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Hirnforschung: Neue Wege aus dem Tief

Immer deutlicher zeichnet sich ab, dass Medikamente allein nicht dauerhaft aus der Depression heraushelfen. Nur wer seine krank machenden Verhaltens- und Gefühlsmuster verändert, kann dem schweren Seelenleiden entkommen. Dazu bedarf es einer speziell ausgerichteten Psychotherapie.

Von Sabine Kartte, Johannes Schweikle, Cornelia Stolze

Es sind nicht nur Einzelne. Es sind Millionen, die die krankhafte Schwermut aus ihrem gewohnten Leben fällt: Männer wie Frauen, Schüler, Studenten, Pensionäre. In einer repräsentativen Umfrage, die das Meinungsforschungsinstitut Forsa im Auftrag von stern GESUND LEBEN durchführte, beantwortete jeder Zweite die Frage: "Haben Sie selbst oder ein Mitglied Ihrer Familie schon einmal unter Depressionen gelitten?" mit Ja. 20 Prozent gaben an, dass sie selbst schon einmal eine depressive Phase durchgemacht hätten, bei 28 Prozent war ein Mitglied der Familie betroffen.

Experten überrascht dieses wuchtige Ergebnis nicht. Ausgerechnet in den modernen Gesellschaften pflanzt sich die Schwermut wie ein Virus fort. "Wir stehen vor einer epidemischen Ausbreitung der depressiven Erkrankungen", sagt Hans-Ulrich Wittchen, Professor für Psychologie an der Universität Dresden. Immer häufiger, immer früher entwickelten Menschen die Seelenpein, die sie nicht selten in den Selbstmord führt: Fast jeder sechste schwer an Depression Erkrankte bringt sich um.

Meistens verläuft die Krankheit in Schüben, die so heftig sein können, dass über Monate der Lebensmut erlischt. Mancher wirkt dabei gar nicht niedergeschlagen, sondern versucht, der Seelenschwere durch Aktivitäten zu entkommen. Mancher ist wie aufgedreht, redet viel und hektisch. Die Symptome entwickeln sich meist schleichend: Appetitmangel, Schlaflosigkeit und der fast zwanghafte Hang zur negativen Weltsicht. Der Verlust des Selbstwertgefühls, die Neigung, sich für alles die Schuld zu geben, alles tiefschwarz zu sehen - sich selbst, das Leben, die Zukunft.

Eine wachsende Zahl von Scheidungen, Arbeitslosigkeit und Vereinsamung

Die modernen Lebensverhältnisse tragen zur Ausbreitung der Krankheit bei. Die wachsende Zahl von Scheidungen, die Arbeitslosigkeit, Vereinsamung und der Verlust klarer Lebensstrategien - das Aufbrechen fester Strukturen birgt Belastungen, denen mancher nicht gewachsen ist. Der Dresdner Depressionsforscher Wittchen und sein Team beobachten, dass vor allem sekundäre ("komorbide") Depressionen zugenommen haben. In diesen Fällen ist die Schwermut eine Folge bereits vorhandener Störungen: Angsterkrankungen, Zwänge, Phobien, Alkoholismus, chronische Schmerzen, Schlaflosigkeit. Mittlerweile, so Professor Jürgen Hoyer, Leiter der Institutsambulanz und Tagesklinik für Psychotherapie der TU Dresden, seien fast 70 Prozent der Depressionen "komorbid".

Längst nicht jeder Depressive erhält die Hilfe, die er braucht. 50 Prozent der Fälle werden vom Hausarzt nicht oder falsch diagnostiziert. Viele Mediziner und Therapeuten kennen die modernen Kriterien der Krankheit nicht, wissen nicht, dass es verschiedene Formen von Depression gibt und dass nicht jeder Depressive dem landläufigen Bild des Schwermütigen entspricht.

Die gängige Behandlung in Deutschland heißt immer noch: Psychopharmaka. Viele Ärzte behandeln ihre depressiven Patienten nach wie vor ausschließlich damit. Allein zwischen 1993 und 2002 hat sich die Zahl der Verschreibungen für Antidepressiva in Deutschland mehr als verdoppelt.

Mit Antidepressiva kann von Heilung keine Rede sein

Die modernen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) können zunächst ein Segen für die aus der Bahn geworfene Seele sein, denn sie schützen das Gehirn wie ein Puffer vor den Auswirkungen negativer Emotionen. Doch etliche Wissenschaftler bezweifeln inzwischen, dass die Behandlung allein mit Antidepressiva die richtige Methode ist, um der Krankheit Herr zu werden. Denn von Heilung kann keine Rede sein. Innerhalb von zwei Jahren, so haben Studien zur Langzeitwirkung von Antidepressiva gezeigt, erleiden rund 80 Prozent der zunächst wirksam mit Psychopharmaka Behandelten einen Rückfall. "Depressive nur medikamentös zu behandeln ist streng genommen unverantwortlich", meint deshalb der Berner Psychologieprofessor und Depressionsexperte Klaus Grawe.

Dank der Erkenntnisse der modernen Hirnforschung zeichnet sich immer deutlicher ab, warum Tabletten als Therapie nicht ausreichen.

Noch bis vor kurzem glaubten Wissenschaftler und Mediziner, Depressionen seien - ähnlich wie die Zuckerkrankheit - lediglich die Folge eines zu niedrigen Spiegels bestimmter Botenstoffe. Vor allem ein Mangel an Serotonin im Gehirn, so die Idee, sei schuld an der krankhaften Schwermut. "Heute wissen wir, dass das naiv war", gesteht der Psychiater Eric Nestler von der University of Texas in Dallas inzwischen offen ein.

Zwar greifen die modernen Antidepressiva gezielt in die Aktivität der Hirnbotenstoffe Serotonin oder Noradrenalin ein, indem sie die Wirkung dieser Stimmungshormone im Gehirn verstärken. Daraus abzuleiten, ein Serotonin-Defizit sei der Auslöser der Misere, scheint jedoch voreilig gewesen zu sein.

Wichtige Hirnfunktionen verändert

Neue bildgebende Verfahren wie die so genannte Positronen-Emissionstomografie (PET) deuten auf einen anderen Zusammenhang. So haben Computerbilder vom Gehirn gezeigt, dass bei Depressiven wichtige Hirnfunktionen und sogar die Struktur der grauen Masse im Vergleich zu gesunden Menschen deutlich verändert sind.

Vier Hirnregionen sind maßgeblich betroffen:
> der so genannte präfrontale Cortex. In dieser Hirnregion spielt sich vieles von dem ab, was unsere Persönlichkeit ausmacht. Vor allem werden hier die Ziele und Werte abgerufen, an denen wir unser Verhalten orientieren. Der linke Teil ist vor allem für erstrebenswerte Ziele zuständig und erzeugt positive Gefühle. Der rechte dagegen wird vor allem aktiv, wenn es darum geht, bestimmte Erlebnisse oder Erfahrungen zu vermeiden. Die Emotionen, die dabei entstehen, tragen daher einen negativen Stempel.

Fast alle erwachsenen Menschen weisen zwischen der linken und der rechten Hälfte einen kleinen Unterschied auf. Bei Depressiven ist er eklatant. Der linke präfrontale Cortex ist auffällig unteraktiviert. Das erklärt, warum sich viele der Betroffenen antriebslos fühlen und kaum noch positive Gefühle erleben. Zum anderen macht es diese Veränderung Depressiven schwer, aktiv an ihrer Situation etwas zu ändern und ihre düsteren Grübeleien durch positive Handlungen zu verdrängen.

> der Anteriore Cinguläre Cortex (ACC). Diese Hirnregion spielt unter anderem für die Fähigkeit, in Konfliktsituationen zu entscheiden, eine sehr wichtige Rolle. Sie arbeitet bei Menschen mit schweren Depressionen nur noch schwach.

> die Amygdala. Hier entstehen Emotionen wie Angst, Wut und Ekel. Sie ist bei depressiven Patienten permanent übererregt. Viele Depressive filtern deshalb aus dem, was in ihrer Umwelt passiert, immer das Negative heraus. Auch das verstärkt den Hang zu negativen Gefühlen und stützt das typische Vermeidungsverhalten.

> der Hippocampus. Dieser Teil des Denkorgans ist wichtig für das Erlernen neuer Beziehungen sowie für die Kunst, das eigene Verhalten flexibel an wechselnde Situationen anzupassen. Ein intakter Hippocampus ist unerlässlich für die Fähigkeit eines Menschen, sein Leben positiv zu gestalten. Bei Depressiven ist der Hippocampus deutlich geschrumpft.

Eine schlechte Stressregulation

Wie es zu den tiefgreifenden Veränderungen im Gehirn kommt, ist noch nicht restlos geklärt. Doch liefern neurowissenschaftliche Studien weitere Puzzleteile. So ist inzwischen erwiesen, dass eine schlechte Stressregulation bei der Entstehung von Depressionen eine zentrale Rolle spielt. Untersuchungen zeigen, dass Menschen, die unter Depressionen leiden, fast immer einen erhöhten Spiegel der Stresshormone ACTH und Kortisol im Blut haben. Das gilt auch für den Botenstoff CRF, der das Gefühl von Angst erzeugt. Normalerweise schüttet der Körper diese Hormone aus, wenn akute Gefahr droht.

Bei Gesunden lässt dieser Effekt wieder nach, sobald die heikle Situation überstanden ist. Über eine Rückkopplung zum Gehirn wird die Hormonproduktion gedrosselt. Bei Depressiven scheint diese Rückkopplung zu versagen - in ihrem Gehirn herrscht eine Art Daueralarm.

Doch was kann das Stressregulationssystem so nachhaltig aus dem Lot bringen, dass es einen Menschen krank macht? Negative Kindheitserlebnisse, vermuten die Wissenschaftler. In den ersten Lebensjahren werden im Gehirn die Weichen für einige grundlegende Verhaltensmuster gestellt: die Fähigkeit, zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen, Selbstwertgefühl, Optimismus und ein Grundvertrauen in die eigene Kraft, selbst gesteckte Ziele zu erreichen.

Ob das gelingt, hängt maßgeblich davon ab, welche Erfahrungen ein Kind macht. Fühlt es sich sicher gebunden und in seinen Fähigkeiten bestärkt, erwirbt es eine Selbstsicherheit und Ausgeglichenheit, die es mit großer Wahrscheinlichkeit weitere bestärkende Erfahrungen machen lässt. Sie sorgen dafür, dass dieser Mensch gut mit seinen Emotionen umgeht und psychisch gesund bleibt.

Die Kindheit hinterlässt Spuren

Entbehrt ein Kind dagegen diese positiven Erfahrungen, ist die Gefahr groß, dass sich derselbe Mechanismus in die negative Richtung dreht - Defizite entstehen, die im Gehirn ihre Spuren hinterlassen. Tatsächlich weiß man heute, dass Erfahrungen die Verknüpfungen und die Übertragungseigenschaften von Nervenzellen beeinflussen. Je nachdem, um welche Art von Erlebnissen es sich handelt, wird in unserem Denk- und Fühlapparat der Weg für bestimmte Reaktionsmuster gebahnt oder gehemmt.

Auf ähnliche Weise graben sich erlittene Traumata in die Neurobiologie eines Menschen ein. Die amerikanische Psychologin Christine Heim von der Emory University in Atlanta unterzog mehrere Frauen einem Stresstest: Einige von ihnen waren depressiv und in ihrer Kindheit sexuell missbraucht worden. Sie wurden aufgefordert, vor Publikum einen Vortrag zu halten und eine Kopfrechenaufgabe zu lösen. Gleichzeitig wurden die Herzrate und die beiden Stresshormone ACTH und Kortisol gemessen.

Die Unterschiede waren offensichtlich: Bei den depressiven Frauen, die als Mädchen sexuellen Missbrauch erlitten hatten, war der ACTH-Spiegel sechsfach höher als bei jenen Testteilnehmerinnen, die psychisch gesund waren und keinen Missbrauch hatten erleiden müssen. Erstaunlich war jedoch noch ein anderer Befund: Selbst jene Frauen, die nicht depressiv waren, aber missbraucht worden waren, reagierten auf den Stresstest mit einer deutlichen ACTH-Ausschüttung.

Offensichtlich empfinden Traumatisierte bei späteren Belastungen stärkeren Stress als andere - jede noch so kleine Unannehmlichkeit kann sie bereits in Aufruhr bringen. Das bedeutet: Tatsächlich scheint bei diesen Voraussetzungen das Risiko stark erhöht zu sein, eine psychische Störung zu entwickeln, wenn im späteren Leben weitere stressvolle Erfahrungen hinzukommen.

"Das hat uns aus den Socken gehauen"

Und in der Tat ergab eine weitere Studie von Nemeroffs Team, dass rund 45 Prozent aller Erwachsenen, die an langwierigen Depressionen erkrankt waren, in ihrer Kindheit Missbrauch, Vernachlässigung oder den Verlust der Eltern erlebt hatten. Dieser Befund, so Nemeroff, "hat uns die Socken ausgezogen".

Depressionen fallen nicht aus heiterem Himmel über einen ansonsten seelisch stabilen Menschen - vielmehr haben sie eine Vorgeschichte, aus der sich die Neigung zu den negativen Gefühls- und Verhaltensmustern erklärt. "Vulnerabilität" nennen Therapeuten das.

Eine vulnerable Seele ist in ihrem gesunden Selbstschutz gegenüber Belastungen geschwächt. Ein Übermaß kann die Krankheit auslösen. "Am Anfang steht häufig ein als schwerwiegend empfundenes Verlusterlebnis", sagt Professor Isabella Heuser, Direktorin der psychiatrischen Abteilung an der Berliner Charité. Das kann eine Trennung oder der Tod eines nahen Menschen sein oder auch der Umzug in eine andere Stadt. Auch eine lange Kette alltäglicher Niederlagen, das ständige Gefühl, überfordert zu sein, kann die Psyche in den Abgrund der Depression steuern.

Wird die Depression nicht nach spätestens sechs Wochen behandelt, kann sie chronisch werden. "Der Auslöser, der erneut zur Depression führt, wird jedes Mal schwächer", sagt Heuser. "Am Ende entfacht sich die Depression von alleine."

> Menschen, die ein schlimmes Erlebnis zu verkraften haben, sind demnach besonders anfällig für Depressionen.

> Ebenso Menschen mit einem Mangel an Selbstvertrauen und der Fähigkeit, ihr Leben selbst zu kontrollieren.

> Familiäre Vorbelastung macht anfällig: Kinder depressiver Eltern tragen ein zwei- bis dreimal so hohes Risiko zu erkranken.

> Angststörungen, Zwänge, chronische Schmerzen oder Sucht machen anfällig für Depressionen. "Es gibt Risikofaktoren", sagt Professor Jürgen Hoyer, Leiter der Ambulanz der TU Dresden. "Wer jahrelang in einer nicht funktionierenden Partnerschaft lebt, wer Zukunftsängste mit sich herumschleppt, der ist gefährdet. Je unsicherer ein Mensch ist, je mehr er vor jedem Schritt überlegen muss, desto weniger kann er an positive Ziele denken." Umgekehrt heißt das: Wer erreichbare Ziele vor Augen hat, wer sich einer Sache hingibt, der genießt einen hohen Schutz vor Depressionen.

Mangel an gesunderhaltenden Gefühlen beheben

Genau hier muss die Behandlung der Schwermut ansetzen, da sind sich Neurowissenschaftler und Psychologen einig. Antidepressiva können einen wichtigen Beitrag leisten, denn indem sie den gestörten Hormonstoffwechsel glätten, stellen sie die Lebensfähigkeit erst wieder her. Sie beheben aber nicht den Mangel an gesunderhaltenden Gefühlen und Verhaltensmustern.

Den Weg weisen die neuen Erkenntnisse der Neurowissenschaften. "Um wirklich etwas an den Ursachen von Depressionen zu ändern, müssen die neuronalen Grundlagen, die das Depressivwerden ermöglicht haben, verändert werden", sagt der Berner Depressionsforscher Grawe. "Und das funktioniert nur, wenn das Gehirn in der Therapie auf sehr systematische und spezifische Weise aktiviert wird."

Im Prinzip, erläutert Grawe, sind Nervenzellen ähnlich wie Muskeln: Wenn man sie nicht benutzt, werden sie immer schwächer. Wenn man sie dagegen beansprucht, werden sie immer stärker. "In einem gewissen Rahmen können wir unsere Hirnprozesse umprogrammieren - und zwar durch die Schaffung konkreter neuer positiver Erfahrungen."

Allein auf Vergangenheitsbewältigung ausgelegte Gesprächstherapien sind für Depressive deshalb wenig geeignet, weil sie deren ohnehin oft stark ausgeprägten Hang fördern, immer wieder über dieselben Probleme zu grübeln, statt sie zu lösen. Grawe: "Um dauerhaft neue, gesündere Abläufe im Gehirn zu schaffen, muss der Schwerpunkt der Therapie auf der Bewältigung der Konflikte und Schwierigkeiten liegen. Und dafür muss man vor allem die Stärken des Patienten positiv aktivieren", sagt Grawe.

Neue Verhaltensweisen immer wieder einüben

Ein gute Therapie gegen Depressionen hilft den Patienten dabei, zunächst für kleine, später für schwierigere Probleme selbst Lösungen zu entwerfen, sich bewusst zu machen und nachzufühlen, was die Vor-und Nachteile der verschiedenen Alternativen sind, und die neuen Verhaltensweisen immer wieder einzuüben. Eine richtig angewendete kognitive Verhaltenstherapie leistet das nach bisherigen Erkenntnissen am besten.

In der Station 3 der Benjamin-Franklin-Klinik der Charité werden schwer Depressive mit einer Kurzzeittherapie von 20 bis höchstens 40 Stunden behandelt, die in Gruppen stattfindet. Das ist effektiver und mutet den schwer Depressiven einiges zu. "Das ist wie im richtigen Leben", sagt Isabella Heuser, die Leiterin der Abteilung. "Der Patient sitzt nicht allein in einem künstlichen Schutzraum mit seinem Therapeuten. Er sieht die anderen, die dasselbe Grundproblem haben, und er lernt ihre Verhaltensweisen kennen."

Von montags bis freitags absolvieren die an schwersten Depressionen Leidenden ein straffes Programm. Am Montag um acht beginnt die Woche mit einer Atemmeditation, um neun spricht die Gruppe mit der Pflegerin die Wochenpläne durch. In der Turnhalle bietet die Bewegungstherapeutin Gymnastik an. Ferner gibt es Rückenschulung und Konzentrationstraining, Entspannungsübungen, Ergotherapie und Musiktherapie. Jede Tätigkeit, die Erfolgserlebnisse vermittelt, ist gut, jede Wahrnehmung, die sich positiv in den Empfindungen niederschlägt, ist geeignet, die Depressionsspirale um eine Windung zurückzudrehen.

Viele Therapeuten beenden die Behandlung, sobald die Symptome verschwunden sind. Das ist riskant, denn sie erhöhen damit die Gefahr eines Rückfalls. "Die neuronalen Spuren der Krankheit verschwinden nicht einfach, sobald die akuten Symptome weg sind", sagt Grawe. "In Wirklichkeit kann oft erst dann der wesentlichere Teil der Behandlung beginnen."

Vom Team ambulant weiterbetreut

Deshalb wird jeder Patient, der die Berliner Klinik verlässt, ambulant von dem Team weiterbetreut, das seine Krankengeschichte bereits kennt. Denn auch wer eine depressive Episode überwunden hat, bleibt weiterhin anfällig für diese Krankheit. "Wir können einen Patienten symptomfrei entlassen, und er kann die Depression unter Kontrolle halten, wenn er seine Medikamente nimmt und bestimmte Verhaltensregeln beachtet", sagt Heuser.

Geheilt ist er dann aber noch nicht. Das heißt: Der Patient braucht einen möglichst geregelten Tagesablauf. In seinem Wochenprogramm sollten sich schwierige Aufgaben und lustvolle Erfahrungen die Waage halten. Und er muss die so genannte Stopp-Technik einüben: Wenn die Grübelei wieder einsetzt, muss er ein Mittel finden, um das quälende Kreisdenken zu unterbrechen. "Zum Beispiel körperliche Bewegung. In solchen Fällen ist das Fitnessstudio richtig gut. Oder der Patient verabredet sich mit einem Freund zu einem schönen Abendessen."

"Die Vulnerabilität hält ein Leben lang", betont der Leiter der Dresdner Ambulanz, Jürgen Hoyer. Er und seine Kollegen empfehlen ihren Patienten, den Kontakt auch nach der Behandlung zu halten und sich einmal im Monat zu melden. In kritischen Situationen gilt es, besonders aufmerksam zu sein, oft hilft schon ein kurzes Coaching am Telefon, die gefährliche Lage zu umschiffen.

Ungünstige Gedanken erkennen und aussteigen

Eine besondere Rückfallprophylaxe bietet auch die Ruhr-Universität in Bochum an - " Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie". Sie will Depressiven die Fähigkeit vermitteln, in Zeiten, in denen ein Rückfall droht, ungünstige Gedanken und Gefühle zu erkennen und rechtzeitig aus ihnen "auszusteigen".

Das achtwöchige Gruppenprogramm beinhaltet sowohl Körperwahrnehmungsübungen als auch Atemmedita- tion und kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente.

Dass wirksame Psychotherapie tatsächlich die Struktur des Gehirns verändern kann, belegen inzwischen etliche Untersuchungen - vor allem jene von Helen Mayberg und ihrem Team. Vor gut einem Jahr hat die Hirnforscherin von der University of Toronto unter anderem Beweise dafür vorgelegt, dass bereits eine mehrwöchige, ambulante kognitive Verhaltenstherapie zu spezifischen Veränderungen in einzelnen Regionen des Denkorgans führen kann.

Mit Hilfe der Positronen-Emissionstomografie machte Mayberg dazu Bilder von den Gehirnen der Patienten - einmal vor und einmal nach Abschluss der Behandlung. Und siehe da: Nach 15 bis 20 Sitzungen hatte die Aktivität im Hippocampus und im Anterioren Cingulären Cortex der Probanden deutlich zugenommen - in genau jenen beiden Bereichen also, die bei Depressiven typischerweise unterentwickelt sind. Gleichzeitig war die Stoffwechselrate im präfrontalen Cortex zurückgegangen - das ist genau der Teil, der stets bei negativen emotionalen Zuständen heftig feuert.

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