HOME

Integrierte Versorgung: Der Arzt als Lotse

Vernünftige Betreuung und gleichzeitig sparsame Behandlung? Was angesichts der Kosten im Gesundheitswesen wie ein Wunschtraum klingt, soll keiner bleiben: 35 Ärzte haben eine gemeinsame Firma gegründet, mit der sie genau dies wollen.

Medizinischer Fortschritt und angemessene Bezahlung, sagten sich 35 niedergelassene Ärzte im baden-württembergischen Kinzigtal, muss an der Provinz nicht vorbei gehen. Bedrängt von sinkenden Einnahmen, schrumpfenden Budgets und dem Risiko, bald ohne Nachfolger da zu stehen, wurden die Mediziner aus dem malerischen Schwarzwald kreativ. Sie gründeten eine Firma. Die AOK Baden-Württemberg und einen auf die Gesundheitsbranche spezialisierten Unternehmensberater zogen sie sich als Partner an Land. Zweck des Gemeinschaftsunternehmens: Die Behandlungskosten senken.

Versuch mit 30.000 Versicherten

"Gesundes Kinzigtal" heißt die Firma, ab Juli können sich die ersten Patienten einschreiben. Verhandlungen mit regionalen Krankenhäusern und Apotheken sind anberaumt. Grundlage ist ein auf neun Jahre angelegter Vertrag mit der AOK, die der Kinzigtal GmbH die Budgetmitverantwortung für 30.000 AOK-Versicherte zuspricht. Die AOK-Kunden - beinahe die Hälfte der Kinzigtaler Bevölkerung - sollen künftig sparsamer und gleichzeitig medizinisch vernünftiger betreut werden.

Die Rechnung ist simpel: Wenn die Kinzigtaler weniger Behandlungskosten produzieren als der Durchschnitt der Westdeutschen, entsteht der neuen Gesellschaft ein Gewinn. Der wird dann unter der Kasse und den Gesellschaftern, vornehmlich den teilnehmenden Ärzten, verteilt. "Landarztpraxen sind immer schwerer zu besetzen. Wir müssen Perspektiven schaffen und Risiken überschaubar halten", sagt der ärztliche Sprecher des Pilotprojekts, Werner Witzenrath.

Wirksamere Verzahnung

Politischer Rahmen für die Initiative der Kinzigtaler ist eines der meist umkämpften Reformprojekte der vergangenen Gesundheitsreform. Unter dem Schlagwort "Integrierte Versorgung" versucht Gesundheitsministerin Ulla Schmidt die starren Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung aufzubrechen und einzelne Behandlungsschritte, von der Operation bis zur Rehabilitation, wirksamer zu verzahnen. Bisher arbeiten niedergelassene Ärzte und Mediziner im Krankenhaus streng voneinander getrennt. Die Betreuung eines operierenden Arztes endet, wenn sein Patient das Krankenhaus verlässt. Über Nachsorge und Behandlungserfolg erfährt er meist wenig.

Ebenso beschränkt sich die Information des einweisenden Hausarztes meist auf den Arztbrief, der ihn zuweilen erst Wochen später erreicht. Diese interdisziplinäre Sprachlosigkeit verursacht Risiken und enorme Kosten: Doppeluntersuchungen, unnötige Röntgenaufnahmen oder Komplikationen auf Grund verschwiegener Arzneimittelunverträglichkeiten. Jährlich würden tausende Patienten in Krankenhäuser eingewiesen, weil Wechselwirkungen von verschiedenen Präparaten nicht erkannt worden seien, wettert zum Beispiel die Barmer Ersatzkasse, mit rund sieben Millionen Versicherten eine der größten deutschen Krankenkassen. Außerdem sind aus dem medizinischen Informationsfluss auch alle nachgeordenten Dienstleister mehr oder weniger ausgeblendet: Apotheker, Krankengymnasten oder Psychotherapeuten.

Gut bei konkreten Krankheitsbildern

So genannte Integrierte Versorgungsverträge (IV) sollen die verschiedenen Protagonisten des medizinischen Systems vertraglich zusammenschweißen, einen zügigen Informationsfluss sicherstellen und Behandlungsmethoden stringenter aufeinander abstimmen. Am besten funktioniert das auf regionaler Ebene und bei ganz konkreten Krankheitsbildern. Beliebter Gegenstand von IV-Verträgen sind etwa Operationen am Hüft- oder Kniegelenk.

Kern eines IV-Vertrages ist in aller Regel eine bindende Vereinbarung zwischen einer gesetzlichen Krankenkasse, mindestens einem Krankenhaus und mehreren niedergelassenen Ärzten und Apothekern. In solchen Verträgen werden Behandlungsschritte, - dauer und -budgets minutiös festgelegt. Häufig übernimmt das operierende Krankenhaus eine über mehrere Jahre wirksame Garantie auf den Behandlungserfolg. Die Krankenkasse garantiert im Gegenzug eine Pauschale pro Behandlung, mit der das Krankenhaus kalkulieren kann. Außerdem kann die Klinik auf einen konstanten Patienten-Strom hoffen, weil Krankenkasse und die niedergelassenen Vertragspartner für ihr Modell Werbung machen.

Auch Patienten haben Pflichten

Die Ärzte und Apotheker, die sich an solchen IV-Verträgen beteiligen, verpflichten sich zu einem regen Informationsaustausch mit der behandelnden Klinik und einer ausführlichen Dokumentation von Maßnahmen und verordneten Präparaten. Auch die Patienten werden in die Pflicht genommen. Sie müssen häufig versprechen, sich zuerst an einen Hausarzt zu wenden, der dem Vertragssystem angeschlossen ist. Oder ein Krankenhaus zu wählen, das mit der Kasse in einem bestimmten Anwendungsbereich kooperiert. Die Kassen honorieren die Bereitschaft, sich dem Vertrags-Regime unterzuordnen häufig mit Prämien, erstatteter Praxisgebühr oder gewähren kostenlosen Zusatzleistungen.

Im Kinzigtal versprechen die Mitglieder von "Gesundes Kinzigtal" gebührenfreie Vorsorge-Untersuchungen, werben für Ernährungsberatungen oder Krankengymnastik. "Nur wenn die Leute hier langfristig gesünder leben, rechnet sich unsere Initiative", erklärt eine Sprecherin. "Wir investieren in die Zukunft." Die teilnehmenden Patienten sollen sich einen Arzt des Vertrauens wählen, der sie künftig durch den Dschungel des medizinischen Angebots navigiert. "Durch Prozessoptimierung und Bürokratieabbau rechnen wir mit 10 bis 20 Prozent an Einsparungen. Das können jährlich mehrere Millionen Euro werden", sagt der stellvertretende Vorstandschef der AOK Baden-Württemberg, Christopher Hermann.

Kassen können Kosten besser kontrollieren

Für die Kassen sind IV-Verträge unter anderem attraktiv, weil sie Kostenstrukturen transparent machen - und damit besser kontrollierbar. Vor allem aber lassen die meisten IV-Verträge die mächtigen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) außen vor, die normaler Weise die Interessen der Mediziner bei Budgetverhandlungen vertreten. Dadurch verschiebt sich bei den Verhandlungen das Kräftegleichgewicht. Um an die begehrten Verträge zu kommen, gehen Krankenhäuser und Niedergelassene Kompromisse ein. Allerdings sprechen Kritiker solcher Vereinbarungen von Pauschalen, die nicht selten das ohnehin niedrige aktuelle Niveau deutlich unterschreiten.

Entsprechend reserviert reagiert die Ärztevertretung Marburger Bund. In Stellungnahmen warnt der Verband, in vielen IV-Verträgen werde dem Sparzwang Vorrang eingeräumt vor medizinischen Notwendigkeiten. Vor allem das so genannte Hausarzt- und Hausapothekenmodell der Barmer stößt beim Hartmann Bund auf wenig Gegenliebe. Dabei handelt es sich um den bislang einzigen bundesweiten IV-Vertrag. Rund 38.000 Hausärzte und 18.000 Apotheken nehmen inzwischen teil. Bald 1,4 Millionen Versicherte haben sich eingeschrieben.

Versicherten winkt ein Bonus

Wer teilnimmt, dem winkt ein Bonus. Versicherte und mitversicherte Familienmitglieder müssen dann nur einmal im Jahr die Praxisgebühr von 10 Euro bezahlen. Wer regelmäßig zum Arzt geht, kann also 30 Euro pro Person und Jahr sparen. Wie in Baden-Württemberg entscheidet sich auch ein Teilnehmer am Barmer-Vertrag zunächst für einen Hausarzt, der dem Barmer-Netzwerk angeschlossen sein muss und künftig Lotsenfunktion übernimmt. Vertragsteilnehmer verpflichten sich, diesen Hausarzt bis auf wenige Ausnahmefälle stets zuerst zu konsultieren. Der Hausarzt empfiehlt die weiteren Behandlungsschritte und überweist, wenn nötig an einen Facharzt.

Außerdem wählt sich der Barmer-Patient, der dem Vertrag beitritt, eine Apotheke, zu der er während der einjährigen Vertragslaufzeit ausschließlich geht. Der Apotheker führt eine Liste mit allen verordneten Präparaten und ohne Rezept erworbenen Medikamenten. Eine sinnvolle Maßnahme, argumentiert die Barmer. Auf diese Weise ließen sich Komplikationen durch Unverträglichkeiten vermeiden. Unnötige Gängelei, findet der Marburger Bund.

Ärztevertreter kritisieren eingeschränkte Wahl

Was die Ärztevertreter aber am meisten ärgert, sind jene Passagen in dem mehr als 50 Seiten dicken Vertragswerk, in dem die Teilnehmer - Krankenhäuser, Ärzte, Apotheken - ausdrücklich zum Sparen angehalten werden. So wird den Medizinern nachdrücklich empfohlen, bei der Verschreibung eines Medikaments, wenn möglich auf billigere Nachahmer-Präparate, so genannte Generika zurück zu greifen. Für die richtige Klinikempfehlung wird den überweisenden Ärzten eine Liste mit besonders kostenbewusst arbeitenden Kliniken in der Umgebung an die Hand gegeben. Ohne es zu wissen, weil kaum jemand den umfangreichen Vertragstext mit allen Anhängen und Fußnoten richtig durchlese, werde der Patient in seinen Wahlmöglichkeiten eingeschränkt, kritisieren Ärztevertreter.

Trotzdem gehört Verträgen der integrierten Versorgung nach Meinung vieler Gesundheitsexperten die Zukunft. Vom Gesetzgeber werden sie ausdrücklich gewünscht. Das steht im fünften Sozialgesetzbuch in § 140a. Im Zuge der letzten Gesundheitsreform wurden weitere rechtliche Hürden abgebaut. Zur Anschubfinanzierung darf jede Krankenkasse seit 2004 von der Gesamtvergütung für ambulante und stationäre Behandlungen ein Prozent einbehalten. Das entspricht etwa 700 Millionen Euro. Diese Regelung gilt zunächst bis Ende 2006, wird aber vermutlich verlängert. Noch allerdings schöpfen die Anbieter im Gesundheitswesen diesen Rahmen gar nicht aus. Ende vergangenen Jahres waren in Deutschland mit einem Vergütungsvolumen von rund 480 Millionen Euro registriert.

Enormer bürokratischer Aufwand

Das Problem: Weil es sich zumeist um regionale Projekte mit einem begrenzten Teilnehmerkreis handelt, schließt jede Krankenkasse eine Unmenge von Einzelverträgen ab. Laut Bundes-Gesundheitsministerium waren zum Ende des Vorjahres 1970 IV-Verträge registriert. Allein die Betriebskrankenkassen unterhielten nach Angaben ihres Bundesverbandes bis Mitte vergangenen Jahres 30 Projekte mit mehr als 100 Einzelverträgen. Die Barmer allein bringt es auf 111. Weitere 90 sind nach Angaben eines Sprechers in Vorbereitung. Alle diese Einzelinitiativen müssen verwaltet, kontrolliert und bewertet werden. Ein enormer bürokratischer Aufwand. Deshalb, heißt es beim BKK-Bundesverband, sparten Projekte der integrierten Versorgung nicht automatisch und schon gar nicht kurzfristig Geld.

Auch der Virchow-Bund, Vertreter niedergelassener Ärzte in Deutschland, warnt: "Zu einer erweiterten Kooperation der Ärzte untereinander und einer besseren Verzahnung von ambulanter und klinischer Behandlung sagen wir uneingeschränkt ja", so Hauptverbands-Geschäftsführer Hartwig Lange. Kritisch sehen die Ärztevertreter aber die vielen Insel-Lösungen: "Das ist von den Ärzten schwer zu handhaben und von Patienten kaum noch zu überblicken", bemängelt Lange. Was IV-Projekte wirklich bringen und wie sich die neue Form der Zusammenarbeit bewährt, wird die Zukunft zeigen. Die meisten Projekte werden gerade erst ausgewertet.

Wissenscommunity