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Ärzte-Appell

Interview mit Psychiatrieprofessor Andreas Heinz: "Wir brauchen mehr Personal für eine gute Behandlung in der Psychiatrie"

Inzwischen hat sich auch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde dem Ärzte-Appell im stern angeschlossen. Im Interview begründet der Vorsitzende Prof. Andreas Heinz den Schritt und warnt dringend vor Plänen zu einer Personaluntergrenze.

Prof. Andreas Heinz, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie

Prof. Andreas Heinz ist Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Er leitet zudem die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Charité Campus Mitte in Berlin

DPA

"Rettet die Medizin!" Mit dieser Forderung im stern sorgten 215 Ärzte Anfang September für bundesweites Aufsehen. Ihr Ziel: eine radikale Reform des Krankenhauswesens. An vielen Orten wurde darüber diskutiert: in Krankenhäusern, Arztpraxen und auch im Fernsehen.

Drei Wochen nach dem Erscheinen des Appells ist die Zahl seiner Unterstützer nun bereits auf mehr als 130.000 angewachsen – und es werden täglich mehr. 


Krankenhäuser sollen für das Dasein vorsorgen genauso wie die Polizei oder Feuerwehr. Der Staat muss die Rahmenbedingungen dafür schaffen, dass das Menschenrecht auf Gesundheitsfürsorge gewährleistet ist. Es darf nicht länger passieren, dass Krankenhäuser Gewinne für nötige Anschaffungen ausgeben und dafür am Personal sparen – weil der Staat ihnen seit Jahren Finanzmittel vorenthält, um unrentable Einrichtungen "auszuhungern". Es ist fahrlässig, Krankenhäuser und damit das Schicksal von Patientinnen und Patienten den Gesetzen des freien Marktes zu überlassen. Niemand würde fordern, dass die Polizei oder Feuerwehr schwarze Nullen oder Profite erwirtschaften müssen. Warum also Krankenhäuser?

Die Führung eines Krankenhauses gehört in die Hände von Menschen, die das Patientenwohl als wichtigstes Ziel betrachten. Deshalb dürfen Ärztinnen, Ärzten und Pflegekräften keine Entscheidungsträger vorgesetzt sein, die vor allem die Erlöse, nicht aber die Patientinnen und Patienten im Blick haben. Aber auch manche Ärztinnen und Ärzte selbst ordnen sich zu bereitwillig ökonomischen und hierarchischen Zwängen unter. Wir rufen diese auf, sich nicht länger erpressen oder korrumpieren zu lassen.

Das Fallpauschalensystem, nach dem Diagnose und Therapie von Krankheiten bezahlt werden, bietet viele Anreize, um mit überflüssigem Aktionismus Rendite zum Schaden von Patientinnen und Patienten zu erwirtschaften. Es belohnt alle Eingriffe, bei denen viel Technik über berechenbar kurze Zeiträume zum Einsatz kommt – Herzkatheter-Untersuchungen, Rückenoperationen, invasive Beatmungen auf Intensivstationen und vieles mehr. Es bestraft den sparsamen Einsatz von invasiven Maßnahmen. Es bestraft Ärztinnen und Ärzte, die abwarten, beobachten und nachdenken, bevor sie handeln. Es bestraft auch Krankenhäuser. Je fleißiger sie am Patienten sparen, desto stärker sinkt die künftige Fallpauschale für vergleichbare Fälle. Ein Teufelskreis. So kann gute Medizin nicht funktionieren.

Der Arbeitstag im Zeitalter der Fallpauschalen und der Durchökonomisierung der Medizin ist bis zur letzten Minute durchgetaktet. Nicht einberechnet ist der auf das Mehrfache angestiegene Zeitaufwand für Verwaltungsarbeiten. Nicht einberechnet ist die Zeit für die Weiterbildung junger Ärztinnen und Ärzte und für die immer wichtigeren Teambesprechungen. Vor allem nicht einberechnet sind Patientinnen und Patienten, die viele Fragen haben oder Angst vor Schmerzen, Siechtum und dem Tod. Wenn aber mit den Kranken nie ausführlich gesprochen wird, können Ärztinnen und Ärzte nicht erfassen, woran sie wirklich leiden. Wenn diese Patientinnen und Patienten entlassen werden, verstehen sie weder ihre Krankheit, noch wissen sie, wofür die Therapie gut ist. Das Diktat der Ökonomie hat zu einer Enthumanisierung der Medizin an unseren Krankenhäusern wesentlich beigetragen.

Unsere Forderungen:

1. Das Fallpauschalensystem muss ersetzt oder zumindest grundlegend reformiert werden.

2. Die ökonomisch gesteuerte gefährliche Übertherapie sowie Unterversorgung von Patienten müssen gestoppt werden. Dabei bekennen wir uns zur Notwendigkeit wirtschaftlichen Handelns.

3. Der Staat muss Krankenhäuser dort planen und gut ausstatten, wo sie wirklich nötig sind. Das erfordert einen Masterplan und den Mut, mancherorts zwei oder drei Kliniken zu größeren, leistungsfähigeren und personell besser ausgestatteten Zentren zusammenzuführen.

Der Appell der Mediziner im gedruckten stern  und auf stern.de hat so große Wellen geschlagen, dass sich inzwischen auch andere Wissenschaftler den Forderungen angeschlossen haben wie etwa die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Der stern hat mit dem Vorsitzenden Prof. Andreas Heinz gesprochen. 

Professor Heinz, Sie sorgen sich um die Qualität der Versorgung der stationär untergebrachten Patientinnen und Patienten. Sie warnen sogar vor einem "Rückfall in die Verwahrpsychiatrie". Was ist der Hintergrund?

Wir fürchten, dass die Situation in der Psychiatrie sich deutlich verschlechtert. Ab 2020 sollen psychiatrische Kliniken verpflichtet werden, einen Mindestpersonalstand von nur noch 85 Prozent der bisherigen Personalausstattung nachzuweisen. Unsere Forderung war, dass die Häuser leitliniengerecht, also entsprechend dem heutigen Stand der Forschung arbeiten können, und dass dafür die personelle Ausstattung erhöht wird. Als die Psychiatrie-Personalverordnung 1991 in Kraft trat, ging man im Wesentlichen davon aus, dass schwer psychisch erkrankte Menschen stationär vor allem Medikamente brauchen. Heute ist durch viele Studien belegt, wie wichtig menschliche Zuwendung, soziale Hilfen und Psychotherapie sind. Wir haben uns 10 bis 20 Prozent mehr Personal erhofft, damit zum Beispiel für jeden Patienten zwei Stunden Psychotherapie pro Woche möglich sind. Was wir nun bekommen: eine Kürzung auf 85 Prozent als Untergrenze.

Man könnte diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss definierte Untergrenze auch als  Versicherung für Patienten verstehen: Eine bestimmte Grenze darf bei der personellen Ausstattung einer Station nicht unterschritten werden.

Festgeschrieben wird leider nicht, was sein soll, sondern nur noch das, was unbedingt sein muss, damit es nicht unverantwortbar wird. Das ist, als würde man sagen: Auf einer Frühchenstation muss es Inkubatoren geben; wenn die fehlen, dann wird die Station geschlossen. Diese absolute Untergrenze ist jetzt definiert, aber nicht das, was für eine gute und zeitgemäße Behandlung nötig ist. So ist es dem freien Spiel der Kräfte und dem Verhandlungsgeschick einzelner Krankenhausdirektoren mit den Kassen überlassen, etwas darüber hinaus zu bekommen. Das ist riskant, es kann immer scheitern. Eine sinnvolle Richtlinie muss zwischen Personalsollvorgaben, die sich an der erforderlichen guten Versorgungsqualität ausrichten, und einer zur Gewährleistung der Patientensicherheit notwendigen Personaluntergrenze unterscheiden.

Was wird sich voraussichtlich verschlechtern, wenn die geplante Regelung in Kraft tritt?

Es bedeutet, dass der Personalschlüssel nicht erhöht wird, sondern sogar erniedrigt werden kann. Dieser minimale Personalstand muss dann nach Berufsgruppen differenziert und pro Station mindestens monatlich dokumentiert werden. Bei Unterschreitung der Untergrenze drohen Sanktionen  - die die Kassen wollen dann ab 2021 nicht mehr zahlen. Bisher dokumentieren wir für das ganze Krankenhaus Jahr für Jahr. So können wir bedarfsbedingte oder auch urlaubs- oder krankheitsbedingte Auf- und Abs beim Personal ausgleichen. Wir können beispielsweise auch mal mehr Sozialarbeiter einsetzen, wenn das wichtig ist. Hier in Berlin-Mitte ist der Bedarf an Betreuung durch einen Sozialarbeiter besonders hoch, da Patienten häufig keine Wohnung oder keine Arbeit mehr haben, wenn sie entlassen werden. Da kann es auch mal sinnvoll sein, mit dem vorgegebenen Budget mehr Sozialarbeitende auf Kosten anderer Berufsgruppen zu beschäftigen. Die Kliniken sollten Spielräume haben, um das zu tun, was sinnvoll für die Patientinnen und Patienten ist. Die geplante Neuregelung würde dagegen noch mehr Verwaltungs- und Dokumentationsarbeit bedeuten -  also noch weniger Zeit für Patienten. Für kleine Krankenhäuser können die angedrohten Sanktionen sogar das Aus bedeuten - dann hätten wir auf dem Land nur noch Großkliniken wie vor 40 Jahren.

Wie sieht die derzeitigen Versorgung aus?

Für jeweils 18 durchschnittlich kranke Patienten auf unser Station bezahlen die Kassen in etwa eine Viertel-Psychotherapeutenstelle, eine Viertel-Oberarztstelle und einen Psychiater in Weiterbildung plus Urlaubsvertretung. Das gewährleistet derzeit nur für etwa zehn Patienten eine Psychotherapiesitzung pro Woche – und selbst das ist sehr optimistisch gerechnet, denn einige Zeit wird benötigt, um die Sitzungen zu dokumentieren, zu supervidieren und im Team zu diskutieren. Das reicht bei weitem nicht aus.

Gilt das auch für die Charité und andere Universitätskrankenhäuser?

An den Universitätskliniken, wie hier an der Charité, sieht es besser aus. Dafür leiten unsere Fachkräfte Studien, und sie arbeiten wissenschaftlich.

In Norwegen, in Tromso, arbeitet eine kleine psychiatrische Station mit sechs Patienten ohne Medikamente. Die Patienten sollen die Möglichkeit haben, nur Psychotherapie zu erhalten. Ist so etwas in Deutschland denkbar?

Die Situation ist in mancher Hinsicht besser als ihr Ruf, auch in Deutschland, das muss ich immer wieder sagen. Seit über 20 Jahren sind  Psychiater immer auch psychotherapeutisch ausgebildet – und so gut wie alle legen Wert darauf, Menschen nicht nur medikamentös zu behandeln, sondern mit ihnen zu sprechen, ihre Probleme und ihre Bedürfnisse zu verstehen. Die Gesetzeslage ist in den Bundesländern unterschiedlich – aber in  Berlin beispielsweise darf niemand, der das ablehnt, mit Medikamenten zwangsweise behandelt werden, es sei denn, er oder sie gefährdet sich selbst massiv. Bei Fremdgefährdung muss der oder die Betroffene auf andere Weise als mit Medikamenten behandelt werden, zum Beispiel durch intensive Zuwendung und Begleitung. Das braucht Personal. Im Einzelfall kann die Situation sehr schwierig sein und viel Leid für die Angehörigen und die Betroffenen bedeuten. Aber es gilt: Patienten haben das Recht, über ihre Behandlung mitzubestimmen.

Man weiß heute aus Studien, dass nichtmedikamentöse Psychotherapie mitunter hilfreicher ist als ein Medikament.

Bei allen psychischen Störungen ist eine  gründliche Anamnese wichtig – dafür Gesprächszeit zu haben, ist unverzichtbar. Manchmal stellt sich bei genauem Hinsehen heraus: Das ist gar nichts für eine Psychotherapie, sondern die Schilddrüse arbeitet bei diesem Menschen nicht richtig, er braucht ein bestimmtes Hormon. Wir wissen zudem: Bei leichteren Depressionen helfen in der Regel Gesprächstherapien am besten, dazu gehören auch stützende Gespräche beim Hausarzt. Bei mittelschweren Depressionen sind psychotherapeutische Interventionen vordringlich, der Einsatz von Antidepressiva kann helfen, muss es aber nicht. Bei schweren Depressionen sind Medikamente in aller Regel zusätzlich zur Psychotherapie hilfreich. Man muss natürlich immer auf die Dauer der Medikationsgabe achten und erwünschte und unerwünschte Wirkungen abwägen. Grundsätzlich ist der zwischenmenschliche Kontakt zwischen ärztlichem oder psychologischem Therapeuten und dem Kranken von großer Bedeutung, das wissen wir heute genau - auch bei Patienten mit Psychosen übrigens, die zunächst oft sehr unzugänglich wirken. Dafür braucht es Zeit. Umso größer ist unsere Enttäuschung, dass darauf vom G-BA zu wenig Rücksicht genommen wurde.

Wie sieht es im Pflegebereich aus?

Auch hier hätten wir uns gewünscht, dass die Soll-Zahlen erhöht werden. Wir in allen anderen Krankenhäusern ist die Zeit mit den Patienten zu knapp, nicht zuletzt, weil Dokumentations- und Verwaltungsaufgaben so viel Raum einnehmen. Eine Qualitätssicherung, die immer aufwendiger wird, geht – so absurd das ist  -  irgendwann vor allem auf Kosten der Qualität der Behandlung. Wenn es genügend Pflegekräfte gibt, kann man jedem einzelnen Patienten gerecht werden, bisher verschlossene Stationstüren öffnen und oft auch Zwangsmaßnahmen vermeiden, zeigen die Erfahrungen. Das ist der Schlüssel zu einer humanen Psychiatrie.

Sehen Sie die Chance, dass die neue Psychiatrie-Personalverordnung jetzt noch modifiziert wird?

Nein. Wir bitten deshalb nun die Bundestagsabgeordneten mit allem Nachdruck, gesetzlich vorzuschreiben, dass Krankenhäuser wie bisher mit bundesweit gültigen Sollvorgaben in die Kassenverhandlungen gehen. Die müssen weit über der Minimalvorgabe von 85 Prozent des bisherigen Personalstandards liegen und über dem Status quo - also 2020 unbedingt bei über 105 Prozent der bisherigen Psychiatrie-Personalverordnung. Diese gilt ab 2020 nicht mehr – wenn der Gesetzgeber nicht handelt, ich wiederhole es, dann haben wir als Grundlage für unsere Ausstattung nur noch die 85 Prozent-Minimalbesetzung und die Gefahr des Wettlaufs nach unten.

Die DGPPN hat sich dem Ärzteappell des stern angeschlossen. Die Ärzte in normalen Krankenhäusern wehren sich unter andrem gegen Fallpauschalen, die dazu verleiten, bevorzugt Eingriffe vorzunehmen, die Geld bringen.  In der Psychiatrie ist das anders geregelt. Da gibt es Tagespauschalen, die sich am Schweregrad der Erkrankung orientieren. Was hat sie bewogen, den Appell zu unterstützen?

Psychiatriepatienten dürfen nicht dem ungeregelten "freien" Spiel des Marktes ausgesetzt sein. Das ist uns wichtig. In der psychiatrischen Versorgung gibt es sehr viele Notfälle. Die Menschen werden mal von der Polizei gebracht, mal von der Feuerwehr. Sie können sich das Krankenhaus meistens nicht aussuchen, in dem sie behandelt werden. Zuständig ist der Bezirk, in dem sie leben. Häuser in anderen Bezirken, die den psychisch Erkrankten besser gefallen, können die Notaufnahme ablehnen. Die Betroffenen brauchen deshalb bundesweit gültige, klare Soll-Vorgaben für eine gute Behandlung, die für alle psychiatrischen und psychosomatischen Häuser gelten. Die Patientin und der Patient müssen im Vordergrund stehen. Verwaltung und Dokumentation dürfen nicht immer mehr von der Behandlungszeit stehlen, die dem Patienten zusteht. Wichtig ist uns, dass das Wohl des Patienten mit seinen vielen Facetten und individuellen Bedürfnissen im Zentrum der politischen Entscheidungen steht.

Die ganze Geschichte zum Ärzte-Appell lesen Sie im stern, Ausgabe 37.

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