Gesundheit Was soll wie reformiert werden?


Gesundheit geht alle an, aber kaum einer versteht, was in Berlin eigentlich wie reformiert werden soll. stern.de beantwortet die wichtigsten Fragen.
Von Florian Güßgen

Weshalb ist eine Reform notwendig?

Eine Reform ist nötig, weil das derzeitige Gesundheitssystem schlicht zu teuer ist. Die Krankenkassen geben mehr Geld aus als sie einnehmen, der Staat muss einspringen, die Beiträge der gesetzlich Versicherten steigen trotzdem. Höhere Beiträge machen gleichzeitig Löhne teurer, weil die Arbeitgeber knapp die Hälfte der Beiträge zur Krankenversicherung zahlen. Dies, so die Theorie, erschwert es Firmen, neue Jobs zu schaffen. Arbeit sei zu teuer, heißt es.

Die Zukunft verspricht keine Besserung. Im Gegenteil. Die Zahl der sozialversicherungspflichtigen Jobs schrumpft, und der demografische Wandel bringt es mit sich, dass es künftig verhältnismäßig mehr Ältere geben wird, die durch die Beiträge der Jüngeren finanziert werden müssen.

Zwei große Stellschrauben

Was also tun? Im Prinzip gibt es zwei große Stellschrauben - die so genannte Einnahmenseite und die Ausgabenseite. Eine Reform der Einnahmenseite bedeutet nichts anderes, als dass man sich überlegt, wo das Geld für die Krankenversicherung künftig herkommen soll, wer wie belastet werden könnte - ohne Arbeit weiter zu verteuern.

Der zweite große Reformkomplex betrifft die Ausgabenseite - gemeinhin wird angenommen, dass das gesamte System der medizinischen Prävention und Betreuung effizienter gestaltet werden kann - es gibt Luft, um zu sparen, etwa bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen oder bei der Verwaltung der Kassen.

Welche Rolle spielen gesetzliche Krankenkassen bisher?

Die gesetzlichen Krankenkassen sind das Herz des derzeitigen Gesundheitssystems. 70 Millionen Deutsche sind bei einer der 254 Kassen versichert. Die Beiträge der Versicherten werden dabei fast paritätisch bezahlt - gut die Hälfte zahlt der Arbeitnehmer, knapp die andere Hälfte zahlt der Arbeitgeber. Der durchschnittliche Beitragssatz liegt derzeit bei knapp 14,2 Prozent des Bruttoeinkommens, davon zahlt der Angestellte 7,55 Prozentpunkte, der Arbeitgeber 6,65 Prozentpunkte. Im Koalitionsvertrag haben sich Union und SPD darauf verpflichtet, "das Beitragssatzniveau in der gesetzlichen Krankenkasse mindestens stabil zu halten."

Acht Kassenarten, acht Verbände

Formal sind die Kassen Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie verwalten sich selbst. Es gibt acht verschiedene Kassenarten. Insgesamt 17

Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)

bieten ihre Leistungen in verschiedenen Regionen an. Diese können sich auch über die Grenzen von Bundesländern hinweg erstrecken. Firmen, die mehr als 1.000 Versicherungspflichtige beschäftigen, können

Betriebskrankenkassen (BKK)

gründen (199).

Innungskrankenkassen (IKK)

werden von Handwerksinnungen gegründet (16). Auch für sie gilt die Mindestgrenze von 1.000 Versicherungspflichtige. Darüber hinaus gibt es noch

Landwirtschaftliche Krankenkassen

(9), die

See-Krankenkasse

für Seeleute, die

Bundesknappschaft

für Versicherungspflichtige, die im Bergbau arbeiten. Zudem gibt es

Angestellten-Krankenkassen

(7) - wie die Barmer, die DAK oder die Techniker Krankenkasse - sowie

Arbeiter-Ersatzkassen

(3). Für jeden dieser acht Kassenarten gibt es einen Spitzenverband, der für die Lobby-Arbeit in Berlin zuständig ist. Genau diese Vielstimmigkeit ist bei der Interessenvertretung der Kassen auch ein Problem.

Seit 1994 gibt es einen Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Das bedeutet, dass Kassen, die besonders alte und arme Versicherte betreuen, Geld von jenen Kassen mit einer kostengünstigeren Patientenstruktur erhalten.

Welche Rolle spielen die privaten Krankenversicherungen?

Die privaten Krankenversicherungen stehen in der Kritik, weil ihre Existenz von manchen als Ausdruck eines Zwei-Klassen-Systems gesehen wird. Aktuell wird darüber gestritten, in welcher Form private Versicherungen sich an der Finanzierung des allgemeinen, gesetzlichen Gesundheitssystems beteiligen müssen.

Grundsätzlich handelt es sich bei privaten Versicherungen - anders als bei gesetzlichen Krankenkassen - um private Unternehmen, die gewinnorientiert arbeiten und private Verträge mit ihren Kunden abschließen. Die Versicherungen sind nicht für jeden zugänglich. Privat können sich nur all jene versichern, die von der gesetzlichen Versicherungspflicht befreit sind. Dazu gehören Beamte, Selbständige, Freiberufler und Angestellte, deren Einkommen über der so genannten Versicherungspflichtgrenze liegt (im Jahr 2006 wurde diese auf ein Bruttoeinkommen in Höhe von 47.250 Euro fest gelegt, zusätzlich gibt es eine besondere Versicherungspflichtgrenze, die bei 42.750 Euro liegt).

Behandlungsvorteil für die Privaten

Privat Versicherte zahlen ihre Arztrechnungen zunächst selbst, lassen sich ihre Auslagen jedoch anschließend von der Kasse rückerstatten. Häufig genießen sie eine Vorzugsbehandlung bei Ärzten und in Kliniken, weil diese für ihre Behandlung höhere Honorarsätze verlangen dürfen - Privatversicherte müssen deshalb oft nicht so lange warten, sie liegen im Ein- oder Zweibettzimmer, sie werden vom Chefarzt untersucht, sie erhalten die Sonderbehandlung X erstattet und sie kommen auch schnell dran, wenn sie sich von dem teuren Spezialisten Y im Klinikum Z operieren lassen müssen. Wegen dieser Sonderrechte monieren Kritiker auch, die Existenz von privaten Versicherungen schaffe de facto ein Zwei-Klassen-System bei der Gesundheitsversorgung.

Private legen Prämien fest

Anders als die gesetzliche Krankenversicherung können die Privaten abhängig von ihrer Risikoeinschätzung hinsichtlich der Gesundheit des Versicherten eigene Prämien festlegen. Ein Versicherter mit Vorbelastung etwa muss eine erheblich höhere Prämie zahlen als ein Versicherter ohne Vorbelastung. Eine private Versicherung kann Interessenten auch ablehnen. Der Witz an den Privaten ist, dass sie einen Teil der Prämien der Versicherten zurücklegen, um damit künftige höhere Kosten ausgleichen zu können, wenn der Versicherte etwa älter wird. Diese "Altersrückstellungen" (bundesweit belaufen sie sich insgesamt auf geschätzte 80 Milliarden Euro) kann ein Versicherter derzeit nicht einfach zu einer neuen Versicherung mitnehmen, wenn er denn einmal wechseln will. Es gibt derzeit keine "Portabilität", wie das so schön heißt.

Wie können die Privaten mit einbezogen werden?

Derzeit wird heiß diskutiert, wie man nun die Privatversicherungen, die nach einem völlig anderen System funktionieren als die gesetzlichen Versicherungen, in das gesetzliche System mit einbeziehen kann. Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach hat eine klare Position. "Ohne eine Einbeziehung der Privatversicherten sollten wir uns jede weitere Diskussion um den Fonds sparen", sagte er der "Süddeutschen Zeitung". Die Union sperrt sich in großen Teilen noch gegen diesen Vorschlag.

Alte Verträge nicht betroffen

Sicher ist, dass die bisherigen Kunden der Privatversicherungen von einer Reform nicht betroffen sein werden. Hier gilt der so genannte "Bestandsschutz". Die Reform würde nur für neue Verträge gelten. Aber genau auf diese Neukunden sind auch die privaten Kassen angewiesen, weil die jünger und gesünder sind als die bisherigen Kunden. Müssten sie hier Einbußen hinnehmen, würden die Prämien für die bisherigen Kunden unweigerlich steigen.

Wie sieht das "Fondsmodell" aus?

Fonds. Fonds. Fonds. Die Schaffung eines einzigen großen Gesundheits-Topfs, aus dem alles bezahlt wird, wird heiß diskutiert, seitdem Unions-Fraktionschef Volker Kauder das Modell im April 2006 in einem stern-Interview in Grundzügen vorgestellt hat. Seitdem sind weitere mögliche Details an die Öffentlichkeit gedrungen, die einge grobe Skizze des Modells ermöglichen:

Demnach werden die Beitragssätze von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zur gesetzlichen Krankenversicherung fest geschrieben. Die Arbeitgeber zahlen sechs Prozent des Bruttoeinkommens ihres Angestellten, die Arbeitnehmer zahlen sieben Prozent - allerdings nicht nur auf ihren Lohn, sondern auch auf Mieten und Kapitaleinkünfte.

Die Kassen erhalten für jeden Versicherten einen Festbeitrag zwischen 150 und 170 Euro, bei besonderen Krankheiten gibt es Zuschläge. Reicht das Geld einer Versicherung nicht, kann sie eine Mini-Kopfpauschale direkt bei dem Versicherten erheben. Wirtschaftet sie besonders gut, kann sie dem Versicherten die Differenz zwischen dem Festbetrag und den tatsächlichen, geringeren Aufwendungen wieder auszahlen. Bei Defiziten sollen möglicherweise auch Steuermittel, die etwa in Form eines Gesundheits-Soli erhoben werden könnten, in den Fonds fließen.

Die eierlegende Wollmilchsau

Entscheidend für die Bewertung des Fonds ist dessen genaue Ausgestaltung, die derzeit in Berlin verhandelt wird. Schon jetzt steht allerdings fest, dass er für Union und SPD die Funktion einer eierlegenden Wollmilchsau hat - weil auch Mieten und Kapitaleinkünfte bei der Berechnung der Beiträge zugrunde gelegt werden sollen und weil möglicherweise auch Privatversicherte in den Fonds einzahlen müssen, weist der Fonds Element der Bürgerversicherung auf, die die SPD im Wahlkampf 2005 forderte.

Weil er aber auch eine Mini-Kopfpauschale vorsieht, wie sie die Union im Prinzip im Wahlkampf 2005 forderte, kann vor allem auch die CDU zufrieden sein. Fraglich ist allerdings, ob dieser Kompromiss auch effizient, effektiv und gerecht sein kann - und damit den Versicherten nützt.

Was sollen gesetzlich Versicherte zahlen?

Noch ist das Fondsmodell nicht konkret ausgestaltet. Aber bereits jetzt zeichnet sich eine Struktur ab, die such gut skizzieren lässt. Demnach würden gesetzlich Versicherte künftig ihre Beiträge nicht mehr direkt an die Krankenkassen abführen, sondern sie in einen gemeinsamen Topf einzahlen - den Fonds.

Bislang zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer jeweils etwa die Hälfte der Krankenkassenbeiträge (Arbeitgeber: 7,55 Prozentpunkte, Arbeitgeber 6,65 Prozentpunkte). Abhängig von steigenden Beitragssätzen wächst auch der jeweilige Anteil von Arbeitgebern und Arbeitnehmern.

Weshalb auch Mieten und Kapitaleinkünfte?

Nach dem Fondsmodell würden die Anteile von Arbeitgeber und Arbeitnehmern eingefroren werden. Arbeitnehmer würden etwa sieben Prozent ihres gesamten Einkommens in den Topf zahlen müssen. Neu ist daran, dass nicht nur der Lohn, sondern auch Einkommen aus Mieten und Kapitaleinkünften mit einbezogen werden würden.

Die Grundlage der Beitragsbemessung würde verbreitert werden, wie es im Jargon heißt. Das hätte den Vorteil, dass sicherer wäre als bisher, dass jährlich auch die Summe X in das Gesundheitssystem fließt. Bisher dient nur der Lohn als Grundlage zur Beitragsbemessung. Weil es in Deutschland aber immer weniger sozialversicherungspflichtige Beschäftigte gibt, schmilzt die Zahl derer, die das Gesundheitssystem mit ihrem Lohn stützen.

Würde man nun auch Mieteinnahmen und Kapitaleinkünften "verbeitragen", würden die Einnahmen insgesamt stabiler werden. Das war auch ein Gedanke, den die SPD im Wahlkampf in ihrem Modell der Bürgerversicherung zu verwirklichen suchte, das die Genossen im Wahlkampf 2005 so eifrig verfochten.

SPD liebäugelt mit Abschaffung der Bemessungsgrenze

Ein möglicher Hebel wäre die Beitragsbemessungsgrenze. Die liegt derzeit bei 42.750 Euro Jahreseinkommen. Bis dahin steigt der Krankenkassenbeitrag des Angestellten mit dem Anstieg seiner Einkommens. Wer aber mehr verdient, der muss nicht mehr zahlen. Wenn man nun die Bemessungsgrenze anhebt oder sogar abschafft, fließt mehr Geld in die Kassen, weil dann diejenigen, die mehr verdienen, auch mehr zahlen müssen.

Die SPD kokettiert derzeit damit, die Beitragsbemessungsgrenze ganz abzuschaffen. Dann würden alle Angestellte, die mehr als 42.750 Euro verdienen, auch mehr in den Fonds einzahlen müssen - möglicherweise 4,5 Prozent auf Einkommen, die über dieser Einkommensgrenze liegen. Damit würden gut verdienende Leistungsträger tatsächlich mehr belastet. Allerdings ist dies wegen des Widerstands der Union kaum durchsetzbar.

Was müssen Arbeitgeber in den Fonds einzahlen?

Der Beitrag der Arbeitgeber soll ebenfalls eingefroren werden - und zwar bei etwa sechs Prozent des Bruttolohns des Arbeitnehmers. Ziel dieses Schrittes ist es, die Lohnnebenkosten von der Dynamik der Gesundheitskosten abzukoppeln. Bisher ist es so: Steigt das Defizit im Gesundheitssystem, steigen die Beitragsanteile von Arbeitgebern und Arbeitnehmern, für den Chef wird der Mitarbeiter teurer, weil er plötzlich auf den Lohn mehr Krankenversicherungskosten aufschlagen muss als bisher. Das Einfrieren des Arbeitgeberbeitrags soll die Arbeitgeber von dieser Dynamik "entkoppeln" und, wie Volker Kauder es ausdrückte, "Arbeit billiger machen." Wenn Firmen nicht mehr so viel für die Krankenkassenbeiträge ihrer Angestellten ausgeben müssen, so die Überzeugung, schaffen sie eher neue Jobs.

SPD möchte Lohnsumme als Grundlage nehmen

Auch die SPD findet die Abkoppelung richtig. Allerdings dringen die Genossen darauf, nicht den Lohn des einzelnen Angestellten als Bemessungsgrundlage zu nehmen, sondern die gesamte Lohnsumme des Unternehmens.

Firmen sollen also die sechs Prozent auf die Summe ihrer Bruttolöhne zahlen. Das würde besonders die Firmen treffen, bei denen viele Mitarbeiter mehr verdienen als 42.750 Euro. Jenseits dieser Bemessungsgrenze steigen die Beiträge nicht mehr.

Ein Rechenbeispiel

Hat eine Firma also 10 Mitarbeiter, die mehr verdienen als 42.750 Euro - etwa 50.000 Euro, muss sie zehn Mal den Höchstsatz an die Krankenkassen zahlen, aber 7.250 Euro, also die Differenz zwischen 50.000 Euro und 42.750 Euro, bleibt unberücksichtigt. Müsste die Firma sechs Prozent auf die gesamte Lohnsumme zahlen, also auf 500.000 Euro, käme sie schlechter davon. Für Firmen wie SAP oder die Deutsche Bank mit hohen Durchschnittsgehältern wäre das schlecht, für Betriebe, in denen die Beschäftigten weniger verdienen, hätte dies keine Auswirkungen.

Was soll der Gesundheits-Soli bewirken?

Nach Kauders ursprünglichen Überlegungen sollen Kinder künftig beitragsfrei bleiben, aber nun soll der Staat für diese Beiträge aufkommen. Sie sollen aus dem Steuersäckel bezahlt werden und nicht mehr aus dem Beitragstopf.

Das hätte den Vorteil, dass die Beiträge zusätzlich sinken könnten - nach Kauders Schätzungen um eineinhalb Prozentpunkte. Das Geld für die Beiträge der Kinder könnte, so die Idee Mitte April, über zusätzliche Steuern hereingeholt werden - entweder über einen Gesundheits-Soli in Höhe von acht Prozent auf die Lohn- und Einkommensteuerschuld oder durch drei Prozent mehr Steuern auf das Einkommen.

Allerdings ist dieser Plan vorerst vom Tisch. Vor wenigen Wochen haben die Großkoalitionäre die größte Steuererhöhung in der Geschichte der Bundesrepublik beschlossen. Zusätzliche Steuerbelastungen erscheinen daher politisch kaum opportun.

Was will die große Koalition von den privat Versicherten?

Sollen die Privatversicherten nun auch in den Kauder-Fonds einzahlen müssen oder nicht? Und wenn ja, wie soll das gehen? Seit Tagen wird in Berlin über diese Fragen gestritten. Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach befürwortet diesen Schritt. "Ohne eine Einbeziehung der Privatversicherten sollten wir uns jede weitere Diskussion um den Fonds sparen", sagte er der "Süddeutschen Zeitung". Die Union sperrt sich in großen Teilen noch gegen diesen Vorschlag. Bislang gibt es mit Baden-Württembergs Ministerpräsidenten Günther Oettinger nur einen Dissidenten, der allerdings von CDU-Generalsekretär Ronald Pofalla postwendend zurückgepfiffen wurde.

Die Befürworter argumentieren, dass die Privatversicherten sich nicht aus der Solidargemeinschaft stehlen dürfen. Dem stehen zwei Fragen gegenüber. Das erste ist eher grundsätzlicher Natur: Darf der Staat in die Vertragsautonomie von Gutverdienern und privaten Anbietern eingreifen, wenn er grundsätzlich gesagt hat, dass der Betroffene genug verdient, um sich selbst zu versichern? Und zweitens, wie soll das mit der Integration in die Solidargemeinschaft funktionieren?

Reform würde nur für neue Verträge gelten

Bislang funktionieren die Privaten nach einem völlig anderen System als die gesetzlichen Versicherungen (siehe: "Welche Rolle spielen die privaten Krankenversicherungen?"). Die Privaten sparen Geld ihrer Versicherten an ("Altersrückstellung"), die Gesetzlichen legen Beiträge um. Selbst wenn der Staat entscheidet, in bereits bestehende Verträge eingreifen zu wollen, ist die Frage offen, was mit dem bereits angesparten Geld geschehen soll. Deshalb darf als sicher gelten, dass die bisherigen Kunden der Privatversicherungen von einer Reform nicht betroffen sein werden. Hier gilt der so genannte "Bestandsschutz".

Die Reform würde nur für neue Verträge gelten. Aber genau auf diese Neukunden sind auch die privaten Versicherungen angewiesen, weil diese jünger und gesünder sind als die bisherigen Kunden. Müssten die Kassen hier Einbußen hinnehmen, würden die Prämien für die bisherigen Kunden unweigerlich steigen.

Was bekommen die Krankenkassen?

Das Fonds-Modell sieht vor, dass jede gesetzliche Kasse aus dem gemeinsamen Topf einen Festbetrag für jeden Versicherten erhält. Dieser Festbetrag könnte irgendwo zwischen 150 und 170 Euro liegen. Zusätzlich könnte es Zuschläge für Menschen mit besonderen Krankheiten geben. So wäre etwa vorstellbar, dass eine Kasse, die einen Bluter versichert, jeden Monat 5000 Euro zusätzlich aus dem Fonds erhält.

Eine völlig neue Marktsituation für die Kassen

Das Fondsmodell würde die Marktsituation für die gesetzlichen Kassen grundsätzlich umkrempeln. Bisher geht es für sie darum, Versicherungspflichtige mit möglichst niedrigen Beitragssätzen zu locken. Weil sie künftig für jeden Versicherten einen Festbetrag erhalten würden, würde dieses Unterscheidungsmerkmal wegfallen. Stattdessen müssten die gesetzlichen Kassen sich nun dadurch unterscheiden, die vorgeschriebenen Leistungen möglichst kostengünstig zu erbringen, so dass ihre durchschnittlichen Ausgaben pro Kopf jene 150 Euro oder 170 Euro unterschreiten, die sie für jeden Versicherten erhalten.

In der Theorie schlank

Würde eine Kasse dann etwa nur 100 Euro für jeden Versicherten ausgeben, aber 170 pro Kopf erhalten, könnte sie die Differenz - also 70 Euro - an den Versicherten auszahlen. Das würde die Kasse attraktiv machen und ihr Versicherungswechsler bescheren.

Der Theorie nach würde das Fondsmodell für Kassen also Anreize schaffen, ihre Kosten zu drücken - etwa durch schlankere Verwaltungen und eine effizientere Gestaltung der medizinischen Betreuung. Denkbar wäre auch, dass einzelne Kassen sich auf bestimmte Krankheiten spezialisieren - weil eine Kasse sich auf Bluter spezialisiert, erhält sie besonders günstige Angebote bei der Behandlun. Gelichzeitig bekommt die Kasse aus dem Fonds besonders hohe Zuschläge. Ihr "Ertrag", den sie an die Versicherten weiter geben kann, wächst.

Für die Kassen gibt es einen wichtigen Anreiz, Versicherte anzuziehen. Verlieren sie Versicherte, steht ihre Existenz auf dem Spiel. Einige Experten fordern, Kassen mit weniger als einer Million Pflichtversicherten abzuschaffen.

Wann kommt die Kopfpauschale ins Spiel?

Was geschieht, wenn einzelne Versicherungen mit den Festbeträgen, die sie aus dem Fonds für ihre Versicherten erhalten, nicht auskommen? Dann, ja dann, kommt das einstige Lieblingskonzept der CDU ins Spiel: Die Kopfpauschale, diesmal im so genannten Mini-Format.

Reicht einer gesetzlichen Kasse das Geld nicht, das sie aus dem Fonds erhält, soll sie nach den bisherigen Plänen der Koalition die Möglichkeit haben, den Versicherten zusätzliches Geld in Höhe einer bestimmten Kopfpauschale abzuknöpfen. Von jedem Versicherten zöge die Kasse zum Beispiel 40 Euro ein. In Berlin will man zwar eine Höchstgrenze für diese Pauschale festlegen, künftige Erhöhungen wären aber leicht möglich, wenn die Strukturen für dieses System erst einmal geschaffen wären.

Anders als im ursprünglichen Konzept der Union dient die Pauschale in dem Fonds-Modell nicht als Haupteinnahmequelle der Kassen, sondern als Notnagel für die Versicherungen.

Wo liegen die Schwächen des Fonds-Modells?

Das Fonds-Modell ist an mindestens drei Punkten angreifbar.

Kritiker warnen davor, dass seine Umsetzung ein bürokratisches Ungetüm schaffen würde, weil Doppelstrukturen fast unumgänglich wären, wenn es darum geht, Beiträge einzuziehen.

Bisher ziehen die Krankenkassen sämtliche Sozialversicherungsbeiträge ein - für die Krankenkassen, für die Arbeitslosenversicherung, die Pflege- und die Rentenversicherung. Wer soll das kjünftig machen, wenn nicht die Kassen, sondern der Fonds das Geld erhalten soll? Soll eine Einheitskasse geschaffen werden? Und wie rechnet die dann mit den Arbeitsagenturen und den Trägern der Pflege- und Rentenversicherung ab? Und wer zieht die Beiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern ein? Besonders bei den Arbeitnehmern dürfte die Berechnung und der Einzug der Beiträge schwierig werden, weil bei den Arbeitnehmern nun ja auch Miete und Kapitaleinkünfte mit einbezogen werden sollen.

Kritiker fürchten, dass hier ein Bürokratieungetüm entstehen könnte. Die Kassen, bei denen bisher die Stellen angesiedelt sind, die Beiträge einziehen, bangen um ihre Beschäftigten.

Eine Frage der Gerechtigkeit

Ein zweiter Kritikpunkt gilt der Mini-Kopfpauschale und einer möglicherweise ungerechten Verteilung der Lasten, die sie mit sich bringen könnte. Kritiker monieren, dass eine Kostenexplosion im Gesundheitssystem in dem Fonds-Modell nur noch über die Stellschraube der Mini-Pauschale aufgefangen werden könnte. Mit anderen Worten: Steigt derzeit das Defizit der Kassen, steigen die Beitragssätze. Weil diese aber künftig eingefroren sein sollen - für Arbeitgeber und Arbeitnehmer - muss das Geld woanders herkommen. Die einzigen Quellen wären dann Steuermittel oder eben die Mini-Kopfpauschale.

Diese Pauschale, so die Befürchtung der Kritiker, würde stetig steigen. Das aber könnte frappierende Ungerechtigkeiten zur Folge haben. Weil bislang kein Sozialausgleich vorgesehen ist - wie etwa im ursprünglichen Modell der Union, würden Pflichtversicherte mit geringem Einkommen überproportional belastet werden. Wenn sich eine Geringverdienerin etwa bei einer Kasse versichern würde, die eine Pauschale von 200 Euro verlangen würde, würde das einen größeren Anteil an ihrem Einkommen ausmachen als der Anteil, den ein Besserverdiener bei der gleichen Versicherung berappen müsste. Um hier für Gerechtigkeit zu sorgen, müsste ein System des sozialen Ausgleichs geschaffen werden, was wiederum einen noch größeren bürokratischen Aufwand nach sich ziehen würde.

Der dritte Kritikpunkt bezieht sich auf das Kaudersche Argument, das Fondsmodell würde Arbeit billiger machen. Das stimmt nicht. Im Idealfall würde das umgesetzte Fondsmodell die Kosten für Arbeit konstant halten.

Was bedeutet die Reform politisch für die große Koalition?

Die Gesundheitsreform ist die Bewährungsprobe für die große Koalition im Jahr 2006. Sie ist der Härtetest für das Gespann Merkel-Münterfering. Sicher, es gibt in diesem Sommer andere wichtige Reformprojekte: Die Föderalismus-Reform wird im Berlin-Speak gerne als die "Mutter aller Reformen" dargestellt. Aber sie ist so abstrakt und verzwickt, dass ihre Inhalte und ihre Auswirkungen sich nur schwer bürgergerecht darstellen lassen. Dasselbe gilt für die Reform der Unternehmenssteuer, die derzeit im Schwange ist. Diese ist ebenso kompliziert und in erster Linie für Betroffene interessant.

Reform wurde im Wahlkampf hoch gehängt

Die Details der Gesundheitsreform versteht zwar auch kaum jemand, aber davon betroffen sind alle, spätestens wenn der Fonds plötzlich sieben Prozent von Mieten und Kapitaleinkünften beansprucht und die Kasse eine komische Mini-Pauschale in Höhe von 40 Euro verlangt. Brisant ist die Reform zudem, weil Union und SPD sie im Bundestagswahlkampf 2005 sehr hoch gehängt haben.

Damals stritten die heutigen Großkoalitionäre noch darüber, ob eine Kopfpauschale (Union) oder eine Bürgerversicherung (SPD) die Nöte der Kassen am besten beseitigen könnte. Scheitert die große Koalition an dieser Bewährungsprobe, wäre dies ein erheblicher Rückschlag für Kanzlerin Angela Merkel und ihren Vize Franz Müntefering.

Wer entscheidet wirklich über die Reform?

Wer iin diesem großkoalitionären Gefüge entscheidet nun, wie die Reform genau aussehen soll? So ganz genau weiß man das derzeit nicht, weil es eine Vielzahl von Gremien und Runden gibt. Hier ist eine Skizze der Gremien - und ihrer Bedeutung.

Schmidts Expertenrunde

Seit Anfang April tagt eine Arbeitsgruppe, die der Koalitionsausschuss von Union und SPD eingesetzt hat. Darin sitzen 16 Experten aus Bund und Ländern - acht von der SPD, acht von der Union. Geleitet wird das Gremium von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt.

Zu der großkoalitionären Schmidt-Truppe gehören auf SPD-Seite: Die Ministerin selbst, SPD-Vize Elke Ferner, Sachsen-Anhalts Sozialministerin Gerlinde Kuppe, die gesundheitspolitische Sprecherin der Bundestagsfraktion Carola Reimann, die schleswig-holsteinische Sozialministerin Gitta Trauernicht, deren Kollegin Malu Dreyer aus Beck-Land Rheinland-Pfalz, der Abgeordnete Karl Lauterbach und die brandenburgische Gesundheitsministerin Dagmar Ziegler.

Machtmenschen

Die Union wird federführend von dem CSU-Abgeordneten Wolfgang Zöller vertreten, der auch in der Fraktion für das Thema Gesundheit zuständig ist. Hinter Zöller stehen Hildegard Müller, Merkels Staatsministerin im Kanzleramt, die Sozialminister Karls-Josef Laumann aus Nordrhein-Westfalen, Silke Lautenschläger aus Hessen, Josef Hecken aus dem Saarland, Christa Stewens aus Bayern und die Abgeordneten Jens Spahn und Annette Widmann-Mauz.

Die Machtverhältnisse zwischen den Unions-Vertretern sind dabei etwas kompliziert: Zwar ist Zöller offiziell Verhandlungsführer, die mächtigste Unionistin ist allerdings zweifellos Hildegard Müller, die eine enge Vertraute der Kanzlerin ist.

Der aller-intimste Zirkel

Die letzte Instanz ist diese Arbeitsgruppe aber keineswegs. Böse Zungen behaupten gar, sie habe lediglich einen Plazebo-Charakter, um von den wirklichen Entscheidungen abzulenken.

Nächst höhere Instanz ist formal der Koalitionsausschuss. In ihm sitzen: Die Parteichefs von SPD, CDU und CSU - also Kurt Beck, Angela Merkel und Edmund Stoiber, Vizekanzler Franz Müntefering sowie die drei Fraktionschefs, die drei Generalsekretäre, und auch die drei parlamentarischen Geschäftsführer - bei Bedarf kann auch ein Fachminister zu den Beratungen hinzugezogen werden.

Weil das Gremium aber eher schwerfällig ist, gibt es zusätzlich die sogenannte "Siebener-Runde". Ihr gehören an: die drei Parteichefs, plus Vizekanzler, plus Fraktions-Chefs.

Der aller-intimste Zirkel besteht allerdings nur noch aus den drei Parteichefs: Merkel, Beck und Stoiber. Sie sind es, die im Zweifelsfall die schwierigsten Entscheidungen treffen - vermutlich auch bei der Gesundheitsreform.

Wann wollen die Großkoalitionäre "zu Potte kommen"?

Nicht nur Israel und der Palästinensischen Autonomiebehörde haben einen "Road Map" - auch die Gesundheitsreformer in Berlin haben einen Fahr- und Zeitplan: "Bloß vor der Sommerpause fertig werden!", steht da in dicken Lettern drin, "um jedwedes großkoalitionäres Theater während der sitzungsfreien Zeit zu verhindern."

Ins Polit-Deutsch übersetzt heißt das: Die große Koalition bemüht sich, "Eckpunkte" der Gesundheitsreform bis zur letzten Sitzung des Parlaments vor der Sommerpause am 7. Juli vorzustellen. Regierungssprecher Ulrich Wilhelm sagt, man wolle "zu Potte kommen". Die "Eckpunkte" sollen dann ausreichen, um sommerliches Gezänke zu unterdrücken. Das Gesetzgebungsverfahren soll dann während der Ferien beginnen.


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