu spät ein, verursachen Orthopäden durch unsachgemäß gesetzte Spritzen Gelenksentzündungen, verschreiben Allgemeinmediziner oder Internisten die falschen Medikamente, entstellen Schönheitschirurgen die Antlitze von Patienten.

Wie oft bei den hierzulande mehr als 500 Millionen Arztbesuchen im Jahr Schaden angerichtet wird, erfasst keine Statistik. Immerhin wird bei den Patientenverbänden, den Schlichtungsstellen der Ärztekammern, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen oder den Gerichten ein Heer von Betroffenen vorstellig. Etwa 40 000 Vorwürfe werden laut einer Studie des Berliner Robert-Koch-Institutes jährlich aktenkundig, etwa 12 000 Patzer und Irrtümer letztlich nachgewiesen.

Die Dunkelziffer ist hoch. Denn wie oft lässt sich ein möglicher Irrtum nur schwer von der ausbleibenden Genesung unterscheiden und wird weder dem Patienten noch dem Mediziner bewusst! So weiß manch ein Betroffener bis zu seinem Tode nichts von dem ärztlichen Missgeschick, das ihm widerfahren ist.

Schätzungen zufolge

sterben in Deutschland 4000 bis 8000 Menschen pro Jahr allein durch falsch dosierte oder falsch zusammengestellte Medikamente; eine Hochrechnung des Hannoveraner Pharmakologie-Professors Jürgen Frölich kommt sogar auf über 20 000, dreimal so viele, wie durch Unfälle im Straßenverkehr tödlich verunglücken.

Pfusch, Schlamperei, Skandal! Lauthals empört sich die Öffentlichkeit, wenn ein Doktor ertappt wird, und ist beruhigt, wenn dem Übeltäter das Handwerk gelegt und die Approbation aberkannt wird. "Es ist jedoch ein Trugschluss zu glauben, das Problem sei erledigt, wenn man gelegentlich ein schwarzes Schaf aus dem Verkehr zieht", warnt Martin Hansis, Professor für Klinisches Qualitätsmanagement an der Uni Bonn und ehemals Leitender Arzt beim Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen in Essen. "Das Sündenbock-Denken verführt dazu, sich nur auf offensichtliches Fehlverhalten zu stürzen und nicht weiter hinter die Kulissen zu blicken."

Doch gerade im medizinischen Alltag lauert die eigentliche Gefahr. Irrtümer gehören schlichtweg zum Normalbetrieb von Praxen und Kliniken - so wie überall auf der Welt, wo gearbeitet wird, auch Fehler passieren. Selbst der bestausgebildete und gewissenhafteste Arzt ist davor nicht gefeit. Und wie oft gibt es gar nicht einen identifizierbaren Schuldigen, sondern eine Verkettung unglücklicher Umstände, vielerorts warten die Fallen nur darauf zuzuschnappen. So sind etwa Druck und Hektik, in unserem Medizinsystem überall präsent, verantwortlich für zahlreiche Pannen und Desaster.

Deshalb fordert Hansis

, es müsse endlich innerhalb der Ärzteschaft eine Diskussion darüber angestoßen und das eigene Tun kritisch durchleuchtet werden. "Dabei geht es nicht um Schuldzuweisungen, sondern darum, aus gemachten Fehlern zu lernen, um sie effektiv bekämpfen zu können und damit die medizinische Versorgung entscheidend zu verbessern." Hansis und einige Mitstreiter haben damit begonnen, den ganzen Medizinbetrieb auf entsprechende Schwachstellen abzuklopfen, statt nur im Leib des Siechen nach Ursachen für das Versagen von Organen zu forschen.

Ein kühnes Unterfangen. Denn das Thema ist alles andere als willkommen beim Gros der Ärzte. Kollegen, die den Finger in die Wunde legen, gelten schnell als Nestbeschmutzer. Zu stark verbreitet ist das Selbstverständnis von Großartigkeit und Unfehlbarkeit. Es mangelt an Offenheit aus Angst vor Autoritäten, Repressionen und juristischen Konsequenzen. Schweigen, vertuschen, abstreiten heißt oft die Devise. Wie eine Phalanx stehen die Kollegen zusammen, auf gar keinen Fall wird einer aus ihrem Kreis oder gar der Chef in die Pfanne gehauen. Doch den Kritikern leuchtet nicht ein, dass es in der Medizin nicht ebenso funktionieren kann wie in anderen Hochrisikobereichen, etwa der Luftfahrt oder der Nuklearwirtschaft, wo längst ein effektives "Risk Management" verankert ist. Da wird in aller Offenheit - intern - über jedes Missgeschick diskutiert und Gefahrenpotenzial eliminiert.

Hansis appelliert und publiziert, trägt auf Symposien und Tagungen sein Anliegen und seine Erkenntnisse vor. Die schöpft er aus reichem Fundus: Mehr als 10 000 Gutachten über vermutete Behandlungsfehler werden jedes Jahr bei den Landesstellen des Medizinischen Dienstes gefertigt - das ist sein Datenrohstoff. "Dabei ist der Bereich der Krankenhausärzte deutlich stärker von Vorwürfen betroffen als der niedergelassener Ärzte", resümiert er, "obwohl in Praxen nahezu gleich viele Ärzte arbeiten wie in Kliniken. Wahrscheinlich wird mit der anonymen Institution Krankenhaus deutlich kritischer umgegangen als mit dem persönlich bekannten Arzt." Und bei den Kliniken gibt es in den "schneidenden Fächern" die meisten Beschwerden - in Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie. Ob das die tatsächlichen Quoten widerspiegelt oder nur eine erhöhte Aufmerksamkeit der Patienten, ist nicht sicher, repräsentative Pannenerhebungen fehlen.

Auf die Krankenhäuser

hat Hansis sich spezialisiert. Eine Rangliste dessen, was dort schief läuft, also eine Art Top Ten der häufigsten Medizinirrtümer, kann er aus seinem Berg von Gutachten allerdings nicht herausfiltern. Zu unterschiedlich sind die einzelnen Fälle gelagert, zu komplex die Abläufe, um vergleichen, eindeutige Ursachen, Umstände und den Anteil aller Akteure immer genau ausmachen zu können. Immerhin konnte der Professor im verwirrenden Bild der Komplikationen einen gemeinsamen Nenner entdecken: Vor allem Organisationsmängel und Koordinationsdefizite verursachen die Schäden. Da ist die Krankenakte nicht präzise geführt, da klappt die Absprache zwischen Ärzten nicht, da sind die Anweisungen ans Personal nicht klar genug - an vielerlei "Schnittstellen" lauert die Gefahr.

Fallbeispiel: Die heute 45-jährige Claire Bernard aus Seefelden am Bodensee lag im Sommer 1998 im Kreißsaal des Krankenhauses, um ihr erstes Kind zu gebären. Plötzlich wurden die Herztöne des Ungeborenen schwächer. Anstatt einen Kaiserschnitt zu machen, ordnete der diensthabende Arzt einen Wehentropf an; die Dosis wurde immer wieder erhöht. Nach mehr als zwei Stunden unregelmäßiger Herztöne wurde mittels Saugglocke ein Sohn geboren, seine Nabelschnur war dreimal um den Hals gewickelt. Der Säugling gab kein Lebenszeichen von sich, wurde reanimiert, begann dann zu atmen und wurde auf eine Neugeborenen-Intensivstation verlegt. Der heute Sechsjährige ist schwerstbehindert, sein Gehirn ist durch anhaltenden Sauerstoffmangel während der Geburt geschädigt.

"Studiert man die Umstände

genau", sagt Hansis, "waren es offensichtlich zahlreiche Faktoren, die zur Tragödie führten." Das Gerät zum Aufzeichnen der kindlichen Herzfrequenz funktionierte nicht richtig. Eine in diesem Fall obligatorische Sauerstoffmessung im Blut des Säuglings wurde schlicht vergessen. Das Wehen-Mittel belastete den Kreislauf des Kleinen. Der Schlauch der Saugglocke riss, sodass eine neue geholt werden musste. Nach der Geburt vergingen wertvolle Minuten, bis das Kind intubiert war; die Beatmung war während der ersten halben Stunde unzureichend. Ein rechtzeitiger Kaiserschnitt hätte wohl alle Probleme gar nicht erst aufkommen lassen, doch der für die Entbindung vorgesehene Gynäkologe kam zu spät.

Hansis: "Unabhängig vom Fehlverhalten einzelner Personen haben hier eindeutig schwerwiegende organisatorische Mängel für den verhängnisvollen Ausgang gesorgt." Weil aber solche Koordinationsprobleme in vielerlei Form auftreten könnten, gebe es kein Patentrezept zu ihrer Vermeidung. Selbst manche regulären Abläufe im Krankenhaus haben ihre Tücken und sind deshalb ein stetiges Gefahrenpotenzial. So ist Hansis davon überzeugt, dass es allein schon riskant ist, wenn - wie üblich - alle Abteilungen morgens gleichzeitig mit dem Betrieb beginnen. Chaos sei die Folge, Verwechslungen von Patienten oder Röntgenbildern sind programmiert. Nur gestaffelte Anfangszeiten könnten da Abhilfe schaffen.

Zur Bewältigung der Probleme muss jedes Haus in den eigenen Mauern forschen und spezifische Schwachstellen ausmerzen. Dazu bedarf es vor allem des richtigen Betriebsklimas. "Da muss sich in regelmäßigen Sitzungen der Chef vor seine Mannschaft stellen und sagen: Heute morgen ist mir folgendes Missgeschick passiert", fordert der Experte. Dabei müsse der in der Hierarchie oben stehende inititativ werden; den Assistenten als Ersten zu bewegen, von seinen Irrtümern zu berichten, sei der falsche Ansatz - der habe zu viel Angst vor Konsequenzen. Und natürlich ist das nur in einem Umfeld möglich, aus dem nichts nach außen dringt und eingestandene Fehler nicht gegen den Verursacher verwendet werden. So ließe sich bereits durch wenige Maßnahmen viel erreichen. Hansis: "Die Zahl der Fehler dürfte auf die Hälfte senkbar sein."

Alles nur Ideen,

Vorschläge, Forderungen, doch der Professor hofft, dass sie nach und nach Früchte tragen. Tun sie auch - vereinzelt. So hat etwa Axel Ekkernkamp, Direktor des Unfallkrankenhauses in Berlin Marzahn - 538 Betten, 1250 Mitarbeiter - eine "gewisse Fehlerkultur" in seiner Klinik etabliert. Da findet unter anderem eine tägliche "Indikationssprechstunde" statt, in der alle Patienten, die am nächsten Tag operiert werden sollen, mit ihren Röntgenbildern "in großer Runde" vorgestellt, befragt und die beabsichtigten Eingriffe diskutiert werden. "Hier fällt dann schon mal auf, dass ein junger Mann genau dann sein Knie operieren lassen will, wenn die Abiturprüfung ansteht, die OP also mehr Flucht als medizinisch indiziert ist. Oder dass die Frau, deren rechtes X-Bein begradigt werden soll, links auch eins hat, also die eine Operation wenig Sinn macht", berichtet Ekkernkamp. Zusätzlich gibt es jede Woche eine "Komplikationsbesprechung", in der sich alle Operateure gemeinsam die unfallchirurgischen Patienten vornehmen, bei denen der Heilungsverlauf Schwierigkeiten macht. Darüber hinaus trommelt der Berliner einmal im Jahr an einem Wochenende 50 Chefchirurgen der Republik in einem Hotel auf dem Lande zu einem Zirkel der besonderen Art zusammen. "Dort diskutieren wir über Fehler, Beinahefehler und Strategien zu ihrer Vermeidung."

Auch für die niedergelassenen Mediziner, die nicht wie ihre Kollegen im Krankenhaus miteinander diskutieren können, sondern meist als Einzelkämpfer wirken, gibt es Ansätze - zumindest für die Hausärzte. Chef der Initiative ist Professor Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Frankfurt. Er und seine Mitarbeiter wollen herausbekommen, wie oft welche Fehler den 53 000 Allgemeinärzten im Lande unterlaufen. So hat seine Arbeitsgruppe in einer ersten Studie 20 deutsche Hausarztpraxen dazu bewegen können, mit dem PC und der Hilfe einer eigens entwickelten Software via Internet Patzer und die Umstände, die dazu führten, mitzuteilen. Anonym, versteht sich. "Es ist ungeheuer wichtig, den Kollegen zu garantieren, dass ihre Informationen absolut vertraulich sind", sagt Gerlach, "sonst macht keiner mit. Schließlich wollen wir ja nicht anprangern, sondern verbessern." Insgesamt 168 Fehler und Beinahefehler haben die Teilnehmer der Studie gemeldet. Ergebnis: Nur ein Viertel der Irrtümer entstand durch mangelhaftes Können des Personals, der Rest war auf Abwicklungsschwierigkeiten zurückzuführen, etwa Hektik, mangelhafte Abstimmung oder Schwierigkeiten mit dem Computer.

Dabei lief am häufigsten etwas schief mit der Arznei. So gab es in 30 Prozent der Fälle Probleme mit der Verschreibung, der Aushändigung in der Apotheke oder der Anwendung zu Hause. "Da passiert es, dass ein Arzt durch einen versehentlichen Klick auf seinem Computer ein Rezept mit einer falschen Wirkstärke ausstellt", berichtet Gerlach, "oder dass die Apothekerin die Handschrift des Doktors nicht richtig lesen kann und etwas Falsches herausgibt. Sehr ähnliche Namen oder auch sehr ähnliche Verpackungen für völlig verschiedene Medikamente sind besonders riskant; hier muss die Pharmaindustrie unbedingt etwas verbessern." Am zweithäufigsten (23 Prozent) waren "Kommunikationsstörungen", also Missverständnisse mit dem Patienten oder im Team. An dritter Stelle (22 Prozent) standen Fehler bei Laboruntersuchungen oder "bildgebender Diagnostik". So wurden etwa die Ergebnisse von Blutanalysen zwar in die Kartei gelegt, aber nie wieder angesehen; einem Patienten mit Nierenschäden wurde vor dem Röntgen ein Kontrastmittel gespritzt, das bei seiner Vorerkrankung kontraindiziert ist.

Die Frankfurter haben

seit September dieses Jahres ihre überarbeitete Software allen Hausärzten in der Bundesrepublik zur Verfügung gestellt - in der Hoffnung, dass möglichst viele mitmachen. Aufgrund der Datenbasis, die dann zusammenkommt, sollen die Beteiligten regelmäßig ein Fehlerbulletin mit besonders gravierenden Problemen zugesandt bekommen; ferner werden sie systematisch in der Datenbank suchen können, um daraus Ideen für Verbesserungen zu schöpfen. "Jeder Fehler ist ein Schatz", sagt Gerlach, "der die Hausarztpraxen zunehmend fehlermündig und fehlerfest machen soll." In einer weiteren Untersuchung wollen er und seine Mitarbeiter die Ursachen für Medikationsirrtümer genauer ergründen.

Schon jetzt raten die Experten allen Kollegen, ganz gleich, ob sie in der Praxis oder im Krankenhaus arbeiten: Wenn mal etwas schief gelaufen ist, unbedingt korrekt verhalten! Anstatt auf stur zu schalten, abzublocken und sich arrogant zurückzuziehen hinter dem Vorwand, die Haftpflichtversicherung verbiete es, etwas einzugestehen, muss der Arzt auf den Patienten zugehen. "Wenn der Doktor mit den richtigen Worten mit dem redet, der sich geschädigt fühlt, lassen sich zahlreiche juristische Auseinandersetzungen bereits im Vorfeld vermeiden", sagt Hansis. Viele Kranke zögen überhaupt erst vor Gericht, weil sie entsetzt seien von der Reaktion des Arztes oder der Klinik.

Wie Jan Wirschky

. Der 29-jährige Hamburger Angestelle brach sich vor fünf Jahren bei einer unglücklichen Bewegung das Sprunggelenk des linken Fußes. Bei der Operation wurde eine der Schrauben bis in den Gelenkspalt gedreht, monatelang war der Mann wegen starker Schmerzen nicht arbeitsfähig und verlor schließlich seinen Job. Die Bewegung des Fußes ist dauerhaft eingeschränkt. Entsetzt hat ihn vor allem, wie er beim Nachfragen vom Chef der Unfallchirurgie ignoriert und dann sogar rausgeschmissen wurde. "Hätte sich da einmal einer hingestellt und seine Schuld eingestanden, mit mir geredet und gesagt, was Sache ist, hätte ich wohl nichts unternommen", sagt Wirschky. Er erstritt 3000 Mark Schmerzensgeld.

Geholfen hat ihm dabei die Abteilung Gesundheitsdienstleistungen der Hamburger Verbraucherzentrale. Hier rufen täglich Patienten an, die vermuten, Opfer eines medizinischen Fehlers geworden zu sein. Ressortleiter Christoph Kranich: "Wir prüfen die Fälle und können dann dem einen oder anderen Patienten mit unseren Experten weiterhelfen" (siehe Kasten Seite 156). So gibt es die Möglichkeit, die Krankenkasse zu informieren, die dann ein Gutachten anfertigt, oder eine Schlichtungsstelle aufzusuchen - allerdings, so warnt Kranich, seien gerade diese Schlichtungsstellen nicht unabhängig, weil sie im Dienst der Ärzteschaft stünden. Darüber hinaus kann jeder Betroffene einen Anwalt bemühen und vor Gericht ziehen. Doch wer klagen will, braucht Geld, Geduld und vor allem Gutachten. Allerdings hat der Bundesgerichtshof im Juni die Durchsetzung von Ersatzansprüchen erleichtert. Jetzt muss schon bei der kleinsten Wahrscheinlichkeit eines Fehlers nicht mehr der Patient ihn nachweisen, sondern der Arzt seine Unschuld beweisen.

Natürlich wäre - wie es sonst so oft in der Medizin heißt - auch hier vorbeugen allemal besser. "Der Patient allerdings kann bislang kaum etwas selbst tun, um das Risiko am eigenen Leib zu minimieren, schon weil zurzeit nirgendwo verlässliche Informationen über die Qualität von Medizinern und Kliniken verfügbar sind", sagt Kranich.

Immerhin haben Krankenkassen-ärzte seit Beginn des Jahres eine Fortbildungspflicht. Und Kliniken müssen Mindestmengen an bestimmten Operationen nachweisen, damit sie die überhaupt weiter machen dürfen. Darüber hinaus haben alle 2200 Krankenhäuser spätestens bis Ende September nächsten Jahres einen "Qualitätsbericht" ins Internet zu stellen. Darin werden Daten über Angebote und Leistungen des Hauses veröffentlicht, über die häufigsten Diagnosen, die angebotenen Therapien und die vorhandenen medizinischen Geräte. "Leider müssen noch keinerlei Angaben über die Behandlungsergebnisse dabei sein", sagt der Hamburger Verbraucherschützer, "doch etliche Krankenhäuser werden das dann freiwillig tun, immerhin ein Anfang." In den folgenden Jahren, hofft er, werden dann möglichst viele nachziehen.

Derzeit haben Kranich und die FehlerForscher lediglich eine Reihe von allgemeinen Tipps parat. Beispielsweise sollten die Patienten darauf achten, dass der Arzt sie als mündiges Gegenüber akzeptiert, dass der Behandelnde das Ergebnis seiner Therapie auch kontrolliert und der Mann oder die Frau in Weiß seine/ihre Grenzen kennt und gegebenenfalls den Kranken zu einem Spezialisten überweist.

Für viele Experten steht fest:

Wenn demnächst die momentan akuten Probleme in den Kliniken wie etwa der enorme Ärztemangel behoben sind, wird das Thema der Zukunft "Fehlervermeidung" heißen. Und wenn es die Mediziner dann nicht selbst in großem Stil aufgreifen und lösen, wird es die Politik tun. Auch das Bundesgesundheitsministerium sieht inzwischen Handlungsbedarf. So hat die Berliner Behörde eine Studie in Auftrag gegeben, an der 30 rechtsmedizinische Institute im Land beteiligt sind, die repräsentativ und flächendeckend Schadensfälle prüfen, begutachten und auswerten sollen. Das Ergebnis wird demnächst veröffentlicht.

Durch das zügige Anpacken des Problems könnte der Medizinbetrieb auch kräftig sparen. So ließen sich die immensen Haftpflichtsummen von Ärzten und Kliniken dramatisch reduzieren, wenn sie gegenüber den Versicherern ein praktiziertes "Fehlermanagement" nachweisen könnten. Zudem wären die Krankenkassen beglückt. Denn jeder Fehler weniger erspart nicht nur dem Patienten Leid, den Behandelnden und Pflegenden Schuldgefühle, Stress und Sanktionen, sondern auch "den Kostenträgern Geld, das an anderer Stelle sinnvoll eingesetzt werden kann", sagt Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender der AOK. So gilt der Kampf zunächst dem größten aller ärztliche Fehler - zu glauben, man mache keine.

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