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FDP-Pläne zur Gesundheitsreform: Deshalb ist die Kopfpauschale ungerecht

Die CSU sperrt sich, in der CDU grummelt es, die SPD zetert ohnehin dagegen: Die von der FDP geforderte Kopfpauschale steht massiv in der Kritik. Im stern.de-Interview erläutert Gesundheitsökonom Jürgen Wasem, weshalb er das Projekt für so problematisch hält.

Professor Wasem, die CSU wehrt sich mit aller Macht gegen die Einführung der Kopfpauschale, eine Herzensangelegenheit der FDP. Ist das Kopfpauschalen-Modell im Kern also sozial ungerecht?
Zumindest ist seine Konsequenz eine massive Umverteilung. Um das an einem Beispiel festzumachen: Nach bisherigen Berechnungen läge die Prämie bei einer Kopfpauschale in Reinform knapp unter 150 Euro. Die Rentnerin mit 600 Euro oder der Frisör mit 700 Euro Einkommen: Die zahlen heute 50 bis 60 Euro, weil der Beitrag bislang einkommensabhängig ist. Die Kopfpauschale bedeutete also mehr als eine Verdoppelung ihrer Beiträge.

Diejenigen aber, die freiwillig in einer Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und oberhalb der Versicherungspflichtgrenze liegen, zahlen heute einen Versichertenanteil von 270 Euro, die andere Hälfte legt der Arbeitgeber drauf. Die Kopfpauschale bedeutete also theoretisch eine Beitragshalbierung für Besserverdienende und deren Arbeitgeber.

Aber Gesundheitsminister Rösler rühmt sich doch, seine Kopfpauschale sei sozial gerecht, weil sie einen steuerfinanzierten Sozialausgleich vorsehe.
Ja, damit die Kopfpauschale sozial ausgeglichen wirkt, muss man den Beitrag der Geringverdiener wieder auf ein festzulegendes Niveau runtersubventionieren. Dieses Geld wird wohl aus dem Steuersäckel kommen.

Das würde aber bedeuten, dass man Arbeitgeber und Besserverdienende entlastet, während man Ärmere auf Kosten aller subventioniert.
Für die Arbeitgeber gilt das auf jeden Fall. Bei den Besserverdienenden muss beachtet werden, dass der Sozialausgleich von Steuermitteln finanziert werden müsste, die überproportional von den Besserverdienenden stammen. Im Kern hängt alles von der Frage ab, wie der Steuerausgleich finanziert werden soll. Je nachdem, wie er ausgestaltet wird, kostet er zwischen 15 und 30 Milliarden Euro.

Aber woher will Rösler soviel Geld nehmen?
Das ist die Frage. Zwei Extrembeispiele: Wenn ich den Steuersatz für Lebensmittel von 7 auf 10 Prozent erhöhe, dann habe ich eine sehr unsoziale Finanzierung. Wenn ich den Spitzensteuersatz in der Einkommenssteuer erhöhe, dann habe ich eine Finanzierung, die die Besserverdienenden belasten würde. Und dazwischen sind viele Mischmodelle denkbar.

Gerade erst hat Gesundheitsminister Rösler ein Modell vorgestellt, das eine schrittweise Einführung der Kopfpauschale vorsieht. Dieser sanftere Übergang soll angeblich nur zehn Milliarden Euro pro Jahr kosten, außerdem soll es einen Solidarzuschlag für sozial Schwache geben. Es geht also anscheinend doch günstiger.
Die Frage nach der Höhe der Mittel für den Sozialen Ausgleich hängt von vielem ab: Wie viele Mittel fließen nach wie vor über einkommensabhängige Beiträge? Wenn beim schleichenden Einstieg erhebliche Teile wie bislang finanziert werden, braucht man natürlich deutlich weniger Geld für den sozialen Ausgleich.

Und wird der heutige Bundeszuschuss weiterhin für Leistungsausgaben verwendet oder künftig für den sozialen Ausgleich? In letztem Fall brauche ich deutlich weniger zusätzliche Steuermittel.

Aber könnte dieser schleichende Übergang vielleicht doch eine sozial gerechtere Kopfpauschale ermöglichen?
Auch das kommt darauf an: Wie wird der soziale Ausgleich im Einzelnen ausgestaltet? Welches Einkommen definiert die Bedürftigkeit? Wo ist die Belastungsgrenze?

Egal ob 10 oder 30 Milliarden Euro für den Sozialausgleich aus Steuermitteln stammen sollen - auf jeden Fall würde die Höhe des Sozialausgleichs künftig jedes Jahr aufs Neue vom guten Willen des Finanzministers abhängen.
Richtig. Man kann die Verwendung der Einnahmen aus einer Steuererhöhung nicht gesetzlich fest binden. Das geriete jedes Jahr erneut auf den Prüfstand. Das finde ich, ist eines der zentralen Probleme.

Weil Sie der Gunst des Finanzministers nicht trauen?
Nicht nur, sondern auch weil die Kosten des Gesundheitssystems jedes Jahr steigen werden, und zwar überproportional zum Wirtschaftswachstum. Denn demografisch bedingt haben wir immer mehr Alte, der Bedarf an Pflegekräften steigt und ein Ärztemangel ist absehbar.

Das hieße auch, dass die Kopfprämien steigen und dass automatisch der Subventionsausgleich ansteigen muss. Der Finanzminister muss sich dann entscheiden, ob er die Mehrausgaben stemmen kann oder ob bei dem Sozialausgleich gespart wird.

Röslers Modell nach soll der Arbeitgeberanteil aber festgeschrieben werden. Das heißt, die Kopfpauschale schützt die Arbeitgeber vor den absehbar wachsenden Kosten des Gesundheitssystems?
Ja, die Ausgabendynamik geht zu Lasten der Kopfprämie und wird nicht paritätisch finanziert. Dann steigt auch der Sozialtransferbedarf aus Steuergeldern.

Und dieser Bedarf dürfte gewaltig sein: Einem Bericht der "Süddeutschen Zeitung" zufolge müsste der Spitzensteuersatz auf über 70 Prozent steigen. Wird mit einer Steuerfinanzierung nicht das Solidaritätsprinzip ausgehöhlt, also die Solidarität zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgeber, und die zwischen Geringverdienern und Besserverdienern?
Ohne weitere Eingriffe der Politik haben wir realistisch nur die Wahl, die Patienten zu belasten, durch Mehrkosten und Leistungsstreichungen, oder den Versichertenbeitrag zu erhöhen, um die demografisch bedingten Kostensteigerungen durchzuhalten. Auch wenn ich mir das anders wünsche, ist alles andere illusorisch.

Was würde denn bei diesem Modell aus den privaten Krankenversicherungen?
Die Bundesregierung will zunächst einmal die privaten Krankenversicherungen als eigenständiges System weiter bestehen lassen. Dabei schlagen der Sachverständigenrat Wirtschaft, die Wirtschaftsweisen, und auch die meisten Gesundheitsökonomen vor, bei der Einführung einer Kopfpauschale auch eine Pauschalprämien-Bürgerversicherung einzuführen. Sprich, alle Bürger in ein System, das über die Mischung Arbeitgeberbeiträge und Pauschalprämien finanziert wird. Die Koalition will das nicht, sondern beide Systeme weiter parallel laufen lassen. Außerdem sollen die Beamten, Selbständigen und die freiwillig Privatversicherten zwischen beiden Systemen wählen können.

Dann bliebe also alles beim Alten.
Nicht wirklich, denn die Attraktivität der Privaten würde gerade für die freiwillig Versicherten deutlich sinken. Bislang sind diese freiwillig Versicherten wegen der besseren Leistungen für weniger Beiträge zu den Privaten gewechselt, wo es ja heute schon Pauschalprämien gibt. Wenn aber künftig auch in den gesetzlichen Krankenkassen solche Pauschalen eingeführt werden, wird der Zulauf zu den Privaten deutlich abnehmen.

Ich prophezeie mal, dass die PKV's dann fordern werden. "Macht eine Bürgerversicherung! Lasst uns wie in Holland bei allen Versicherten mit anbieten".

Wieso vertritt die FDP überhaupt ein Modell, das weniger Wettbewerb mit sich bringt?
Ich weiß es nicht. Aber man darf nicht vergessen, dass die FDP auf ihrem Parteitag das Modell einer Bürgerversicherung beschlossen hat, in der es nur noch private Krankenversicherung gibt. Das Ziel der FDP ist, die Gesetzlichen zu privatisieren. Dann befinden sich alle im Wettbewerb zu einem einheitlichen Pauschalmodell.

So gesehen, stellt das Modell niemanden zufrieden.
Das würde ich generell so nicht sagen. Mit einem gut gemachten Prämienmodell, mit gut gemachtem Sozialausgleich - an den ich allerdings nicht glaube - kann sich die gesetzliche Krankenversicherung gut abfinden. Der große Charme ist, dass sie Differenzierungen im Angebot der Krankenkassen deutlich besser in einem Prämienmodell abbilden, als in einem Beitragsmodell.

Weil jeder sieht, was er bekommt, für das Geld was er zahlt.
Genau, während die Zahlungen bei dem Beitragssatzmodell vom jeweiligen Einkommen abhängen.

Könnte die Kopfpauschale bei einem vernünftigen Sozialausgleich also doch funktionieren?
Das ist der Dreh- und Angelpunkt: Kriegt man den Sozialausgleich vernünftig austariert und kann ihn stabil halten? Wobei ja gleich zu Beginn die Milliarden fehlen. Schon in diesem Jahr sind ja 15 Milliarden Steuergelder in den Gesundheitsfonds gegangen. Die könnten auf den Sozialausgleich verwendet werden. Das könnte Startkapital sein. Wenn man dann noch einen weg findet, die Kosten, also die Ausgaben stabil zu halten, hat so ein Modell durchaus seinen Charme.

Roman Heflik und Sebastian Huld