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Reformpläne: "Die Menschen haben den Schlüssel zu ihrem gesundheitlichen Glück in der Hand"

Trotz aktueller Kontroversen sind sich die Koalitionäre in Berlin einig: Es muss mehr Geld ins Gesundheitswesen. Dabei gäbe es noch immer viele Sparmöglichkeiten, sagt Systemkenner Friedrich W. Schwartz.

Herr Professor Schwartz, die Große Koalition überlegt im Moment nur, wie sie mehr Geld für das Gesundheitswesen einnehmen kann. Sollten nicht auch Ausgaben gespart werden?

Nun, es gibt noch Sparpotenzial. So landen jährlich 4700 Tonnen unverbrauchte Arzneimittel auf dem Müll, das entspricht vier Milliarden Euro. Schuld sind solche Ärzte, die unkritisch verschreiben, aber auch Patienten, die wegen leichter Unpässlichkeiten ihren Arzt aufsuchen und dann zu Hause, wenn sie den Beipackzettel lesen, sagen: "Das erspar ich mir lieber." Auch die Pharmaindustrie ist beteiligt: Sie bietet oft keine kleinen Packungen an. Wenn ein Patient fünf Tabletten braucht, wandern 15 in den Müll.

Haben Sie eine Lösung?

Gut wäre es, wenn die Apotheken vor allem für ältere Patienten maßgeschneiderte kleine Boxen mit ihren Medikamenten zusammenstellen dürften. Die Arzneimittelhersteller haben daran natürlich kein Interesse.

Den Pharmafirmen scheint es nicht schlecht zu gehen: Die Ausgaben für Arzneimittel stiegen im vergangenen Jahr um mehr als 13 Prozent.

In Deutschland sind Arzneimittel sehr teuer, weil der Preiswettbewerb nicht richtig funktioniert. So konnten bislang die großen Hersteller von hochpreisigen Generika die Apotheken mit Gratisware vollstellen, die an die Patienten abgegeben wurden. Die Apotheker rechneten die geschenkten Packungen dann zum regulären Preis mit den Krankenkassen ab. Das soll nun verboten werden. Aber weiterhin gibt es im Generikamarkt ein Oligopol. Ratiopharm, Hexal und Stada teilen das Geschäft unter sich auf. Kleinere und günstigere Firmen haben keine Chance.

In anderen Ländern verhandelt das Gesundheitsministerium mit Pharmafirmen über den Preis, bevor ein neues Medikament auf den Markt kommt.

Deutschland hat das nie gemacht. Kanada etwa führt schon seit anderthalb Jahrzehnten Verhandlungen mit den Herstellern. Mit Erfolg. Deshalb wurde kürzlich sogar im US-Senat gefordert, Amerikanern zu erlauben, in Kanada günstig Arzneimittel einzukaufen. Deutschland verordnet dagegen, wenn die Not besonders groß ist, den Herstellern für kurze Zeit Zwangsrabatte. Das sorgt für Wirbel in den Medien und eine kleine Preisdelle, aber nach kurzer Zeit sind die Kosten wieder so hoch wie zuvor. Wir geben hierzulande mehr Geld für Arzneimittel aus als für Ärzte. Das ist international ziemlich einzigartig und auch arbeitsmarktpolitisch absurd, denn der Beschäftigungsanteil bei der Arzneiherstellung beträgt 15 Prozent, bei ärztlichen und pflegerischen Leistungen dagegen 85 Prozent.

Die Industrie verdient also zu viel und die Ärzte zu wenig?

Die Ärzte sind bezogen auf ihren Ausbildungsstand und ihre Arbeitszeit unterbezahlt. Wenn man einen Studenten berät, in welchem Beruf er ein gutes und sicheres Einkommen hat, dann sollte man ihm raten, Oberstudienrat zu werden.

Schlechte Bezahlung müssen nicht nur Mediziner erdulden. Reden Sie mal mit Architekten oder Betriebswirten.

Nur muss der Arzt im Unterschied zu anderen Berufen ein hohes Haftungsrisiko eingehen. Außerdem hat er eine vergleichsweise niedrige Lebenserwartung, was darauf hindeutet, dass auch die Lebensqualität nicht sehr hoch sein kann. Hinzu kommt das unternehmerische Risiko, wenn man sich niederlassen will: Der Arzt trägt die ganze Verantwortung - aber die Führung der Praxis, wann er was wie abrechnen darf, bestimmen andere. Er kann also nicht sagen: Ich mache jetzt eine Medizin, bei der ich viel mit den Patienten spreche, dafür reduziere ich meine Arzneiverschreibungen um die Hälfte.

Schuld daran sind die Regelungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, deren Geschäftsführer Sie lange Zeit waren.

Ja, vor 22 Jahren! Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) haben inzwischen an Akzeptanz und an Gestaltungsmöglichkeit verloren. Insofern haben sie sich in der jetzigen Form auch überlebt.

Also sollte man sie abschaffen?

Die Abschaffung allein würde keine Probleme lösen. Wenn manche Experten sagen, mit der Abschaffung könnte man Milliarden sparen, ist das grober Unsinn. Die KVen werden ausschließlich von den Ärzten finanziert, man spart dem System also keine Kosten.

Halten Sie das deutsche Gesundheitswesen für marode?

Deutschland stand bis zur Wiedervereinigung eigentlich sehr gut da. Wir waren für viele amerikanische Analysten ein Vorbild nach dem Motto: Hier funktioniert etwas. Danach mussten plötzlich ein Drittel mehr Versicherte mit geringen oder fehlenden Beiträgen versorgt werden. Und unter diesen Bedingungen funktioniert es nicht mehr gut.

Die CDU will die gesetzlichen Krankenkassen künftig über einen Pool zu etwa 20 Prozent aus Steuern finanzieren. Ist das der große Wurf?

Die hohe Belastung des Arbeitsmarktes mit Sozialabgaben muss aufhören. Wenn die Koalition richtig nachdenkt, könnte es ein guter Wurf werden. Wichtig wäre, dass die angestrebte neue Finanzverteilung zwischen den Kassen nicht all ihre Kosten ausgleicht, sonst entfällt bei ihnen jedes echte Interesse, das Geld wirtschaftlich auszugeben und auch in Prävention von Krankheiten zu investieren.

Deutschland pumpt in sein Gesundheitssystem so viel Geld wie kaum ein anderes Land. Nur die USA und die Schweiz geben noch mehr aus.

Das stimmt, gemessen an der jeweiligen Wirtschaftskraft. Wir dürfen vernünftigerweise die Ausgaben nicht steigen lassen. Die Frage ist aber: Wie wird das Geld verteilt? Über Arzneimittel haben wir schon gesprochen. Aber auch unser Transport- und Rettungswesen könnte man noch deutlich rationalisieren. Und nach wie vor zu hoch sind die Preise für Hilfsmittel wie Spezialmatratzen und für viele Medizinprodukte im Krankenhaus wie Beatmungssysteme. Es gibt in diesem Markt zu wenig Preiswettbewerb.

Mehr Wettbewerb führt aber doch nicht unbedingt zu mehr Qualität?

Ja, bei Physiotherapeuten oder Logopäden hat das zum Teil zu Qualitätseinbußen geführt. Außerhalb des Krankenhauses gibt es oftmals keine adäquate Betreuung von Schlaganfallpatienten. Im Wettbewerb darf man nicht nur auf die Kosten achten, ohne sich um die Qualität der Versorgung zu kümmern.

Verschwenden die Krankenkassen Geld?

In den 70er und 80er Jahren hatten die Kassen niedrigere Verwaltungskosten. Das heißt: Kassen-Wettbewerb mit Vertragsvielfalt und viel Marketing kosten Geld. Mir wäre es lieber, die Kassen würden schärfer kontrollieren, wie effektiv ihre wettbewerblichen Programme eigentlich sind. Viele Kassen zahlen ihren Versicherten einen Bonus für Fitnesskurse. Diese Bonusprogramme sind gut gemeint. Es zeigt sich jetzt aber, dass etwa Fitnessprogramme leider nicht diejenigen anlocken, die sich vorher noch nie körperlich betätigt haben, sondern die, die schon gesundheitsbewusst sind. Auch im Wettbewerb darf man nicht dauernd im Blindflug neue Maßnahmen anschieben, sondern muss prüfen, ob sie den Patienten nützen und ob sie wirtschaftlich sinnvoll sind. Das ist ein großes Manko des deutschen Gesundheitssystems: Wir tun sehr viel, aber wir wissen nicht, ob wir es in der besten Weise machen.

Als problematisch gilt auch, dass es Fachärzte sowohl im Krankenhaus als auch in Praxen gibt, was zu vielen Doppeluntersuchungen führe. Lassen sich hier Milliarden sparen, wie etwa der Gesundheitsökonom Karl Lauterbach von der SPD meint?

Die Frage ist: Welche Substanz haben solche starken Worte? In der Realität zeigt eine aktuelle Studie des renommierten Berliner Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung, dass die vor allem gemeinten kostenaufwendigen Verfahren Computertomografie und Magnetresonanztomografie bei weniger als 0,1 Prozent aller Versicherten eines Jahres überhaupt als "Doppeluntersuchung" anfallen! Damit sprechen wir über einen ein- bis zweistelligen Millionenbetrag. Wo sollen da die von Lauterbach versprochenen Milliarden Euro Effizienzgewinne herkommen? Wir sollten uns lieber darauf konzentrieren, dass ein exzellentes Zusammenspiel zwischen Hausärzten und Fachärzten in Praxen und Zentren Krankenhausbehandlungen überflüssig macht. Stark krankenhauszentrierte Systeme wie das norwegische sind im Übrigen in absoluten Kosten eher noch teurer als das deutsche.

Rückständig sind wir allerdings in puncto Prävention. Aber bringt die wirklich so viel, wie immer versprochen wird?

Wir sind in Deutschland auf Schätzungen angewiesen. Aber danach müssten wir erhebliche Beträge mit Prävention einsparen können. Zum Beispiel bei der Erkrankung der Herzkranzgefäße, die zum Infarkt führen kann: Es ist unumstritten, dass bis zu 80 Prozent dieser Erkrankungen verhinderbar wären. Der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen schätzt gar, dass etwa 25 Prozent aller Krankheiten verhinderbar sind. Noch gibt es aber viel zu selten Ärzte, die in der Vorbeugung geschult sind. Noch seltener sind Präventionsforscher an unseren Unikliniken. Medizinstudenten müssen zwar seit zwei Jahren Prävention büffeln. Nur: Vom wem sollen sie es lernen?

Welche Länder könnten Vorbild sein?

Die Schweizer haben seit Jahrzehnten Zahn-Prävention konsequent gefördert. Denn: Jeder, der sein Gebiss richtig pflegt, kann alle Zähne bis ins hohe Alter behalten. Für Zahnersatz zahlen die Kassen dort nicht mehr. Wenn man heute einen Deutschen mit einem Schweizer vergleicht, dann hat der Deutsche zwar auch schön aussehende Zähne, nur: beim Schweizer sind sie echt. Den deutschen Krankenkassen ist eine professionelle präventive Zahnpflege für Erwachsene zu teuer. Das ist völlig absurd.

Müssten die Patienten denn nicht auch mehr selbst tun?

Ja, aber sie wissen oft gar nicht, was. Deswegen werden wir an der Medizinischen Hochschule Hannover jetzt auch eine Patientenuniversität gründen. Wir werden ein so genanntes Mini-Med-Studium anbieten und so Jung und Alt in ganz verständlicher Form, ohne Einflüsterungen der Pharmaindustrie, im Hörsaal vermitteln, was Gesundheit ist, was jeder tun kann, wo die Risiken liegen und wie Krankheiten entstehen. Außerdem wollen wir die Menschen schulen, die schon krank sind. Etwa Rheumapatienten. Wir sehen in Studien: Die Patienten, die geschult werden, brauchen deutlich weniger Schmerzmittel, arbeiten wesentlich früher wieder und stellen weniger Anträge auf vorzeitige Rente. Und das Wichtigste: Sie fühlen sich auch besser. Die meisten Krankheiten entstehen durch die Menschen selbst. Sie haben den Schlüssel zu ihrem gesundheitlichen Glück in der Hand, sie wissen es nur nicht.

Müsste man dafür nicht schon bei den Kindern anfangen?

Selbstverständlich. An Modellschulen, an denen Gesundheit gelehrt und praktiziert wird, sinkt der Krankenstand von Lehrern und Schülern, es gibt weniger Aggressionen, das Leistungsniveau steigt oft.

Und das wollen Sie mit den Lehrern in Deutschland machen?

Das ist genau das Problem! Viele Lehrer wissen ja selbst nicht, was gesund ist. Und wie man sich gesund hält, offenbar schon gar nicht, denn Lehrer ist der Berufsstand mit der höchsten Krankenrate, mit den meisten Anträgen auf Frühverrentung. Wie sollen die das Thema den Kindern weitergeben?

Interview: Markus Grill, Jan Schweitzer

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