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Risiken des PSA-Tests Wie sinnvoll ist die Vorsorge-Untersuchung?

PSA-Test: Der Nutzen ist "sehr gering, der Schaden hoch"
PSA-Test: Der Nutzen ist "sehr gering, der Schaden hoch"
© Colourbox.de
Viele Ärzte empfehlen ihren Patienten den PSA-Test, doch die Studienlage ist keineswegs eindeutig. Der Urologie-Professor Lothar Weißbach über die Risiken.

Herr Professor Weißbach, Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern in Deutschland. Wären flächendeckende Bluttests auf das Prostataspezifische Antigen, also PSA-Tests, zur Früherkennung, dann nicht sinnvoll?
In den USA haben unabhängige Expertengruppen erneut von einem Screening abgeraten. Ich stimme mit den Kollegen überein. Es ist gut, dass hier in Deutschland nicht flächendeckend zu solchen Tests eingeladen wird. Auf Wunsch werden bei uns Maßnahmen zur Früherkennung von Krebs durchgeführt, unter anderem auch von Prostatakrebs. Was allerdings die gesetzlichen Krankenkassen tun. Und genau das ist nur selten der Fall.

Wie viele gesunde Männer lassen hierzulande regelmäßig ihren PSA-Wert bestimmen?


Wir schätzen, dass die Hälfte der Männer zwischen 60 und 70 Jahren ihren PSA-Wert kennt. Deutsche Urologen führen die Untersuchung auf Wunsch durch. Und der Bluttest kann für manche Männer auch sinnvoll sein. Etwa bei familiärer Vorgeschichte, wenn Verwandte ersten Grades an Prostatakrebs erkrankt sind oder waren. Wichtig ist aber, dass der Arzt detailliert über den Nutzen und vor allem über die Risiken des Bluttests aufklärt. Denn meistens geht der Betroffene davon aus, etwas für seine Gesundheit zu tun. Und genau das ist nur selten der Fall.

Wie ist denn das Verhältnis von Nutzen und Schaden?


Wir müssen circa 800 Männer untersuchen, um einen Mann vor dem Krebstod zu retten. Der Nutzen ist also sehr gering. Der ausgelöste Schaden durch den Test ist dagegen hoch, das hat auch die amerikanische Task Force betont. Das Problem liegt darin, dass PSA ein unspezifischer Marker ist. Nur bei jedem Dritten wird ein erhöhter oder schwankender Wert durch Krebs verursacht. Andere Auslöser können beispielsweise Entzündungen, ein Gewebeuntergang durch kleine Infarkte in der Prostata oder lediglich eine Vergrößerung des Organs sein. Möglicherweise liegt an einer Stelle ein kleiner Tumor, der sich dort häuslich eingerichtet hat und von dem keine Gefahr ausgeht. Und manche Männer haben auch ohne irgendeine erkennbare Ursache im Alter einen erhöhten PSA-Wert.

Das Interview stammt aus dem aktuellen "Gesund Leben. Das Magazin für Körper, Geist und Seele". Ab 13.05. ist das Heft am Kiosk erhältlich.

Trotzdem folgt auf einen hohen Wert häufig eine Biopsie, die nicht ohne Risiko ist.
Wir haben in unserer Leitlinie zum Prostata- Karzinom die Indikation zur Biopsie deutlich eingeengt. Komplikationen treten zwar nur selten auf, können aber schwerwiegend sein. Man muss sehr genau abwägen. Bei der Biopsie stechen wir durch den Darm mehrmals in die Prostata hinein. Wir können dabei Keime vom Darm in die Drüse verschleppen. Das Gewebe kann sich entzünden, Keime können in die Blutbahn gelangen, sodass eine Blutvergiftung droht. Sind es multiresistente Keime, lassen sie sich nur sehr schwer behandeln. Wir müssen heute leider bei vier bis sechs von 100 solcher Biopsien damit rechnen. Deshalb suchen wir einen anderen Zugang zur Prostata - nicht über den Enddarm, sondern über den Damm. Außerdem kann es zu Blutungen kommen. Und es besteht bei einer Gewebeentnahme die Gefahr, dass das Nervenbündel verletzt wird, das um die Prostata herumgeflochten ist. Das kann die Potenz beeinträchtigen.

Gilt nicht trotzdem: Krebs früh erkannt, Gefahr gebannt?


Dieses Denken ist durch große Vereine, Fachgesellschaften und private Stiftungen in Umlauf gebracht worden. Dem ist aber nicht so. Viele große Kampagnen schüren die Krebsangst, informieren aber nicht.

Warum nicht?


Weil wir durch Früherkennung keinen Krebs verhindern. Deshalb ist auch der Begriff "Vorsorge" falsch. Wir bewahren je nach Tumor (Brust, Darm oder Prostata) von 800 bis 1000 Untersuchten einen vor dem Krebstod, und vier sterben trotzdem. Prostatakrebs ist häufig nicht aggressiv und nicht streuend. Das kommt sogar sehr viel öfter vor als die aggressiven Formen. Und nur der aggressive Krebs muss schnell behandelt werden. Die Aufgabe der Ärzte ist es, diese beiden Formen zu unterscheiden. Offensichtlich schreiten viele Ihrer Kollegen lieber schnell zur Tat. Noch ist das so. Studien zeigen uns, dass die Hälfte der Männer mit Prostatakrebs überdiagnostiziert ist, das heißt, aus einem Überbefund, also erhöhtes PSA, resultiert die Überdiagnose Prostatakrebs und daraus die Übertherapie, etwa Bestrahlung oder Operation. Diese Überbehandlung ist nicht nur teuer für das Gesundheitssystem. Auch der Patient zahlt mit seiner Gesundheit.

Was kann passieren?
Nach den Zahlen aus allgemeinmedizinischen Studien verlieren bis zu 80 Prozent der Männer infolge der Operation die Potenz. Nach Bestrahlung sind es etwas weniger. Und rund10 Prozent der Behandelten erleiden eine Urininkontinenz, das heißt, die Kontrolle über den Blasen-Schließmuskel geht verloren.

Behandeln denn manche Ärzte in Deutschland Prostatakrebs aus rein wirtschaftlichen Gründen?


Ja, eindeutig. Es werden zu viele radikale Operationen der Prostata durchgeführt, die nicht notwendig sind. Das liegt oft an Zielvorgaben, die vom Klinikträger oder den Geschäftsführern gemacht werden. Sie haben das Wohl der eigenen Klinik im Auge, nicht das der Patienten, denn die sind lediglich anonymisierte Rechnungsposten. Meine Kollegen handeln zumeist aus Überfürsorglichkeit. Ich wünsche mir mehr Mitverantwortung des Patienten, dem wir Ärzte sachgerechte Information liefern und ihn damit in die Lage versetzen, eine Entscheidung zu treffen.

Was schlagen Sie vor?


Ich plädiere für eine Entschleunigung bei der Entscheidung, was bei einem erhöhten PSA-Wert beziehungsweise einem positiven Biopsie-Ergebnis zu tun ist. In der gesamten Versorgungskette vom Verdacht auf Prostatakrebs bis zur Therapie muss der Betroffene Zeit erhalten, um sich in Ruhe beraten zu lassen. Statt zu bestrahlen oder zu operieren, ist aktives Überwachen oder langfristiges Beobachten häufig die bessere Entscheidung, wir nennen das "active surveillance" und "watchful waiting". Und auch wenn ein Tumor entdeckt wird, sollte sorgfältig abgewogen werden: Ist das einer, der behandelt werden muss? Oder einer, den man beobachten kann?

Gibt es Alternativen zur Biopsie?
Es gibt die Möglichkeit einer Prostata- MRT. Dabei werden Patienten mit dem unteren Beckenteil in die Röhre geschoben. Es braucht dafür aber geeignete Geräte und qualifizierte Kollegen zur Begutachtung. Die Methode wird wie in England in die ärztlichen Leitlinien Eingang finden. Noch ist die Literatur dazu dünn, aber wir glauben, dass damit zwischen "Haustier" und "Raubtier" unterschieden werden kann, also zwischen harmlosen und gefährlichen Formen von Prostatakrebs. Das wäre ein neuer Weg, der manchem Betroffenen die Biopsie ersparen könnte.

In Deutschland findet derzeit eine aufwendige Studie statt, die die Therapien des Prostatakarzinoms vergleicht.


Bedingt durch das Studiendesign wird die PREFERE-Studie wohl nicht zu neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen führen. Vielmehr zu einer Übertherapie von drei Vierteln der teilnehmenden Männer.

Was raten Sie Männern, denen vom Arzt ein PSA-Test nahegelegt wird?


Sinnvoll ist er nur für die Altersgruppe zwischen 45 und 70 Jahren. Es gehört zu meinem Tagesgeschäft, Patienten davon abzuraten, weil der Wert ohnehin entweder normal ist oder eine falsche Spur legt oder auf einen nicht behandlungsbedürftigen Tumor hinweist. Wenn der Test gemacht wird und der Wert auch in einer zweiten Messung so hoch ist, dass der Arzt eine Biopsie empfiehlt, sollten Männer eine zweite Fachmeinung einholen; spätestens aber vor jeglicher Behandlung. Eine solche Zweitmeinung zahlen die Krankenkassen leider nicht in allen Fällen, es besteht kein Anspruch darauf.

Was ist ein guter PSA-Wert?


Wer 40 Jahre alt ist und bei einer ersten Messung Werte unter 0,7 Nanogramm pro Milliliter hat, hat die Chance, lange Zeit ohne Prostatakrebs zu leben. Dann ist für 20 bis 30 Jahre Ruhe im Karton, und jährliche Messungen sind überflüssig. 60-Jährige mit einem Wert unter 1 haben 15 Jahre Sicherheit, nicht am Prostatakrebs zu sterben. Und wer 70 ist und mit einem Wert bis 1 Nanogramm pro Milliliter "glänzt", braucht nicht mehr an Prostatakrebs zu denken.

Interview: Arnd Schweitzer, Antje Brunnabend

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