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Der Pharma-Skandal

Ärzte werden mit Geld geködert, Apotheker mit Geschenken überhäuft: Dem stern liegen Tausende E-Mails, Schecks und geheime Protokolle vor, die zeigen, wie der Pharmakonzern Ratiopharm seine Medikamente in den Markt drückt.

Jeden Morgen stehen in Deutschland 20.000 Pharmavertreter auf und machen sich auf den Weg in Arztpraxen und Apotheken. Schätzungsweise 400 von ihnen sind im Auftrag der Firma Ratiopharm unterwegs, des bekanntesten Herstellers günstiger Nachahmer-Medikamente in Deutschland. Der Kofferraum dieser Außendienstmitarbeiter ist prall gefüllt mit "Kontaktware": So nennt man in der Branche Gratis-Medikamente, die der Pharmareferent dem Arzt schenkt, damit der sie seinen Patienten schenkt, mit dem Ziel, dass die Patienten künftig immer nach dem gleichen Mittel verlangen.

Die Kontaktware, die ein einziger Pharmareferent übers Jahr verschenkt, ist so gigantisch, dass sich damit locker drei Apotheken füllen ließen. Im Juni vergangenen Jahres hat Ratiopharm seinen Außendienstlern die "Musterplanung 2005" geschickt, die dem stern vorliegt: eine genaue Auflistung, wie viele Gratis-Medikamente (so genannte Ärztemuster) ein Außendienstler im Jahr erhält. Darunter sind 2100 Packungen des Blutdrucksenkers Amlodipin, 500 Packungen Schmerztabletten Diclofenac, 3800 Packungen des Herz-Kreislauf-Mittels Metoprolol und so weiter. Insgesamt bekommt ein Ratiopharm-Referent mehr als 40.000 Arzneimittelpackungen zum Verschenken. Ratiopharm bestreitet gegenüber dem stern, dass die Zahlen der Musterplanung "für das aktuelle Jahr" entsprechen.

Wer all diese Packungen

in der Apotheke kaufen will, müsste dafür schätzungsweise 250.000 Euro hinblättern. Außendienstler, die besonders viele Ärztemuster benötigen, bekommen noch mal 20 Prozent mehr Gratis-Packungen. Weil die ganze Ware in keinen Kofferraum der Welt passt, stapeln sich die Medikamente meist im Keller der Außendienstler oder in deren Garage. Pharmareferenten erkennt man auch daran, dass sie ihr Auto zu Hause im Freien parken.

Für Ärzte sind die Gratis-Medikamente aber kein besonderes Lockmittel mehr, zumal sie auch von anderen Pharmakonzernen damit überschüttet werden. Um die Ärzte bei Laune zu halten, hat sich Ratiopharm deshalb ein paar weitere Vergünstigungen einfallen lassen. In einem firmeninternen Protokoll bereits aus dem Jahr 1993 heißt es etwa unter der Überschrift "Besondere Wünsche":

"Pro Mitarbeiter (d. h. Pharmareferent, d. Red.) werden 3 Wünsche a 500 DM genehmigt. Der Arzt bekommt dafür in jedem Fall einen Scheck und keine Naturalien wie z. B. Opernkarten o. ä. Offiziell wird der Scheck gegenüber der Buchhaltung damit gerechtfertigt, dass der Arzt eine Studie durchgeführt hat. Es ist darauf zu achten, dass mit der Wunscherfüllung eine konkrete Verordnungsverpflichtung verknüpft wird."

Vom stern damit konfrontiert, antwortete Ratiopharm: "Ein Protokoll dieses Inhalts ist uns nicht bekannt."

Geld soll der Arzt also nur dann bekommen, wenn er sich verpflichtet, Ratiopharm-Präparate zu verschreiben. Leistung und Gegenleistung. Was aber soll schlecht daran sein, Ratiopharm zu verschreiben?, kann man sich fragen. Schließlich sind deren Nachahmer-Medikamente doch grundsätzlich günstiger als Originalpräparate (Werbespruch des Unternehmens: "Gute Preise. Gute Besserung"). Das stimmt allerdings nicht ganz. Denn Ratiopharm ist innerhalb der Generikasparte keineswegs besonders günstig, sondern gehört zu den teureren Anbietern, wie man an den Festpreisen einiger häufig verschriebener Arzneimittel sieht. Ärzte könnten also, wenn sie unabhängig wären, deutlich billigere Mittel verordnen:

  • Ciprofloxacin zum Beispiel, ein Antibiotikum (250 Milligramm, 20 Tabletten) kostet von der Firma 1-A-Pharma 19,92 Euro, bei Ratiopharm 24,38 Euro.
  • Lamotrigin, ein Medikament gegen Epilepsie (100 Milligramm, 200 Stück), kostet von der Firma Aliud 169,37 Euro, von Ratiopharm 187,85 Euro.
  • Omeprazol, ein Mittel gegen Magenübersäuerung (20 Milligramm, 30 Kapseln), kostet von der Firma TAD 29,80 Euro, von Ratiopharm 33,95 Euro.
  • Simvastatin, ein Blutfettsenker (20 Milligramm, 100 Tabletten), kostet von 1-A-Pharma 42,60 Euro, von Ratiopharm 46,67 Euro.

Weil sie nicht zu den wirklich günstigen Arzneimittelfirmen gehört, rechnet es sich für Ratiopharm durchaus, Ärzte mit Geldgeschenken zu überzeugen.

Wie aber stellt ein Außendienstmitarbeiter fest, ob sich der Arzt tatsächlich an sein Versprechen hält und künftig häufiger Ratiopharm verschreibt? Die Lösung dafür bieten Praxisprogramme wie Doc-Expert, eine Software, die die Firma dem Arzt empfiehlt, um seine Praxis zu managen: Er kann damit Patientendaten anlegen, Medikamente aus einer elektronischen Datenbank auswählen und Rezepte drucken. Die einfache Version von Doc-Expert kostet derzeit 1900 Euro - doch Ratiopharm zeigt sich auch hier großzügig und spendiert jedem Arzt, der das will, einen Gutschein im Wert von 1900 Euro, damit er Doc-Expert installiert. Ganz uneigennützig ist das Sponsoring aber nicht. Denn wenn ein Arzt die Software auf seinen Computer lädt und anschließend einen Wirkstoff (z. B. Omeprazol) verordnen will, erscheint als erste Auswahl ein Präparat von Ratiopharm. Selbst wenn der Arzt das spezielle Präparat einer anderen Firma sucht, erscheint neben dem gesuchten Medikament auch ein Produkt von Ratiopharm auf dem Bildschirm.

Wie erfolgreich Doc-Expert

das Verschreibungsverhalten beeinflusst, sieht man daran, dass Ratiopharm bei niedergelassenen Ärzten auf einen Marktanteil von 22 Prozent kommt, gemessen am Umsatz der verschriebenen Mittel, bei jenen Ärzten aber, die mit Doc-Expert arbeiten, auf 39 Prozent. Dies sind Ergebnisse einer Datenerhebung der Firma Medimed unter mehreren tausend Ärzten, über die auch die Zeitschrift "Generika" (Heft 1/2004) berichtete. Ratiopharm behauptet gegenüber dem stern, solche Daten nicht zu kennen.

Der Trick mit der Software gehört zur Standardstrategie vieler Generikakonzerne: So sponsert die Firma Stada ein ähnliches Programm namens Compumed. Stada kommt auf einen Marktanteil von sechs Prozent in Deutschland. Ärzte, die Compumed installiert haben, verschrieben 2004 aber genau doppelt so häufig Stada-Medikamente. Damit konfrontiert, antwortete Stada dem stern: "Wir bitten Sie um Verständnis, dass die Stadapharm selbst aus prinzipiellen Gründen die vertriebspolitischen Details, auf die Sie mit Ihren Fragen zielen, angesichts des hohen Wettbewerbsdrucks in unserer Branche nicht offenlegt."

Die Firma Sandoz wiederum, die in diesem Jahr den Generikahersteller Hexal gekauft hat, kooperiert mit dem Hersteller der Software Quincy win. Diese bringt den Arzt dazu, dass, auch wenn er ein anderes Produkt verschreiben will, ein Sandoz-Präparat auf dem Bildschirm erscheint. Der Einfluss der Praxis-Software geht auch Bruno Müller-Oerlinghausen von der Arzneimittel-Kommission der deutschen Ärzteschaft zu weit. "Das ist mehr als Werbung", erklärte er, "das ist gezielte Manipulation." Dagegen vertritt Sandoz auf Nachfrage den Standpunkt: "Der Arzt bleibt bezüglich Rezeptierung immer Endentscheider."

Mittlerweile haben

sich "weit über 90 Prozent aller Ärzte" für ein Programm mit Pharmawerbung entschieden, wie die Anbietervereinigung solcher Software mitteilt. Und ein Insider gesteht: "Nur 10 bis 15 Prozent der Ärzte sind in der Lage, die Software in ihrem Computer so zu verändern, dass die Medikamente der Sponsorfirma nicht vorausgewählt werden. Als Arzt hat man gar nicht die Zeit, lange rumzuklicken. Im Alltag muss die Medikamentenverschreibung zack, zack gehen."

Die Praxis-Software kann aber noch viel mehr, als die Medikamentenauswahl zu lenken: Sie spuckt auf Befehl eine genaue Liste aus, welche Medikamente welcher Firma der Arzt im vergangenen Quartal verschrieben hat. "Verordnungsmanagement" heißt das bei Ratiopharm, abgekürzt V.O.M. Erst durch V.O.M. ist aber erkennbar, ob ein Arzt sich seine Schecks von Ratiopharm auch redlich verdient. Manche Ärzte, die sich gegenüber dem Pharmakonzern besonders kooperativ zeigen, werden nämlich regelmäßig mit V.O.M.-Schecks entlohnt. Dazu hat Ratiopharm ein Modell entwickelt, das den beteiligten Ärzten 2,5 Prozent des Apotheken-Verkaufspreises pro Medikament als Belohnung zahlt. "Das kann man nicht jedem Arzt anbieten", erklärt ein Pharmareferent von Ratiopharm gegenüber dem stern, "man braucht schon ein Gespür dafür, ob der Arzt auf so was anspringt." Bei Ärzten, die mitmachen, laufe die Praxis folgendermaßen, schildert der Mitarbeiter:

"Am Ende des Quartals gehe ich zu dem Doktor und hole eine Diskette ab oder einen Computerausdruck, auf dem steht, welche Medikamente er im vergangenen Quartal verschrieben hat. Diese Unterlagen schicke ich dann zu Doc-Expert nach Bamberg, die daraufhin eine Auswertung zurückschicken, auf der steht, für welche Summe der Arzt in den vergangenen drei Monaten Ratiopharm verschrieben hat. Man sieht auch, wie viel Medikamente er von anderen Firmen wie Stada, Hexal oder Pfizer verordnet hat. Wenn er im letzten Quartal zum Beispiel fÜr 10.000 Euro Ratiopharm-Präparate verschrieben hat, schicke ich eine Scheckanforderung über 250 Euro nach Ulm. Den Verrechnungsscheck bringe ich dann persönlich beim Doktor vorbei."

Als offizieller Verwendungszweck steht auf den Schecks meist "Referentenhonorar". Firmeninterne Dokumente, die dem stern vorliegen, zeigen, dass solche Schecks an Ärzte eine seit 1997 geübte Praxis bei Ratiopharm sind. Im November 2003 haben die Zahlungen aber einen solchen Umfang erreicht, dass den Ratiopharm-Managern in Ulm offenbar der Überblick abhanden gekommen ist. In einer E-Mail werden daraufhin alle Außendienstleiter in Deutschland angeschrieben:
"Sehr geehrte Damen, sehr geehrte Herren, für statistische Zwecke benötigen wir folgende Angaben zu V.O.M.-ratiopharm: Mit welchem Arzt wurde eine Vereinbarung getroffen? Welcher Art? Seit wann? Höhe der Vereinbarung? Bitte setzen Sie sich mit Ihren Mitarbeitern in Verbindung und teilen uns dann die entsprechenden Angaben mit. Vielen Dank! Freundliche Grüße, Leitung Praxisaußendienst."

Als eine Pharmareferentin berichtet, dass sie an ihre Ärzte sechs Prozent zahlt, ist die Leiterin des Praxisaußendienstes lediglich über die Höhe der Zahlung empört und stellt die gängige Praxis klar:
"Hallo Frau N., wie bekannt gibt es bei V.O.M. 5 Prozent auf HAP (Hersteller-Abgabepreis, d. Red.) und 2,5 Prozent auf AVP (Apothekenverkaufspreis, d. Red.) und dies auch nur in Absprachen. Sie werden verstehen, dass wir nicht ohne Ende solche Summen außerhalb des Budgets zahlen können."

Als die E-Mails der anderen Außendienstler in Ulm eintrudeln, wird klar, welches Ausmaß die Ärztebetreuung mittlerweile angenommen hat: So meldet ein einziger Regionalleiter 25 Ärzte aus seinem Gebiet, die V.O.M.-Schecks bekommen. Bundesweit erhalten, so schätzen Ratiopharm-Mitarbeiter, zwischen 500 und 1000 Ärzte regelmäßig Schecks des Pharmakonzerns für willfähriges Verschreibungsverhalten, also etwa ein Prozent aller niedergelassenen Ärzte. Wie anspruchsvoll manche von ihnen sind, zeigt die E-Mail einer anderen Pharmareferentin an die Zentrale in Ulm:
"Dr. W. legt keinen Wert auf den Besuch von Firmen, die ihn nicht für seine 'Verordnungen bezahlen'. Er wünscht quartalsweise Zahlungen ohne Kontrolle der Verordnungen wie z. B. durch V.O.M. Lediglich Werbegeschenke und Servicemuster können bei den Damen abgegeben werden. Herzliche Grüße."

Andere Aussendienstler berichten, wie motivierend Schecks für Ärzte sind, die bisher wenige Ratiopharm-Präparate verschrieben haben:
"Einige Ärzte haben mir dann ganz klar zu verstehen gegeben, dass, wenn ich ihnen etwas Gutes tue, in Form von Schecks, dann würden sie auch wieder Ratiopharm verordnen. Mal sehn, was sich da machen lässt. Ansonsten habe ich die ersten Geschenke für die Ärzte schon gekauft und verteilt, CD's, Kerzenständer, Gutscheine Douglas etc."

Am 8. April dieses Jahres schreibt die Ratiopharm-Geschäftsführerin Dagmar Siebert folgende E-Mail an ihre Außendienstmitarbeiter:
"Liebe ratiopharmer, wir haben heute die wichtigsten Eckpunkte für unser Umsatzziel der nächsten 3 Monate (190 Mio. Euro) fixiert. Mit V.O.M.-ratiopharm haben Sie ein wichtiges, attraktives Instrument zur Verfügung, um dem Arzt sein Verordnungsverhalten aufzuzeigen. Sprechen Sie mit Ihren Regionalleitern, wie dieses Instrument in Mehrumsatz umzusetzen ist. Diese haben die Detaillösung. Nähere Informationen auf Ihren Tagungen. Setzen Sie alle Möglichkeiten/Budgets ein, um Mehrumsatz zu generieren!! Viel Erfolg! Es grüßen Sie herzlichst Dagmar Siebert mit Team."

Vom stern mit der Praxis der V.O.M.-Schecks konfrontiert, verweigert Ratiopharm eine konkrete Antwort. Nur so viel räumt die Firma ein: "V.O.M. ist ein betriebswirtschaftliches Analyseinstrument. V.O.M. unterstützt die Ärzte bei einer wirtschaftlichen Praxisführung analog der von den Krankenkassen durchgeführten Analysen und weist auf die Einsparpotentiale bei den Verordnungen hin. Zu diesem Zweck wertet der Arzt seine Verschreibungspraxis aus. Dies erfolgt anonymisiert. Eine Vergütung an die Ärzte erfolgt hierfür nicht."

Geschäftsführerin Dagmar Siebert

fühlt sich in besonderer Weise für die Motivation der Außendienstler zuständig. Auf einer Versammlung von rund 150 Pharmareferenten am 29. September 2005 im Berliner Hotel Maritim wandelt sie mit umgehängtem Mikrofon und offenem Wildledermantel zwischen den Stuhlreihen umher, ruft einzelne Mitarbeiter persönlich auf und beschwört den neuen Geist, der in der Ratiopharm-Zentrale herrsche. "Wir leben in einem Change-House, wie wir das im Führungsteam nennen", erklärt Siebert. "Da reagiert man manchmal mit Angst, Chaos und Verwirrung. Wichtig ist nur, dass du weißt, wo du dich befindest."

Dann fährt sie begeistert fort: "Im Change-House gibt es einen Raum der Selbstzufriedenheit, einen Raum der Ablehnung, von da aus geht's in den Keller der Ablehnung, danach folgt der Raum der Verwirrung und schließlich der Raum der Erneuerung." Weil die Pharmareferenten noch etwas stutzen, fügt sie hinzu: "Das kann man auf alles, was man macht, Übertragen."

Ratiopharm ist nicht die einzige Firma, die Ärzten Geld angeboten hat, damit diese bestimmte Medikamente verschreiben. Auch die Generikafirma Sandoz hat Ärzten eine prozentuale "Provision" auf den "berechneten Umsatzzuwachs im Vertragsgebiet" angeboten, wie die Fachzeitschrift "Arznei-Telegramm" berichtet. Auf Anfrage hat Sandoz dem stern mitgeteilt, dass man "die Verträge mit den Arztnetzen im gegenseitigen Einvernehmen" ausgesetzt habe.

Die Selbstverständlichkeit,

mit der manche Ärzte Belohnungen von der Pharmaindustrie einstecken, ist schon erstaunlich, weil das nach der "Musterberufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte", die auf dem Deutschen Ärztetag 1997 in Eisenach beschlossen wurde, eindeutig verboten ist. Dort steht:

"§ 34 Dem Arzt ist es nicht gestattet, für die Verordnung von Arzneimitteln eine Vergütung für sich zu fordern, sich versprechen zu lassen oder anzunehmen."

Die Musterberufsordnung für Ärzte ist eine Selbstverpflichtung, kein Gesetz. Wer dagegen verstößt, kommt also nicht vor Gericht, ihm kann allerdings seine Zulassung als Arzt entzogen werden.

Auch im Kodex des Vereins "Freiwillige Selbstkontrolle der Arzneimittelindustrie" verpflichten sich die forschenden Pharmakonzerne dazu:
"§ 3,1 Die Ärzte dürfen in ihren Therapie-, Verordnungs- und Beschaffungsentscheidungen nicht in unlauterer Weise beeinflusst werden.
§ 4,6 Es ist unzulässig, Ärzten für die Verordnung und die Anwendung eines Arzneimittels oder die Empfehlung eines Arzneimittels gegenÜber dem Patienten ein Entgelt oder einen sonstigen geldwerten Vorteil anzubieten, zu gewähren oder zu versprechen."

Verstöße gegen den Kodex

der Pharmaindustrie werden intern geregelt, im schlimmsten Fall mit Geldbußen. Generikafirmen haben sich diesem Kodex aber weder angeschlossen noch einen eigenen entwickelt. Auf Kreuzfahrten für Ärzte oder Kongresse in attraktiver Umgebung angesprochen, antwortet Ratiopharm-Geschäftsführer Claudio Albrecht im November 2004 in einem Interview mit der "Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung": "Das können wir uns überhaupt nicht leisten. Weder die Kreuzfahrt noch den Skiurlaub. Dafür fehlen einem Generikahersteller schlicht die Mittel."

Ein paar "Mittel", um Ärzten Gutes zu tun, scheint Ratiopharm aber dennoch zu haben. 2004 brachte Ratiopharm den Cholesterin-Senker Pravastatin auf den Markt und entwickelte dazu ein Gutschein-Programm für Ärzte. Als Motto steht über dem firmeninternen Papier: "Gezielter Mitteleinsatz und selektive Vorgehensweise durch Vereinbarungen und daran geknüpfte Incentives (engl. Anreize, d. Red.) für den Arzt."

Darunter sind die Voraussetzungen

genau geregelt: Wer als Arzt fünf Patienten auf das neue Medikament Pravastatin einstellt, bekommt einen Gutschein über 50 Euro, zehn Patienten bringen 100 Euro, 15 Patienten 200 Euro. Die Gutscheine können etwa bei Karstadt, Mediamarkt und TUI eingelöst werden, informiert der Leiter des Ratiopharm-Produktmanagements die Außendienstmitarbeiter per E-Mail und ergänzt: "Arzt muss Gutscheine nicht versteuern!" Auf Anfrage behauptet Ratiopharm: "Das Marketingprogramm" für Pravastatin sei nur "über eine kurze Zeitspanne gelaufen". Bei den Ärzten kommt die Aktion unterschiedlich an. Eine Pharmareferentin berichtet ihrem Chef: "Ich konnte in fast jeder Praxis eine Umstellungszusage bekommen." Eine andere schreibt: "Bis jetzt konnte sich noch keiner der Ärzte für dieses Konzept begeistern, sie möchten lieber alle bar-cash ..."

Ein anderes Mal bietet Ratiopharm seinen Außendienstlern Espressomaschinen für Ärzte an:
"Sehr geehrte Damen und Herren, es sind noch 433 Stück Espressomaschinen vorhanden. Sie haben nun die Möglichkeit, maximal drei Espressomaschinen anzufordern. Bitte knüpfen Sie die Abgabe der hochwertigen Espressomaschine an ein Verordnungsversprechen! Wir grüßen Sie sehr herzlich aus Ulm."

Der Wert einer dieser

Espressomaschinen beträgt laut Hersteller 250 Euro. Daneben lieferten die Ratiopharm-Außendienstler an Ärzte auch Mikrowellen-/Grillgeräte (Wert 332 Euro), Artemide-Tischleuchten (Wert 225 Euro) und die Kaffeemaschine Milano thermline (Wert 85 Euro). Seit 2003 haben die teuren Werbegeschenke nachgelassen, die Ärzte müssen sich nun mit Personenwaagen, Wasserkochern, Yogamatten, Radios, Sporttaschen, Wein-Sets und Ähnlichem begnügen. Ratiopharm erklärt dazu: "Der Einsatz von Werbegeschenken ist im Wirtschaftsleben üblich." Heute befänden sich aber "nur noch Gegenstände im Katalog, die im Rahmen der ärztlichen Praxis nutzbar sind".

Viel wichtiger als all diese Werbegeschenke, die Ärzte auch von anderen Konzernen en masse bekommen, bleibt aber schnödes Geld. Und Geld gibt's bei Ratiopharm nicht nur über V.O.M.-Schecks, sondern auch getarnt als "Referentenhonorar" oder "Patientenseminar". Dem stern liegen mehr als hundert solcher Formulare vor, die nach Angaben von Ratiopharm-Mitarbeitern vor allem dazu dienen, Ärzten auf verstecktem Weg Geld zukommen zu lassen, wenn diese sich bereit erklären, viele Ratiopharm-Pillen zu verschreiben. Offenkundig wird der Zusammenhang zwischen Zahlung und Verschreibungsverhalten, wenn man die Bemerkungen der Außendienstmitarbeiter auf den Honoraranträgen liest. Hier einige Beispiele für gelegentliche Honoraranmeldungen von Ärzten, deren Namen dem stern alle bekannt sind:

  • Dr. N. H., Honorarwunsch: 250 Euro, Bemerkung: Wichtige Praxis für Simvastatin

  • Dr. med. F. T., Honorarwunsch: 200 Euro. Bemerkung: Feste Verordnungsvereinbarung getroffen

  • Praxis K. D., Honorarwunsch: 230 Euro, Bemerkung: Positive Einstellung für Ratiopharm-Produkte

  • Praxis Dr. A. L., Honorarwunsch: 200-250 Euro, Bemerkung: Ausbau von Verordnungen

  • Dr. B. S., Honorarwunsch: 300 Euro, Bemerkungen: Ausbaufähige Praxis!! Doc-Expert-Anwender!

  • Dr. Th. O., Honorarwunsch: wie letztes Jahr, Bemerkungen: Kundenbindung! Vermehrte Insulinverordnungen!

  • Praxis Dr. A. P., Honorarwunsch: 350 Euro, Bemerkungen: Zur Umsatzsteigerung von Simvastatin

  • Dr. F. D., Honorarwunsch: 250 Euro, Bemerkungen: Verordnungsvereinbarung für Omeprazol

  • Dr. W. W., Honorarwunsch: 250 Euro, Bemerkungen: Dr. W. wird neue Diabetiker auf BBM-ratiopharm einstellen

Ratiopharm stellt die Praxis gegenüber dem stern so dar: Bezahlt werde nur für Leistungen, die "von den Ärzten uns gegenüber detailliert dargelegt werden". Ein Missbrauch "im Einzelfall" sei aber "nie auszuschließen". Unterlagen darüber habe das Unternehmen freilich keine. Die Überprüfung obliege den Außendienstmitarbeitern.

Zu welch ungeheurem Reichtum man es als Hersteller von Billigmedizin bringen kann, beweist Adolf Merckle, der nahezu unbekannte Besitzer von Ratiopharm. Der öffentlichkeitsscheue Merckle gründete Ratiopharm 1974 in Blaubeuren zusammen mit Heinrich Zinken, der mehr als 20 Jahre Geschäftsführer war. Die beiden ließen mit kleinstmöglichem Aufwand ASS herstellen. Zuvor, als das Patent noch nicht abgelaufen war, gab es ASS nur teuer vom Bayer-Konzern unter dem Namen Aspirin. Die US-Zeitschrift "forbes" schätzt Merckles Vermögen mittlerweile auf 5,7 Milliarden Euro und platziert ihn auf der Liste der reichsten Menschen weltweit auf Platz 65.

Wohlmeinende bezeichnen Merckle

als sparsam, weil er mit dem Zug immer noch in der zweiten Klasse fährt. Sein Ex-Partner Zinken hält ihn dagegen für einen "egoistischen Menschen, missgünstig und hinterlistig", so Zinken zum stern. Neben Ratiopharm gehören Merckle Anteile am Pharmagroßhändler Phoenix (Umsatz 5,3 Milliarden Euro), an den Firmen Heidelberg Cement und dem Pistenbully-Hersteller Kässbohrer - von Wäldern und diversen Vermögens-Beteiligungs-GmbHs unter anderem im Steuerparadies Norderfriedrichskoog einmal abgesehen. "Das Merckle-Imperium ist so verschachtelt, dass keiner durchblicken kann", sagt sein ehemaliger Geschäftsführer Zinken.

Weil Merckles Ratiopharm lange Zeit der Platzhirsch auf dem deutschen Generikamarkt war, profitiert seine Firma enorm von den hohen Generikapreisen hierzulande. Nach einer Studie des Marktforschungsinstituts IMS Health sind die Generikapreise in Deutschland 56 Prozent höher als in Großbritannien - was nicht zuletzt am aufgeblähten Pharmaaußendienst liegt.

Auch der Gesundheitsökonom Karl Lauterbach, ein enger Berater von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, hat Generikapreise in Apotheken mehrerer europäischer Länder verglichen. Demnach kostet zum Beispiel eine einzelne Tablette des Herz-Kreislauf-Medikaments Metoprolol in Großbritannien im Schnitt 5 Cent, in Spanien 6 Cent, in Frankreich 7 und in Italien 8, in Deutschland aber 13 Cent. Vier von zehn der von Lauterbach geprüften Arzneimittel sind in Deutschland so teuer wie in keinem anderen der untersuchten Länder. Daran hat auch die Gesundheitsreform der rot-grünen Bundesregierung nichts geändert.

Im Gegenteil. Im Jahr 2002 wurde die so genannte Aut-idem-Regel eingeführt, nach der Apotheker auch ein anderes, gleichwertiges Medikament abgeben können als jenes, das auf dem Rezeptzettel steht. Seither umwerben Firmen wie Ratiopharm verstärkt auch die Apotheker. Denn was immer der Arzt auf seinen Rezeptblock schreibt - am Ende entscheidet jetzt der Apotheker. Ratiopharm reagierte auf die Gesetzesänderung: mit einer Geschenkewelle an die Apotheker. Sie bekommen zwar keine Schecks wie Ärzte, dafür Berge von Gratismedikamenten, die sie anschließend bei den Krankenkassen abrechnen. Neben diesen in der Branche bekannten "Naturalrabatten" gewährt Ratiopharm den Apothekern auch lukrative Preisnachlässe bei der regulären Medikamentenbestellung. Am 16. Juli 2004 schickte der Leiter des Apothekenaußendienstes bei Ratiopharm eine Jubel-E-Mail an seine Mitarbeiter:
"Sehr geehrte Damen, sehr geehrte Herren, seit vier Wochen revolutionieren Sie den Rabattmarkt so, dass alle wesentlichen Mitbewerber uns folgen. Das hat es noch nie gegeben."

Revolutionär war in der Tat die Höhe des Rabatts bei Bestellungen: "maximal acht Prozent"! Da können sich jene Ärzte mit ihren 2,5 Prozent Umsatzbeteiligung doch ein wenig benachteiligt fühlen. In der E-Mail heißt es weiter:
"Zielgruppe: Apotheken, die mit Ihnen zu Jahresbeginn eine VERBINDLICHE Vereinbarung getroffen haben UND auf dem Weg sind, diese Vereinbarung auch zu erfüllen."

Um den lukrativen Rabatt für seine normale Bestellung zu bekommen, muss der Apotheker dem Außendienstmitarbeiter Einblick in seine Verkaufszahlen ("POS-Daten") gewähren - was Ratiopharm bestreitet. Für den Fall, dass der Apotheker "keine Daten liefern will", gibt die Zentrale in Ulm aber in einer E-Mail vom 19. Juli 2004 die Devise aus:
"Bleiben Sie hartnäckig und versuchen, diese Daten zu erheben. Für den 'Totalverweigerer'werden Sie mit Ihrem Regionalleiter eine Lösung finden." Im September 2004 animiert der zuständige Ratiopharm-Manager seine Außendienstler erneut, von den Rabatten Gebrauch zu machen:
"Sehr geehrte Damen, sehr geehrte Herren, Sie haben die Möglichkeit, ab sofort weitere 15 Quartalsboni (Rabatte für 15 Apotheker, d. Red.) in Ihrem Gebiet zu vereinbaren! Sprechen Sie bitte die Kunden ... auf den Zusatzbonus für das aktuelle Quartal an!! Hierbei handelt es sich um CASH, das Sie dem Apotheker für seine Leistung in der SUBSTITUTION am Handverkaufstische zukommen lassen. Leistung lohnt sich, auch beim Apotheker!! In diesem Sinne einen schönen Abend."

Die Substitution, die in der E-Mail angesprochen wird, hat wohl jeder Patient schon erlebt: Stellen Sie sich vor, Sie haben erhöhtes Cholesterin, und Ihr Arzt verschreibt Ihnen Simvastatin von der Generikafirma 1-A-Pharma. Sie gehen mit dem Rezept in die Apotheke. Der Apotheker hat aber kein Interesse, Ihnen Simvastatin von 1-A-Pharma zu geben, weil er einen ganzen Packen Simvastatin-ratiopharm geschenkt bekommen hat. Also sagt er: Das, was Ihr Arzt aufgeschrieben hat, habe ich nicht. Aber ich habe Simvastatin von Ratiopharm, das ist genauso gut. Wollen Sie das haben, oder soll ich Ihnen das andere bestellen? Natürlich nehmen Sie das Ratiopharm-Präparat. Der Apotheker rechnet nun die Packung, die er von Ratiopharm geschenkt bekommen hat, mit 46,67 Euro bei Ihrer Krankenkasse ab.

Es gibt Statistiken

darüber, wie häufig Apotheker verschriebene Medikamente austauschen. So hat das Institut NDC Health ermittelt, dass von März 2004 bis Februar 2005 Ärzte 122.500-mal Simvastatin von 1-A-Pharma verordneten, die Apotheker aber nur 99.800 Packungen abgaben. Simvastatin-ratiopharm dagegen haben die Ärzte im gleichen Zeitraum 1,2 Millionen Mal auf Rezept geschrieben - die Apotheker verkauften aber mehr als 2 Millionen Packungen: ein Überhang von 73 Prozent. Andere große Generikahersteller wie Hexal, Stada oder Sandoz werden übrigens in gleicher Weise bevorzugt, was diese, vom stern damit konfrontiert, aber bestreiten. Hexal und Sandoz erklären, dass ihnen zur Substitution keine genauen Daten vorlägen, und Stada will, wie erwähnt, "aus prinzipiellen Gründen" keine Stellung nehmen.

All diese Firmen verfügen über eine Armee von Pharmareferenten und genug Geld, um Apotheker, die eine bestimmte Menge abnehmen, zusätzlich mit Gratis-Packungen zu Überschwemmen. Das Ziel der Pharmaunternehmen ist es, hohe Umsätze zu machen, selbst wenn man sich diese Erfolge mit vielen Gratis-Packungen erkauft. Der Nutzen besteht schließlich auch darin, kleinere Konkurrenten vom Markt zu drängen. Denn je weniger Firmen ein Medikament anbieten, desto höher können sie den Preis setzen. Beispiel Simvastatin: Insgesamt bieten 24 Firmen ein Generikum mit diesem Wirkstoff an. Folge: Der Preis liegt im Durchschnitt 66 Prozent unter dem Preis des Originalpräparats. Beispiel Gabapentin: Diesen Markt beherrschen drei große Generikahersteller nahezu allein. Folge: Der Preis liegt nur 15 Prozent unter dem Originalpreis.

Wie aggressiv die Apothekerlobby

ihre Geschenke verteidigt, erlebte der Gesundheitsökonom Karl Lauterbach im Juli dieses Jahres, als er die Praxis der Naturalrabatte attackierte. Lauterbach bezifferte den Schaden, der den Krankenkassen durch die Abrechnung der Gratis-Packungen und weiterer Rabatte entsteht, auf zwei bis drei Milliarden Euro pro Jahr. "Es ist das schmutzige Geschäft der Apotheker, dass sie sich solche Geschenke machen lassen", sagte Lauterbach.

Genutzt hat die Kritik nichts. Heinz-Günter Wolf, Präsident der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, erklärte: "Lauterbach kriminalisiert ohne Not einen ganzen Berufsstand", und in der Apotheker-nahen "Pharmazeutischen Zeitung" erschien unter der Überschrift "Lauterbach pöbelt gegen Apotheker" eine heftige Attacke gegen den Gesundheitsökonomen, dessen Kritik "völlig krude" sei und "unter die Gürtellinie" ziele. Der Verband Pro Generika, zu dem auch Ratiopharm gehört, nannte die Kritik gar "eine Unverschämtheit".

Doch gerade Ratiopharm

praktiziert das System der Naturalrabatte mit viel Fantasie: Am 21. Februar 2002 etwa informiert der Apotheken-Außendienstleiter seine Mitarbeiter, dass sie bei den Medikamenten Omeprazol, Cetirizin, Loratadin, Roxithromycin, Ciprofloxacin und NAC "bis 5 plus 5 aufbessern" können.

Das geht so: Bestellt der Apotheker fünf Packungen dieser Präparate, bekommt er fünf weitere gratis dazu. Das macht einen Rabatt von 50 Prozent. Ratiopharm erklärt dazu: "Über die Gewährung von Warenrabatten, die gesetzlich gestattet und marktüblich sind, können wir wegen des hohen Wettbewerbsdrucks in unserer Branche keine Auskunft geben." Im Mai 2003 werden die Rabatte ein wenig reduziert. Dennoch bleibt genug übrig, wie der Leiter des Apotheken-Außendienstes errechnet hat:
"Die in Euro messbaren und relevanten Rabatte summieren sich auf gut 32 Prozent vom Umsatz!!! Unsere Zielrichtung heißt RENTABLES WACHSTUM oder frei Übersetzt, keine Leistung ohne Gegenleistung. Wir wollen die Rabatte gezielt einsetzen und die Kunden (die Apotheker, d. Red.) verstärkt für den Verkauf der ratiopharm Palette motivieren."

Ratiopharm-Geschäftsführerin Siebert fürchtet dagegen, dass die hohen Naturalrabatte direkt an Apotheker (firmenintern: "Top direkt") nach außen dringen könnten. Am 23. Juli 2003 mailt sie an den Apotheken-Außendienst:
"Hallo meine Damen und Herren, Top direkt ist eine ausgezeichnete Maßnahme, um Omeprazol-ratiopharm den Apothekern zu verkaufen... Für diese Aktion gilt absolutes Faxverbot... Wir fordern Sie nochmals und zwar jeden auf, jegliches Faxen von Konditionen, die einen Rückschluss auf bessere Konditionen als 2 plus 1 zulassen, zu unterlassen. Nicht faxen ist angesagt, sondern hingehen (in die Apotheken, d. Red.) und gar nichts, aber auch gar nichts Schriftliches da lassen."

Im Mai 2004, nach einer neuen großen 1-plus-1-Geschenkaktion für die Apotheker, zieht Geschäftsführerin Siebert zufrieden Bilanz und schreibt per E-Mail an alle:
"Die Umsätze sind außerordentlich gut, und unsere aggressive Rabattpolitik hat gezeigt, dass die Ratiopharm uneingeschränkter Marktführer ist."

Nach Berechnungen von NDC Health

haben sich die Rabatte für die Apotheker in den vergangenen drei Jahren verdoppelt. Allein 2004 summierten sich, so eine interne Statistik der Generikahersteller, ihre Naturalrabatte für Apotheken auf 660 Millionen Euro (umgerechnet auf den Apothekenverkaufspreis), dazu kommen 210 Millionen Euro Barrabatte, 80 Millionen Euro Rückvergütungen am Jahresende und Kofferraumware für Apotheker im Wert von 80 Millionen Euro. Insgesamt entstehen für die Krankenkassen damit allein bei den Generika Rabattschäden von 1,3 Milliarden Euro.

Die Apotheker halten öffentlich dagegen, dass sie den Krankenkassen ja insgesamt 1,2 Milliarden Euro pro Jahr zurückerstatten: Von den 8,10 Euro Honorar, die jeder Apotheker pro abgegebener Packung von der Krankenkasse erhält, werden ihm zwei Euro abgezogen - auch wegen der den Kassen bekannten Naturalrabatt-Praxis.

Verschwiegen wird dabei, dass die 8,10 Euro pro Rezept eine recht fürstliche Entlohnung sind, von der sich schmerzfrei zwei Euro abziehen lassen. "Vor der Gesundheitsreform mussten die Apotheker sogar mehr abgeben", sagt Professor Gerd Glaeske, Mitglied im Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen, und nennt die Nullsummenrechnung der Apotheker deshalb "einigermaßen absurd". Es stelle sich vielmehr die Frage, so Glaeske, "ob die Substitution mit Gratis-Medikamenten nicht den Tatbestand der Korruption erfüllt, weil die Einkaufsvorteile nicht den Krankenkassen weitergegeben werden."

Doch bisher gibt es kein Gesetz, dass die Abrechnung von Gratis-Medikamenten verbietet. Aus juristischer Sicht gilt ein Apotheker als freier Unternehmer - und wenn der günstig einkauft, schreibt ihm auch niemand vor, sein Produkt entsprechend billiger weiterzuverkaufen. "Die Methoden der Pharmaindustrie sind seit Jahren bekannt, doch den Krankenkassen sind die Hände gebunden", sagt Wolfgang Schmeinck, Vorstandschef des BKK Bundesverbandes. "Der größte Schaden entsteht für die Krankenkassen dadurch, dass die Apotheker statt eines wirklich günstigen Generikums ein relativ teures Generikum abgeben." Das tun sie vor allem wegen der Naturalrabatte, die für den BKK-Chef "reines Pharma-Marketing sind, das am Ende die Krankenkassen bezahlen müssen."

Hoffnung besteht allerdings, dass die große Koalition die Praxis bald abstellt. Ende vergangener Woche haben sich die Unterhändler verständigt, die Naturalrabatte an Apotheker zu verbieten, um die Arzneimittelpreise zu senken.

Ob Gratis-Medikamente, Honorarzahlungen an Ärzte oder Werbegeschenke - für Ratiopharm sind das alles "allgemein marktübliche Instrumente der Absatzförderung für pharmazeutische Produkte bei niedergelassenen Ärzten", wie das Unternehmen auf Anfrage dem stern mitteilte. Sind die Schecks an Ärzte aber überhaupt strafbar? Bisher setzt die Rechtsprechung vor allem für Krankenhausärzte strenge Regeln, weil die sich als Mitarbeiter im Öffentlichen Dienst strafbar machen, wenn sie Geld annehmen. Bei niedergelassenen Ärzten sieht man das nicht so eng, weil sie wie Apotheker quasi freie Unternehmer sind.

Ein Aufsatz in der

"Neuen Zeitschrift für Strafrecht" vom März 2005 vertritt dagegen die Ansicht, dass "ein niedergelassener Kassenarzt als Beauftragter der jeweiligen Krankenkasse" sich strafbar mache, "wenn er einen Vorteil als Gegenleistung dafür annimmt, dass er seinen Kassenpatienten bestimmte Medikamente verordnet". Der Autor Oliver Pragal nennt das "Beauftragtenbestechung nach § 299 StGB".

Pragal schließt mit der für einen Juristen erstaunlich klaren Aussage:
"Die Auswirkungen dieser Erkenntnis auf die Praxis der Strafverfolgung können kaum überschätzt werden. Es ist zu erwarten, dass die erste Anklageerhebung in einem solchen Fall ein mittleres Erdbeben in Teilen der Ärzteschaft, des Berufsstandes der Pharmareferenten und in den Vorstandsetagen der Pharmakonzerne bewirken würde. Angesichts der durch Korruption im Gesundheitswesen verursachten enormen Schäden wäre dies allerdings eine begrüßenswerte Konsequenz."

Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit (OECD) hat festgestellt, dass Deutschland pro Einwohner so viel Geld in sein Gesundheitssystem pumpt wie kaum ein anderes. Nur die USA und die Schweiz geben pro Kopf noch mehr aus. Doch trotz höchster Ausgaben ist die Qualität im internationalen Vergleich nur mittelmäßig (gemessen an der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus, der Lebenserwartung oder den Heilungschancen nach Brustkrebs). Warum das so ist und wo das Geld bleibt, zeigt zum Beispiel die Geschichte über die Verkaufsstrategien der Firma Ratiopharm.

Markus Grill/print

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Wie heißt der Film?
Hallo, seit langer Zeit bin ich auf der Suche nach einem Film, den ich vor ca. 25 Jahren gesehen habe. Es ist ein französischer Film von oder in der Art wie Eric Rohmer. Der Titel könnte "Betrug" oder ähnlich lauten. Es geht um eine Dreiecksgeschichte, bei der ein Mann von seiner Ehefrau und seinem besten Freund betrogen wird. Der Film erzählt seine Geschichte in Rückblenden und steigert die Spannung dadurch, dass der anfangs unwissende Zuschauer von Rückblende zu Rückblende mehr Informationen erhält, bis er gegen Ende sogar wissender ist als die Darsteller. Wie ein roter Faden zieht sich dabei die Frage durch den Film: Wer hat zu welchem Zeitpunkt was gewusst. - Ab wann wusste der betrogene Ehemann, dass er betrogen wurde? - Ab wann wussten die Betrüger, dass der Ehemann wusste, dass er betrogen wurde usw. Der Film beginnt äußerst langatmig. Wenn ich mich recht erinnere mit einer 20-minütigen fast statischen Kameraeinstellung. Zwei Personen (Ehefrau und Liebhaber) sitzen an einem Tisch eines sehr einfachen Restaurants. Aus dem Gespräch erfährt man, dass sie früher einmal ein Verhältnis hatten. Im Laufe der Unterhaltung verdichtet sich allmählich die Befürchtung, der Beste Freund/ Ehemann könnte eine Ahnung gehabt haben. Dann folgt die erste Rückblende. Dieses Prinzip von sich verdichtender Ahnung verstärkt sich immer mehr und verleiht dem Film eine - wie ich finde - einzigartige Dramaturgie. Wäre wundervoll, wenn jemand helfen könnte. Gruß Leo

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