Gesundheitssystem "Alle zahlen für die Kinder"


Volker Kauder, Fraktionschef der CDU/CSU im Bundestag, enthüllt im stern-Gespräch das Geheimprojekt der Großen Koalition: wie das Gesundheitssystem reformiert werden soll. Durch eine ganz andere Finanzierung - auch mit Steuern.

Die Reform der Krankenversicherung schien eine unlösbare Aufgabe zu sein. Zu gegensätzlich waren die Konzepte. Die Union wollte von jedem Kassenversicherten eine einheitliche Kopfpauschale von 170 Euro verlangen, die SPD alle Deutschen mit ihren gesamten Einkünften in eine Bürgerversicherung holen. Gesucht war, wie es SPD-Fraktionschef Peter Struck nannte: "der dritte Weg".

Die Gefahr, in einer Sackgasse zu enden, war groß. Doch Angela Merkel und Franz Müntefering haben still und heimlich hinter den Mauern des Kanzleramtes entschieden, das Beste aus beiden Welten herauszupicken: mehr Solidarität und mehr Effizienz. Die Lösung liegt in der Idee, einen Pool einzurichten: einen großen Gesundheitsfonds, in den künftig alle Einnahmen fließen könnten.

Die Beiträge würden nach Leistungsfähigkeit erhoben, das freut vor allem die SPD. Neben den bisherigen Beiträgen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern auf den Bruttolohn kommt eine neue Abgabe auf das gesamte Einkommen hinzu - entweder als zusätzliche Einkommensteuer oder als Zuschlag auf die Steuerschuld. Die Kosten der Krankheit würden zum Teil von denen der Arbeit abgekoppelt, das freut die Union. Aber wie in der Bürgerversicherung können Einkünfte aus Vermögen, Vermietung oder Selbstständigkeit herangezogen werden. Auch Privatversicherte müssten ihren Beitrag zur Solidarität mit Kindern, Behinderten und chronisch Kranken leisten.

Aus dem Gesundheitsfonds

bekämen die gesetzlichen Kassen für jeden Versicherten den gleichen Betrag. Je nach Ausgestaltung liegt dieses Gesundheitsguthaben bei 150 bis 170 Euro. Das erinnert an die Kopfpauschale der Union. Die SPD allerdings drängt darauf, dass dieser Gesundheitsbeitrag nach Alter und Krankheit gestaffelt wird. Das Ergebnis wäre: Die Krankenkassen konkurrierten künftig nicht mehr um die gesündesten Mitglieder, sondern um die beste Versorgung.

Noch sind viele Details offen. Murks und Meilenstein liegen nahe beieinander. Und es bleibt die Frage: Hat die Große Koalition auch den Mut, gegen das Geschrei der Lobbyisten bei den Ausgaben des Gesundheitswesens zu sparen? Im Interview mit dem stern stellt Unionsfraktionschef Volker Kauder seine Vorschläge für die Reform der Krankenversicherung vor.

Herr Kauder, gelingt der Großen Koalition eine große Gesundheitsreform?

Ich denke schon. Auf beiden Seiten ist der Wille dazu vorhanden. Und eine gelungene Gesundheitsreform wird die Arbeit der Großen Koalition beflügeln.

Wann kommt die Reform? Und kommt sie in einem oder in mehreren Schritten?

Wir wollen Eckpunkte bis zur Sommerpause vorlegen. Dann soll der Gesetzentwurf erarbeitet werden, sodass wir in diesem Jahr mit der Gesundheitsreform fertig sind. Aber wir müssen davon ausgehen, dass nicht alles schon zum 1. Januar 2007 in Kraft treten kann, sondern in mehreren Schritten.

Der Rest zum 1. Januar 2008?

Das wird davon abhängen, wie die Versicherer in der Lage sind, die Reform umzusetzen. Qualität geht vor Schnelligkeit. Ich möchte auf keinen Fall, dass es ähnlichen Ärger gibt wie bei Hartz IV.

Heute verlangen die Krankenkassen im Schnitt 13,3 Prozent Beitrag. Wie hoch wird der Beitragssatz nach dieser Reform sein?

Es sollte gelingen, dass der Beitrag sinkt. Und zwar durch Wettbewerb und Umfinanzierung, zum Beispiel der Kosten für Kinder. Der medizinische Fortschritt und das längere Lebensalter der Menschen werden sicher nicht dazu führen, dass die Kosten des Gesundheitssystems abnehmen.

Welche Reform schlagen Sie also vor?

Die Gesundheitsprämie der CDU ist mit der SPD nicht zu machen. Umgekehrt ist mit uns das SPD-Modell der Bürgerversicherung nicht zu machen. Deshalb denken wir gemeinsam an einen dritten Weg. Ich stelle mir vor, dass wir größere Gerechtigkeit im Gesundheitssystem erreichen, indem wir die Kosten für die Kinder auf alle Schultern in der Gesellschaft verteilen. Die Kinder kosten in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung zwischen 14 und 16 Milliarden Euro pro Jahr. Deswegen hat die Koalitionsführung ihre Fachleute beauftragt, sich Gedanken über die Umstellung der Kinder-Finanzierung zu machen. Das würde die Kassenbeiträge um etwa eineinhalb Prozentpunkte senken und damit Arbeit billiger machen.

Was heißt das: ein "Gesundheits-Soli" von acht Prozent auf die Lohn- und Einkommensteuerschuld oder drei Prozent mehr Steuern aufs Einkommen?

Beide Wege sind denkbar. Wir werden sehen, ob die Experten noch andere Ideen entwickeln.

Wenn Sie von größerer Gerechtigkeit sprechen, klingt das so, als sollten im Wesentlichen die Besserverdienenden zahlen.

Alle, die Steuern zahlen.

Aber diejenigen, die nur geringe oder gar keine Lohnsteuer zahlen, werden durch sinkende Kassenbeiträge entlastet. Deutsche-Bank-Chef Josef Ackermann würde sehr viel mehr bezahlen als eine Verkäuferin bei Aldi.

Ich möchte das nicht personalisieren. Es ist ja noch keine Entscheidung gefallen, ob es einen Gesundheits-Soli gibt oder eine Veränderung des Steuertarifs. Vielleicht gibt es noch andere Möglichkeiten.

Auf jeden Fall gäbe es dann zwei Quellen zur Finanzierung des Gesundheitssystems: Beiträge und Steuern. Sollen diese beiden Quellen einen Gesundheitsfonds speisen, der dann eine einheitliche Kopf-Prämie an die Krankenkassen zahlt?

Mehr Wettbewerb im System ist dann am besten zu erreichen, wenn jedem Versicherten ein fester Betrag zur Verfügung gestellt wird. Dann fragt der Versicherte nämlich: Welche Kasse bietet mir für dieses Geld am meisten? Deswegen ist die Idee, aus einem Fonds, in dem alle Beiträge gesammelt werden, eine bestimmte Summe pro Versicherten an die Kasse zu zahlen, eine interessante Möglichkeit. Das könnte man dann Gesundheitsguthaben nennen.

Wie hoch wäre der Betrag, den der Gesundheitsfonds pro Versicherten an die Kassen abführen würde?

Ein Betrag in einer Größenordnung von 150 bis 170 Euro wäre durchaus denkbar. Das hängt auch davon ab, ob wir noch eine Generationenkomponente einbauen.

Wie meinen Sie das?

Ich meine eine zusätzliche Altersrückstellung, damit später, wenn weniger junge und mehr alte Menschen versichert sind, durch einen angesparten Kapitalstock das Ansteigen des Beitrags verhindert wird.

Sollen die Kassen, die mehr Alte und Behinderte versichern, vor allem die AOKs, eine höhere Prämie aus dem Fonds erhalten?

Wenn wir den Arbeitgeberbeitrag, den Arbeitnehmerbeitrag und die Steuern für die Kinder in einen Fonds geben, brauchen wir den bürokratischen Finanzausgleich zwischen armen und reichen Kassen nicht mehr. Wir brauchen dann nur noch einen Ausgleich für die Altersstruktur der Kassen.

Wenn alles in einen Fonds fließt, könnten doch auch die Beiträge aller Krankenkassen einheitlich sein.

Das kann ich jetzt noch nicht sagen.

Soll der Arbeitgeberbeitrag eingefroren werden, damit die Lohnzusatzkosten später nicht wieder steigen?

Wenn wir wollen, dass die Lohnzusatzkosten nicht die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft behindern, müssen wir dafür sorgen, dass die Beitragssätze nicht weiter steigen. Deswegen überlegen Experten, ob steigende Kosten beispielsweise über eine zusätzliche Prämie finanziert werden sollen. Aber auch da gibt es noch keine Entscheidungen.

Und wenn die Kasse die Prämien nicht aufbraucht, soll es eine Rückerstattung an die Versicherten geben?

Das wäre denkbar.

Soll die Steuer zur Finanzierung der Kinder auch auf alle Zins-, Miet- und sonstigen Einkünfte erhoben werden?

Wenn es so käme, dann gilt das zu versteuernde Einkommen.

Das ist ja eine zauberhafte Lösung: Sie erreichen eine Senkung der Beiträge, was die Arbeitskosten entlastet, Sie haben eine solidarische Finanzierung der Kinder, die eher die Einkommensstarken belastet, und Sie haben eine Prämie am Ausgang des Systems. Wer hat das Ei des Kolumbus gelegt?

Vor Ostern legt immer der Hase das Ei.

Der Wissenschaftliche Beirat beim Finanzministerium hat so etwas im vergangenen Herbst vorgeschlagen.

Ja, es gibt kluge Leute.

Hätte das Modell Bestand, oder würde die CDU bei der nächsten Bundestagswahl eine weitergehende Umstellung auf eine einheitliche Prämie propagieren?

Es muss das Ziel der Großen Koalition sein, dass die soziale Sicherung nicht bei jeder Wahl wieder Angstthema ist. Wenn wir das erreichen, werden die Menschen sagen: Die Große Koalition hat etwas Tolles geleistet. Und dann können wir im nächsten Wahlkampf über andere zukunftsweisende Themen streiten.

Bleibt die Einkommensgrenze von 3563 Euro, bis zu der die Krankenkassenbeiträge zu zahlen sind?

Die Beitragsbemessungsgrenze sollte nicht infrage gestellt werden.

Wie sieht es mit Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen der Patienten aus?

Die Praxisgebühr hat sich bewährt. Alle Eigenbeteiligungen dürfen heute zwei Prozent des Einkommens nicht überschreiten. Für chronisch Kranke liegt die Grenze bei einem Prozent. Etwa sechs Millionen Menschen nehmen diese Begrenzung in Anspruch, davon über 80 Prozent chronisch Kranke. Da wird man sich anschauen müssen, was alles unter diesen Begriff fällt. Das wird jetzt durchkontrolliert. Aber damit werden wir keine großen Einsparungen erzielen können.

Ist sich die Koalition einig, ob es auch künftig gesetzliche und private Krankenversicherungen nebeneinander geben wird?

Es wird beide Systeme geben, die im Wettbewerb miteinander stehen sollen. Das ist übrigens bereits im Koalitionsvertrag so festgelegt.

Bleibt es auch dabei, dass sich die Privaten die gesünderen Versicherten herauspicken dürfen?

Auch für die Privaten muss künftig eine Versicherungspflicht gelten. Zumindest müssen sie zu einem Standardtarif diejenigen wieder aufnehmen, die einmal bei ihnen versichert waren und aus irgendwelchen Gründen herausgefallen sind.

Was passiert mit den über 100 Milliarden Euro Alterungsrückstellungen, die die Privaten schon angesammelt haben?

Sie sind von den Versicherten einbezahlt worden und stehen unter dem Eigentumsschutz des Grundgesetzes.

Heute dürfen Arbeitnehmer nur zu den Privaten wechseln, wenn sie mehr als 3938 Euro im Monat verdienen. Bleibt diese Versicherungspflichtgrenze bestehen?

Wenn es nach mir geht, gibt es freien Wettbewerb zwischen den Kassen. Wie dies am besten gelingt, müssen wir sehen.

Jetzt haben wir viel über die Einnahmen geredet. Was passiert bei den Ausgaben?

Das ist ganz schnell gesagt: Es muss gespart werden.

Experten schätzen, dass es Wirtschaftlichkeitsreserven von 20 Milliarden Euro gibt.

Das ist absolut utopisch. Wir geben in der gesetzlichen Krankenversicherung jedes Jahr 143,6 Milliarden Euro aus. Ich gehe davon aus, dass wir Effizienzreserven von fünf Milliarden Euro heben können. Wenn wir das schaffen, ist viel gewonnen.

Wie soll das gehen?

Wenn es den Gesundheitsfonds gibt, haben die Kassen mit dem Einzug der Beiträge nichts mehr zu tun. Sie könnten sich auf ihre Leistungen konzentrieren, und es gäbe einen Wettbewerb um die beste Verwendung der Mittel. Die Kassen würden zu Gesundheitsmanagern.

Werden die Kassenärztlichen Vereinigungen dann überflüssig?

Nein. Es ist ausgeschlossen, dass jeder Arzt mit der Krankenkasse einen Vertrag abschließen kann. Ich will auf keinen Fall, dass ein schwacher Arzt einer starken Kasse allein gegenübersitzt.

Es soll auch künftig keine Direktverträge zwischen Ärzten und Kassen geben?

Das kann ich mir für die Hausärzte auf keinen Fall vorstellen. Bei den Fachärzten werden wir uns das einmal anschauen. Es darf aber kein Monopol entstehen, weder durch eine Gruppe hochqualifizierter Spezialisten noch durch eine Krankenkasse. Das muss austariert sein.

Außer in Deutschland gibt es nirgendwo auf der Welt Fachärzte doppelt, in Praxen und in Krankenhäusern.

Nicht alles, was in Deutschland singulär ist, muss gleich schlecht sein.

Aber was wollen Sie gegen Doppeluntersuchungen beim Röntgen oder der Computertomografie tun?

Wenn die Erstversorgung im Notfall überall gewährleistet ist, können wir teure Geräte und teure Heilverfahren in Zentren konzentrieren. Nach dem Motto: Bestimmte Untersuchungen oder Behandlungen trauen wir nur Einrichtungen zu, die eine bestimmte Mindestmenge von Untersuchungen im Jahr machen. Dann bekommen wir kostengünstig hohe Qualität.

Was bringt die Reform den Ärzten?

Für die Ärzte habe ich zwei Botschaften. Ich möchte, dass die verantwortungsvolle Arbeit, die Ärzte leisten, adäquat entlohnt wird. Das heißt erstens, dass Überstunden, die in den Krankenhäusern geleistet werden, auch bezahlt werden. Zweitens müssen niedergelassene Ärzte wissen, was sie für eine Leistung bekommen.

Also weg vom Punktesystem, das dem Arzt erst am Ende zeigt, was er für eine Behandlung erhält. Obendrauf liegt der Deckel des Budgets, und je mehr Punkte die Ärzte abrechnen, desto weniger sind die wert.

Ich will weg vom Punkt, hin zur Gebühr, bei der jede Leistung einen vorher vereinbarten Wert in Euro und Cent hat.

Und Schluss mit der Budgetierung?

Die Budgetierung soll wegfallen. Aber natürlich muss es Obergrenzen geben, damit nicht hundertmal am Tag der linke Backenzahn gezogen wird.

Soll jeder Versicherte künftig einen Durchschlag der Abrechnung bekommen?

Kein Arzt kann heute einem gesetzlich Versicherten sagen, was die Behandlung kostet. Das wird sich im neuen Honorarsystem ändern. Jeder, der es will, soll eine Kopie der Abrechnung erhalten. Dann weiß er wenigstens, was die Veranstaltung gekostet hat, und kann entscheiden, auf was er in Zukunft verzichten will.

In manchen Regionen gibt es heute zu viele Ärzte. Wird das neue System dazu führen, dass Mediziner Pleite gehen?

In ländlichen Gebieten gibt es eher zu wenig Ärzte. Bei Hausärzten sehe ich nirgendwo eine Überbesetzung. Bei Fachärzten wird die Reform aber zu einer anderen Dichte führen, wenn wir sagen: Nur wer eine Mindestzahl von Fällen erreicht, darf bestimmte Untersuchungen machen.

Wird es künftig Apothekenketten geben, um die Arzneimittelpreise zu drücken?

Solange das Medikament, das ich im Internet bestellt habe, noch nicht aus dem Drucker herauskommt, brauche ich für die Notfallversorgung Apotheken vor Ort. Wir müssen aufpassen, dass die Apotheke auf dem Land nicht verschwindet.

Würden Sie sagen, dass Fielmann schlechte Brillen macht, nur weil er eine Kette hat?

Nein, aber es muss gewährleistet sein, dass ich lebenswichtige Medikamente auch auf dem Land schnell erhalten kann. So etwas kann ich nicht einfach dem Wettbewerb überlassen.

Was tut die Große Koalition gegen die Preistreiberei der Pharmaindustrie?

Forschung und Innovation haben ihren Preis...

...aber Deutschland ist doch längst nicht mehr die Apotheke der Welt. Die meisten Pharmakonzerne sitzen in den USA, Frankreich, Großbritannien oder der Schweiz.

Es sind auch welche wiedergekommen. Es gibt bemerkenswerte Innovationen, auch in Deutschland. Die müssen sich dann auch hierzulande rechnen. Wir stehen vor gewaltigen Fortschritten in der Krebstherapie. Aber das wird hundertmal mehr kosten als heute.

Die Industrie täuscht auch gern Innovationen vor, um mehr zu kassieren.

Bei Scheininnovationen hat die Große Koalition schon viel gemacht. Wichtiger scheinen mir die nicht mehr patentgeschützten Medikamente zu sein, die Generika. Die sind bei uns viel teurer als anderswo. Deswegen wollen wir den Wettbewerb bei den Generika vergrößern.

Sie wollen Ratiopharm, Stada und Hexal an die Rendite?

Ich habe einen Prüfauftrag gegeben. Wenn die Firmen das lesen, werden sie mich grillen.

Interview: Hans-Ulrich Jörges, Lorenz Wolf-Doettinchem

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